供應(yīng)鏈運行機制對非財務(wù)績效的影響分析

周傳麗

內(nèi)容提要：藥品流通運行機制改革對藥品分銷領(lǐng)域形成巨大沖擊，藥品分銷供應(yīng)鏈非財務(wù)績效不僅受到其自身運行效率的影響，還受到來自現(xiàn)行制度及政策導(dǎo)向的影響。本文從分析我國藥品分銷供應(yīng)鏈運行機制入手，闡明其對藥品分銷供應(yīng)鏈非財務(wù)績效的影響，通過對四對矛盾的深層次剖析，揭示影響藥品分銷供應(yīng)鏈非財務(wù)績效的關(guān)鍵導(dǎo)因。

關(guān)鍵詞：藥品分銷供應(yīng)鏈；非財務(wù)績效；運行機制

中圖分類號：F763文獻標識碼：A文章編號：1003—4161(2009)03—0053—05

藥品分銷進入微利時代所表現(xiàn)出的種種矛盾與沖突直接導(dǎo)致了整個醫(yī)藥供應(yīng)鏈(包括藥品制造供應(yīng)鏈、藥品分銷供應(yīng)鏈、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險供應(yīng)鏈，下同)的整體運行效率低下，我國藥品分銷供應(yīng)鏈績效狀況受到醫(yī)藥分銷產(chǎn)業(yè)特殊運行機制的嚴重影響。

我國藥品流通運行機制變革是在大流通體制改革的推動下展開的，藥品流通運行機制改革對藥品分銷領(lǐng)域形成的最具影響力的沖擊，是該行業(yè)產(chǎn)權(quán)制度的多元化和對民營資本的全面開放。首先，國有醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)經(jīng)歷了放權(quán)讓利、承包制、廠長負責制、所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離、股份制等一系列產(chǎn)權(quán)制度改革，并引入了民營和外資資本，打破了以往“國有一統(tǒng)”的格局，1999年出臺的《醫(yī)藥流通體制改革指導(dǎo)意見》是這項改革的標志性文件；其次，在推行“三多一少”(多經(jīng)濟成分、多渠道、多經(jīng)濟方式、少環(huán)節(jié))的流通體制變革中，允許藥品分銷終端——醫(yī)院和藥房打破原有的進貨渠道，跨環(huán)節(jié)、跨區(qū)域組織進貨，從而使傳統(tǒng)分銷模式發(fā)生裂變；再次，2000年開始進行“三項改革”，即醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、社會醫(yī)療保險制度改革、生產(chǎn)流通體制改革以及2004年頒布的《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》和2005年藥監(jiān)局印發(fā)的《關(guān)于加強藥品監(jiān)督管理促進藥品現(xiàn)代物流發(fā)展的意見》，容許和鼓勵藥品批發(fā)商(分銷商)通過企業(yè)兼并、重組和聯(lián)合，實現(xiàn)規(guī)范化和規(guī)?；?jīng)營，容許接受制藥企業(yè)的儲運委托，容許有物流條件的藥品批發(fā)商(分銷商)“異地設(shè)庫”配送，開展第三方物流，容許參與農(nóng)村藥品配送等。這一切改革意味著藥品分銷領(lǐng)域的全面放開，與此同時，國家通過GSP認證來規(guī)范國內(nèi)藥品分銷市場。

1.現(xiàn)行藥品分銷供應(yīng)鏈的運行機制

現(xiàn)行藥品分銷供應(yīng)鏈的運行機制打破了原有計劃經(jīng)濟體制下的單一主體機制的運行模式，分銷企業(yè)以利益最大化為目標，更具市場化和主動性特征，更加注重企業(yè)內(nèi)部資源的協(xié)調(diào)配置以及與外部資源的整合。分銷供應(yīng)鏈將復(fù)雜的、代表不同利益主體的供應(yīng)鏈要素，在上、下游合作伙伴的合力作用下聚合，以提高整個供應(yīng)鏈效率和績效。變革后的藥品分銷供應(yīng)鏈運行機制就主體構(gòu)成來看，有國有控股分銷商、股份制分銷商、民營分銷商和合資分銷商；從分銷區(qū)域范圍來看，有跨區(qū)域分銷商和區(qū)域分銷商；從分銷客體要素結(jié)構(gòu)來看，包括了商流、物流、信息流及獨特的資金流。變革后的藥品分銷供應(yīng)鏈運行機制系統(tǒng)和相關(guān)利益主體(圖1)。

圖1反映的藥品分銷系統(tǒng)還不能全面反映這一行業(yè)特殊的供應(yīng)鏈內(nèi)在運行機制，還要將醫(yī)療服務(wù)和保險制度加入到上述運行機制中，形成反映商流、物流、信息流和資金流的完整運行系統(tǒng)(圖2)，這個運行系統(tǒng)反映了整個醫(yī)藥供應(yīng)鏈的整體運行機制。

2.運行機制對分銷供應(yīng)鏈非財務(wù)績效的影響

2.1“三位一體”的復(fù)雜運行機制對藥品分銷供應(yīng)鏈非財務(wù)績效的影響

上述我國藥品分銷供應(yīng)鏈的特殊運行機制是一種多主體閉環(huán)式運行系統(tǒng)，涉及的相關(guān)利益主體包括原料供應(yīng)商、制藥廠商、批發(fā)分銷商、零售分銷商、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(包括各類醫(yī)院、?？圃\所等)、醫(yī)療保險提供者和消費者(患者)，該運行機制對藥品分銷供應(yīng)鏈非財務(wù)績效要素的影響體現(xiàn)在下列五個方面：

第一，現(xiàn)行制度約束與相關(guān)利益主體多元化和聯(lián)動性的矛盾，使得分銷供應(yīng)鏈效率的提高變得尤為困難和復(fù)雜。藥品制造、藥品分銷、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險同處于一個醫(yī)藥供應(yīng)鏈下，整個鏈條上還包括了政府、基金計劃在內(nèi)，藥品分銷供應(yīng)鏈已不再是單純的、完全的市場化供應(yīng)鏈。因此，供應(yīng)鏈應(yīng)該具有的效率的實現(xiàn)不僅受到藥品分銷供應(yīng)鏈本身運行效率的影響，還受到來自政府制度及政策導(dǎo)向的影響。

第二，利益的多重性造成價格構(gòu)成的復(fù)雜性。藥品分銷價格中不僅包括了交易成本和物流成本，還包括了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)成本，制度安排所引發(fā)的價格利益分配與財政再分配成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)效益好壞的經(jīng)濟調(diào)節(jié)杠桿，價格自然成為這個杠桿的支點。而這一價格構(gòu)成背后的利益紛爭，一方面使得資金流變得復(fù)雜，另一方面造成分銷供應(yīng)鏈上分銷成本的分攤變得困難。

第三，流程的復(fù)雜性加大了藥品流通成本控制的難度。分銷流程是一個信息的匯集和藥品分銷配送的集散網(wǎng)絡(luò)，相對于完全市場化的供應(yīng)鏈運行機制，藥品分銷供應(yīng)鏈流程設(shè)計要兼顧各方利益，而部分主體利益又由制度所決定，因而流程變得尤為復(fù)雜，藥品流通成本的控制的難度自然加大。

第四，伙伴關(guān)系成分復(fù)雜和渠道網(wǎng)絡(luò)相互交織?；锇殛P(guān)系是渠道網(wǎng)絡(luò)的節(jié)點載體，而渠道網(wǎng)絡(luò)是伙伴關(guān)系規(guī)模和程度的現(xiàn)實載體，與其他行業(yè)供應(yīng)鏈相同，藥品分銷供應(yīng)鏈中的伙伴關(guān)系和渠道網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成了分銷企業(yè)和產(chǎn)業(yè)的競爭優(yōu)勢，與其業(yè)績走勢有同向相關(guān)關(guān)系。但不同的是，藥品分銷供應(yīng)鏈的這兩個要素涉及的主體較多，成分復(fù)雜，因而績效衡量難度較大。

第五，政府規(guī)制的約束性。這一特點集中反映在政府規(guī)制的改變對藥品分銷供應(yīng)鏈結(jié)構(gòu)的影響，如招標流通，設(shè)置藥品進入門檻是市場上典型的政府規(guī)制行為，招標辦法的實施，改變了原有供應(yīng)鏈的上下游關(guān)系，并成為新進入者的門檻。于是，藥品分銷供應(yīng)鏈節(jié)點企業(yè)是否能長期合作發(fā)展以及是否能形成戰(zhàn)略聯(lián)盟受到了制度的約束，從而影響到整個供應(yīng)鏈績效。

2.2相關(guān)體(機)制對藥品分銷供應(yīng)鏈非財務(wù)績效的影響

完整的醫(yī)藥供應(yīng)鏈包含了藥品制造供應(yīng)鏈、藥品分銷供應(yīng)鏈、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險供應(yīng)鏈，三者之間形成了一個復(fù)雜的閉環(huán)式上下游關(guān)系，其中，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險供應(yīng)鏈中，因為醫(yī)療服務(wù)價值的實現(xiàn)涉及醫(yī)療服務(wù)體制和提供資金支付的醫(yī)療保險體制，這兩種體制的政策安排對上游藥品分銷供應(yīng)鏈產(chǎn)生不容忽視的影響。Hugo Rivaid-Royer，Sylvain Landry，Martin Beaulieu(2002)和Charles D.Brennan(1998)。把藥品分銷供應(yīng)鏈放在醫(yī)療健康保險供應(yīng)鏈中進行研究，就足以說明醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險體制不僅是影響藥品分銷供應(yīng)鏈運行的重要制度環(huán)境，還是影響供應(yīng)鏈績效的直接原因。我國醫(yī)療機構(gòu)改革的實踐也證明，很難脫離醫(yī)療機構(gòu)體制和醫(yī)療保險制度改革而進行單獨的藥品流通體制改革，鑒于此，2000年國家從改革的系統(tǒng)性和配套性出發(fā)，不失時機地出臺政策，開始同步推進醫(yī)療衛(wèi)生、社會醫(yī)療保險制度、藥品生產(chǎn)流通的三項體制改革。

2.2.1醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制與醫(yī)療保險體制間的運行機理及特征。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)包括醫(yī)院、衛(wèi)生院(所)、婦幼保健院(所)和疾病?？漆t(yī)院(所)等，作為醫(yī)療服務(wù)市場的供給方和終端，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“處方”的形成，不僅是藥品實體(處方藥)最終達到消費者(患者)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療保險基金流出的主要通道，對藥品銷售和醫(yī)療保險基金的收支平衡具有舉足輕重的影響，因而，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是藥品和醫(yī)療保險運營機制的重要樞紐。除此之外，開始實施的處方藥和OTC藥品分類管理辦法，將進一步分化藥品銷售市場，使各類零售藥店成為藥品銷售和醫(yī)療保險支出的新型渠道。

醫(yī)療保險作為醫(yī)療服務(wù)市場的資金供給方，容納了基本社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險，為投保人的就醫(yī)提供資金供給保障，完成醫(yī)療服務(wù)的價值補償。顯然，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的最終消費除生產(chǎn)和流通主體之外涉及了三個市場主體，即醫(yī)院、消費者(患者)和醫(yī)療保險機構(gòu)，它們之間進行著分離支付的流程，與其他一般性商品相比，有其自身的運行機理。醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈“三流”(服務(wù)流、產(chǎn)品流、支付流)運行機制(圖3)。這一運行機制的特征是：①醫(yī)療服務(wù)的消費過程涉及三個利益主體，即醫(yī)生、患者和基金計劃(政府與公司)；②服務(wù)、消費和資金(支付)三者分離統(tǒng)一；③醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(醫(yī)生)主導(dǎo)消費并具有剛性本質(zhì)；④資金流向的政策導(dǎo)向性強；⑤信息非對稱性的根源在于價值實現(xiàn)的單一傾向性，因為醫(yī)療服務(wù)消費的選擇權(quán)既不在患者手中，也不在社保機構(gòu)手中，而是在醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)生)的手中。

2.2.2兩種體制的錯位和滯后對藥品分銷供應(yīng)鏈非財務(wù)績效的影響。按照市場經(jīng)濟規(guī)律的常理，經(jīng)濟發(fā)展和財富積累應(yīng)該是直接改善國民生活狀況的“二維相關(guān)”結(jié)果，因而，國民生活狀況改善也就說明了經(jīng)濟發(fā)展和財富積累增長的事實；反之，如果居民生活狀況在某些方面下降或惡化，可能是經(jīng)濟發(fā)展帶給居民的利益增長被體制所引起的機制錯位吞噬了。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機制錯位是目前醫(yī)療市場運行扭曲的直接導(dǎo)因。

第一，公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)(補)醫(yī)”的補償機制使這類醫(yī)療機構(gòu)的運營機制嚴重錯位。我國目前醫(yī)療市場的主力仍然是公立醫(yī)院，在沿襲至今的，帶有計劃經(jīng)濟體制色彩的投融資模式下，公立醫(yī)院被允許將藥品銷售收入留用于醫(yī)院的發(fā)展，既“以藥養(yǎng)(補)醫(yī)”。截至目前，這種分配機制背后隱藏的公益性錯位，并沒有因前述政策和分銷供應(yīng)鏈運行機制的變革而有所改觀。

第二，由于醫(yī)療機構(gòu)本身運營機制的錯位，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系服務(wù)機制的嚴重錯位。醫(yī)患之間除了供需服務(wù)關(guān)系外，公立醫(yī)院還應(yīng)充分體現(xiàn)其公益性本質(zhì)。但在目前各類公立性醫(yī)院的運行機制中，自身利益與提供的醫(yī)療服務(wù)量相關(guān)性極大，利益的驅(qū)動使得醫(yī)院(或醫(yī)生)在冒道德風(fēng)險的情況下誘導(dǎo)需求的產(chǎn)生。

第三，與國情不相符的“高水平、低覆蓋”的醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟機制導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的戰(zhàn)略機制嚴重錯位。我國人口占世界總?cè)丝诘?2％，而衛(wèi)生總費用僅占世界衛(wèi)生總費用的2％，醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴重不足，這就決定了我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在現(xiàn)階段應(yīng)該建立與經(jīng)濟發(fā)展水平和群眾承受能力相適應(yīng)的“低水平、廣覆蓋”的戰(zhàn)略運營模式。然而，現(xiàn)實的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)卻在走一條“高水平、低覆蓋”路子，醫(yī)療衛(wèi)生體系呈現(xiàn)倒金字塔形，造成高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本上都集中在城市的大醫(yī)院(公立醫(yī)院)，農(nóng)村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥。

我國現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險制度嚴重滯后，主要體現(xiàn)在：

第一，醫(yī)保覆蓋面仍然很低。首先，就總體來看，截至目前，社會醫(yī)療保險覆蓋的人群不到總?cè)丝诘?/12，絕大多數(shù)人群尤其是農(nóng)民沒有醫(yī)療保障，盡管在農(nóng)村推行合作醫(yī)療制度，但由于農(nóng)民收入、鄉(xiāng)級財政等諸多客觀限制，看病難的問題依然沒有得到很好的解決；其次，就城鎮(zhèn)而言，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，參保人群的覆蓋范圍應(yīng)為城鎮(zhèn)所有用人單位，但從實施效果來看，由于受企業(yè)(包括個人)的支付意愿和支付能力的影響，實際參保人群覆蓋面有很大的局限性，愿意參保且有支付能力的主要是政府機關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職工、效益較好的國有企業(yè)和集體企業(yè)的在職職工，而民營、三資企業(yè)的職工、個體工商戶和城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)弱勢群體(包括下崗失業(yè)人員、低收入職工、大病、重病和特殊病患者、體弱多病的退休人員)參保率很低。

第二，醫(yī)?；鹗罩Р黄胶猓y于滿足參保人員的醫(yī)療消費需求。目前全國各省、市、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金均存在收支不平衡的現(xiàn)象，社會統(tǒng)籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人員的基本醫(yī)療消費需求。

第三，補充醫(yī)療保險跟不上醫(yī)保總需求。目前的基本醫(yī)療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫(yī)療保險即商業(yè)醫(yī)療保險來補充，而目前商業(yè)醫(yī)療保險保障的人群僅僅占全國總?cè)丝诘?％左右。事實上，藥品分銷領(lǐng)域一直在醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保險兩項改革的夾縫中謹慎前行，它們之間的相互關(guān)聯(lián)性直接影響了藥品分銷供應(yīng)鏈的績效，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，對價格的影響。截至2004年，我國針對藥品流通藥價虛高問題進行了16次降價，涉及800多種化學(xué)藥品和300多種中成藥，平均降幅為15％；2005年10月10日，國家第17次下調(diào)22種400多個劑型藥品的最高零售價格，平均降幅為40％左右，最大降幅達63％；針對醫(yī)院服務(wù)價格，政府也多次進行了相應(yīng)的調(diào)整，使醫(yī)療體制改革前的全國衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院每次平均門診和住院費用年均增長率分別由25％和23％下降到改革后2001年的9％和5％，并一直維持在這個水平上。然而，在藥價不斷下調(diào)的同時，消費者仍然承受著高藥價和高治療費支出的困擾。究其根源：一方面是由于上述的“以藥養(yǎng)(補)醫(yī)”的機制錯位，另一方面是醫(yī)保制度的滯后，自費就醫(yī)的程度高，加之目前的醫(yī)保體制缺乏代表患者與醫(yī)療服務(wù)提供者和藥品供給者談判的制約機制。這些原因所包含的利益杠桿一并對流通藥價發(fā)揮著重要作用。

第二，對分銷渠道的影響。目前醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)依然是藥品終端采購和消費的主市場，其銷售額占全國藥品銷售85％以上的份額。為了抑制嚴重的機制錯位，相關(guān)改革容許醫(yī)療機構(gòu)跨環(huán)節(jié)、跨區(qū)域進貨，形成了分銷產(chǎn)業(yè)圍繞醫(yī)院營銷的新渠道競爭格局。2001年11月，衛(wèi)生部、國家藥監(jiān)局和國務(wù)院糾風(fēng)辦等6個部門聯(lián)合出臺《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購工作規(guī)范(試行)》，在全國范圍內(nèi)通過網(wǎng)上和網(wǎng)下，實施醫(yī)院藥品集中采購招標制度，再一次改變了藥品分銷供應(yīng)鏈的結(jié)構(gòu)狀況。不僅如此，新的醫(yī)療保險制度下醫(yī)保定點醫(yī)院自然成為分銷的重點，但近年來，隨著醫(yī)保定點單位開始在零售藥店推開，尤其在2006年藥品開始實施處方藥和OTC藥的分類管理，促使一般消費者(患者)改變自己的藥品消費習(xí)慣，從而對分銷渠道產(chǎn)生較大影響，新一輪的分銷渠道競爭已經(jīng)悄然展開。然而，這一系列措施

依然無法改變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機制錯位和醫(yī)保體制滯后帶來的問題，使得藥品分銷供應(yīng)鏈的渠道紛爭不能完全通過供應(yīng)鏈績效的改觀而逐步趨于優(yōu)化，反過來又影響到供應(yīng)鏈的績效。

第三，對藥品流通規(guī)模的影響。當人們無法承受高昂的醫(yī)療負擔而又得不到醫(yī)保支持時，醫(yī)療、醫(yī)藥消費自然會受到抑制，繼而影響藥品流通規(guī)模的發(fā)展。只要醫(yī)療市場的公益性和非公益性相互纏繞，界限不清，利益爭奪不斷，這種現(xiàn)象就難以得到改觀。此外，醫(yī)、藥不分，大量的醫(yī)院采購仍然是藥品流通分銷績效改善的掣肘，據(jù)全國醫(yī)藥經(jīng)濟信息網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2004年全國醫(yī)院購藥總額為981億元人民幣；即使在被行業(yè)稱之為“嚴冬”的2006年，全國樣本醫(yī)院的購藥金額仍增長了13.12％(醫(yī)藥經(jīng)濟報，2007)。醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院購藥量和購藥金額大幅度上升的現(xiàn)象，成為藥品分銷供應(yīng)鏈按市場機制運行并獲得良好績效的制約因素。

3.我國藥品分銷供應(yīng)鏈非財務(wù)績效困境的深層次導(dǎo)因分析

在改變了傳統(tǒng)藥品分銷模式的同時，藥品分銷供應(yīng)鏈的績效改善又面臨著一種新的困境，集中表現(xiàn)在：第一，增銷不增效，流通費用居高不下。在全國七大類藥品銷售和純銷售增長(扣除各級分銷商之間的銷售)的同時，利潤水平卻因銷售費用水平的上升而呈下降趨勢(表1)；從全行業(yè)來看，2005年和2006年1—11月份銷售費用占銷售收入的比例均超過10％(表2)。第二，產(chǎn)業(yè)集中度較低，分銷市場主體“多、小、散、亂”(企業(yè)多，規(guī)模小、“散兵游擊”、市場混亂<非法藥品集市貿(mào)易仍然存在>)；第三，在采購銷售機制上，藥品分銷因現(xiàn)有招投標制度的諸多弊端而遭遇到了新的藥品流通障礙；第四，藥品分銷價格結(jié)構(gòu)中，商業(yè)流通利益占65％的比例，其中零售為15％，終端銷售處于微利狀態(tài)(表1)，這些矛盾使得藥品分銷供應(yīng)鏈非財務(wù)績效陷入一個難解的困境之中，表面上似乎是價格、分銷采購、信息流通、分銷渠道、醫(yī)療導(dǎo)向和政府管理等問題，實際上，其的背后隱藏著一些深層次的導(dǎo)因，即相關(guān)利益關(guān)系的嚴重扭曲和矛盾沖突。

3.1相關(guān)利益者利益沖突與價值鏈一致性的矛盾

變革中的藥品分銷供應(yīng)鏈，較之以往單一產(chǎn)權(quán)主體的藥品分銷供應(yīng)鏈，在價值鏈相關(guān)主體上已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化。供應(yīng)鏈的上游是藥品供應(yīng)商(制藥企業(yè))，再上游是原料供應(yīng)商，下游是藥品零售商和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，再下游是消費者(患者)，而消費者(患者)在消費的同時，再一次創(chuàng)造生產(chǎn)需求，使藥品分銷與其他環(huán)節(jié)相連形成一個閉環(huán)的供應(yīng)鏈。很顯然，完整的醫(yī)藥供應(yīng)鏈包括了原料和產(chǎn)品供應(yīng)商、批發(fā)分銷商、零售分銷商、醫(yī)院、社會保險(政府)和消費者(患者)等相關(guān)利益群體。然而市場上反映出的價值鏈相關(guān)利益主體的存在性，并不表明它們已經(jīng)通過供應(yīng)鏈鏈接成為真正的利益相關(guān)者的現(xiàn)實性。如果供應(yīng)鏈上各個利益主體依然各自獨立，自行其是，就整體供應(yīng)鏈運行而言，惡性競爭的結(jié)果必然因為相關(guān)利益主體關(guān)系的不穩(wěn)定造成相關(guān)利益者利益沖突，影響和破壞供應(yīng)鏈的整體效率，繼而影響其績效的改善。事實上，我國目前藥品分銷供應(yīng)鏈面對的正是這樣一個困境：企業(yè)無視上、下游客戶關(guān)系的長期合作發(fā)展，而是以自身利益最大化為目標，表現(xiàn)出濫用定價、跨區(qū)沖貨、無序競爭、同業(yè)排斥以及跨服務(wù)與直接服務(wù)理念沖突等，最終導(dǎo)致既置消費者(患者)的利益于供應(yīng)鏈之外，又置其他利益相關(guān)者不顧的扭曲的藥品分銷供應(yīng)鏈體系，與價值鏈一致性格格不入。

3.2逆向定價的價格機制與順向商流的矛盾

商品的價格機制伴隨商品的流通，以第一次交換為價格產(chǎn)生的起點，隨著商品的進一步轉(zhuǎn)手或換位，價格結(jié)構(gòu)不斷變換，到消費終端才形成最終的價格。無論采取何種定價方法(順加或倒扣)，基于商品生產(chǎn)者和消費者交換競爭的價格預(yù)期，生產(chǎn)者定價推動或者消費者有支付能力的需求拉動應(yīng)該是決定價格的最終力量。然而，一方面，現(xiàn)實的醫(yī)療供應(yīng)鏈中“以藥養(yǎng)(補)醫(yī)”的錯位機制和政府主導(dǎo)的藥品招投標購銷制度，嚴重扭曲了價格機制和商品流通規(guī)律，價格制定的主導(dǎo)力量不是消費者(患者)需求和支付能力，有時也不是生產(chǎn)者的定價推動，而是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)生的營銷能力，他們既可以主導(dǎo)定價又可以主導(dǎo)用藥需求，這無形中增大了價格構(gòu)成中的醫(yī)療服務(wù)成本的定價能力。轉(zhuǎn)移了定價起點和成本支點，形成了逆向定價的價格機制。而逆向定價機制的存在并不能改變商流和物流順向性質(zhì)和原有格局，消費者(患者)和分銷商在這樣的博弈中處于被動地位，依附于這樣的價格機制是它們的最終選擇；另一方面，在逆向定價和順向商流的矛盾沖突中，分銷商為了自身利益最大化，只能充分應(yīng)用價格傳導(dǎo)功能傳遞扭曲的價格信息，在受到政府降價的壓力下，壓迫上游企業(yè)和下游消費者(患者)。逆向定價的后果必然是弱化了價格在分銷市場中對競爭所起的資源整合作用，約束了分銷市場的規(guī)?；图卸?，從而影響了分銷供應(yīng)鏈的整體績效。

3.3醫(yī)生導(dǎo)向需求的分銷網(wǎng)絡(luò)與消費者利益的矛盾

商品流通的最終目的是價值實現(xiàn)，圍繞這個目的形成以消費者(患者)利益為核心的流通規(guī)律。然而，現(xiàn)實的藥品分銷網(wǎng)絡(luò)卻造成了其與消費者(患者)之間的利益沖突，本應(yīng)以消費者(患者)利益為導(dǎo)向，引導(dǎo)藥品的分銷配送，由此形成分銷供應(yīng)鏈和分銷網(wǎng)絡(luò)，但目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制使得醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者醫(yī)生在藥品分銷網(wǎng)絡(luò)中扮演了需求導(dǎo)向的角色，利用供應(yīng)鏈的傳遞功能，將自己的信息傳導(dǎo)到整個供應(yīng)鏈的運行中(包括分銷供應(yīng)鏈)。在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者醫(yī)生決定商流方向的機制下，現(xiàn)有的招投標采購銷售制度很容易形成圍繞醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或醫(yī)生進行銷售的分銷網(wǎng)絡(luò)，這種分銷網(wǎng)絡(luò)也就不可能兼顧消費者(患者)的利益。還因為這種分銷網(wǎng)絡(luò)在終端采取的是一對一的營銷方式，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或醫(yī)生的經(jīng)濟利益是消費(治療)服務(wù)的決定性杠桿，這就為大量的、分散的、小規(guī)模分銷商提供了生存條件，導(dǎo)致目前藥品分銷供應(yīng)鏈始終處于低層次運行狀況，嚴重影響了供應(yīng)鏈績效的有效發(fā)揮。

3.4分銷批發(fā)商的創(chuàng)新能力和現(xiàn)有生存環(huán)境的矛盾

今天的藥品分銷批發(fā)商為了爭取新的客戶資源，建立渠道網(wǎng)絡(luò)和內(nèi)部激勵機制，引入了許多先進的營銷技術(shù)和客戶關(guān)系管理方法，較之以往的分銷體系，具有不斷創(chuàng)新的能力。然而，上述藥品分銷供應(yīng)鏈面臨的困境又迫使分銷批發(fā)商不得不維持“船小好掉頭”的企業(yè)發(fā)展模式，因為，從分銷內(nèi)部的變革到供應(yīng)鏈的形成，企業(yè)需要對物流配送中心實施大量投資，需要為建立新的客戶關(guān)系及形成新流程支付相應(yīng)的成本，需要為信息化和與之相適應(yīng)的人員培訓(xùn)付出一定的代價，這其中的部分投資與成本會形成“沉沒成本”而無法跟隨資本的轉(zhuǎn)移得到補償，如為上游客戶提供更加廣泛的渠道服務(wù)而增加的投入，為下游客戶提供個性化服務(wù)所承擔的機會成本等，在保持以往的價格、品種、一對一的單一渠道、傳統(tǒng)的信息手段和客戶關(guān)系等分銷手段

下，這種模式尚存利潤空間，如果進行大量投資，勢必帶來“船大不好掉頭”的局面。這種矛盾就使得藥品分銷批發(fā)商陷入到了一個創(chuàng)新與生存的矛盾之中，從而影響分銷供應(yīng)鏈對產(chǎn)業(yè)資源的整合作用，阻礙藥品分銷產(chǎn)業(yè)競爭優(yōu)勢的形成和發(fā)展，始終無法抑制和解決“少投入、少利潤”的“規(guī)模不經(jīng)濟”現(xiàn)象。

總之，上述深層次導(dǎo)因通過藥品分銷市場的價格、渠道、信息和服務(wù)等因素，直接影響到了目前藥品分銷供應(yīng)鏈的績效，扭轉(zhuǎn)這一局面的方法只能是徹底進行醫(yī)療、醫(yī)保制度和醫(yī)藥供應(yīng)鏈運行機制的改革。

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(責編：羅哲；校對：正融)