介入超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)在治療子宮肌瘤中的應(yīng)用

潘彥康

[摘要] 目的 探討介入超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)(TUAE)在治療子宮肌瘤中的應(yīng)用,提高TUAE對子宮肌瘤所致的不孕癥治療。方法 對12例由臨床、超聲、CT檢查確診為子宮肌瘤,其中黏膜下肌瘤5例,肌壁間肌瘤2例,漿膜下肌瘤5例。單發(fā)肌瘤5例,多發(fā)肌瘤7例。采用Seldinger技術(shù),經(jīng)導(dǎo)管雙側(cè)子宮動脈注入超液化碘油-平陽霉素乳劑,然后以明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈近端。栓塞后3個月、6個月回院復(fù)查。同時隨訪12個月以上。結(jié)果 插管成功率l00%。所有病例在治療后3個月B超示肌瘤體積平均縮小42%,瘤體內(nèi)血流信號明顯減少;6個月肌瘤體積平均縮小73%,其中5例肌瘤消失。所有病例月經(jīng)恢復(fù)正常;貧血病例,血紅蛋白升至正常范圍。并發(fā)癥發(fā)生率8.33%(1/12),經(jīng)處理后均恢復(fù)正常。隨訪18個月后,有3例成功懷孕并各自順產(chǎn)一小孩。結(jié)論 TUAE治療子宮肌瘤創(chuàng)傷小,療效顯著;TUAE并發(fā)癥少,是可以防治的。TUAE對子宮肌瘤所致的不孕癥有一定療效。

[關(guān)鍵詞] 子宮肌瘤;子宮動脈;不孕癥治療;栓塞;治療

[中圖分類號] R737.33[文獻標識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)06-013-03

Application of transcatheter ultra-selective uterine arterial embolization for uterus myoma

PAN Yan - kang

(Department of oncology,the People`s Hospital of Guangxi zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China)

[Abstract] Objective To study the Application of transcatheter ultra-selective uterine artery embolization (TUAE) for treatment of uterus myoma, and the improvement of the treatment with UAE in barrenness suffered from uterus myoma. Methods 12 cases were diagnosed to be uterus myoma by clinic . ultrasound and CT, among them 5 cases were sticky film issues, 2 cases were muscle wall room, 5 cases were the serosa issues . 5 cases were signal uterus myoma, while 7 cases were multiple. All were treated by Seldinger's technique and the transcatheter ultra-selection was used to embolize the proximal end with surpass liquefaction iodine oil- pingyangmycinemulsion ,and then embolizated uterine artery proximal end with gelatin foam rubber .all were rechecked after embolization 3 .6 months. All follow-up at least 12 months. Results the achievement ratio of intubation was l00 %. the average uterus myoma volume diminished 42% or 73% about 3 months and 6 months after the operation reexamining by B-ultrasonography .The bloodstream signal inner tumour body falled off obviously , 5 cases among them the tumours disappeared. All cases menses returned to normal; Anaemia cases , cruorin rised to regular range. Conclusion incidence rate 8.33% (1/12),all can return to normal with healing. Follow-up 18 months ,3 cases to be pregnant successfully and eutocia. Conclusion TUAE in treatment of uterus myoma is small trauma , significant effectivement , hyp -complication and all can be prevented and be cured. TUAE is effect in treatment barrenness suffered from uterus myoma.

[Key words] uterus myoma;uterine artery; treatment barrenness; embolism ; therapy

子宮肌瘤是婦女最常見的盆腔良性腫瘤,又是不孕的原因之一,嚴重影響婦女的身心健康。傳統(tǒng)治療方法有藥物治療和手術(shù)切除。介入放射學(xué)為子宮肌瘤的治療開辟了新的途徑,自1995年Ravina首次報道子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤[1]以來,已逐步應(yīng)用于臨床。對自2002年1月-2007年12月期間采用介入超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)(TUAE)治療子宮肌瘤12例,取得顯著療效,報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組12例,由臨床、超聲、CT確診。年齡25-38歲,平均32歲,病史2-7年不等。全部病例均有不同程度的痛經(jīng)、經(jīng)量增加及經(jīng)期延長,7例伴尿頻、尿急,2例輕度貧血。栓塞前全部經(jīng)B超及CT檢查,證實12例子宮肌瘤,單發(fā)肌瘤5例,多發(fā)肌瘤7例,其中黏膜下肌瘤5例,肌壁間肌瘤2例,漿膜下肌瘤5例。肌瘤大小介于2.5 cm×2.2 cm×2.3cm-7.1 cm×6.5cm×6.3 cm之間,平均3.5cm×4.2 cm×4.3 cm。結(jié)婚年限4-8年,平均4.75年,均一直未采取任何避孕措施而不孕。2例6年前先后行肌瘤剔除術(shù),現(xiàn)復(fù)發(fā);4例曾經(jīng)藥物保守治療1-3年。

1.2手術(shù)方法

應(yīng)用菲利普H3000血管減影機。經(jīng)皮股動脈以改良Seldingers穿刺插管技術(shù),將SP微導(dǎo)管超選擇性插至雙側(cè)腎動脈行子宮動脈造影術(shù),所有病例均行右股動脈穿刺。用5F的子宮動脈同側(cè)導(dǎo)管行雙側(cè)髂內(nèi)動脈數(shù)字減影血管造影(DSA),了解子宮動脈開口、走行及肌瘤供血情況,然后將SP導(dǎo)管超選擇插入子宮動脈再行造影,進一步確認肌瘤的供血血管。造影劑:3例造影劑為碘海醇,9例為碘佛醇。導(dǎo)管超選擇進入子宮肌瘤供血動脈后,先經(jīng)導(dǎo)管注入超液化碘油+平陽霉素乳劑(LPE)栓塞瘤體,再注入明膠海綿顆粒-慶大霉素-造影劑栓塞子宮動脈近端。超液化碘油用量5-10ml,平陽霉素用量8mg,慶大霉素用量8萬U。當(dāng)子宮動脈血流明顯減緩時停止栓塞,用生理鹽水沖洗導(dǎo)管后將導(dǎo)管撤至髂內(nèi)動脈前干造影,了解栓塞效果及髂內(nèi)動脈其他分支通暢情況。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用曲馬多靜脈滴注,0.2g/次,每天2次,連續(xù)1周;疼痛明顯患者不能耐受的,給予哌替啶(度冷丁)100mg肌注。預(yù)防感染:靜脈滴注克林霉素1.2g,每天1次,連續(xù)5天。

1.4術(shù)后追蹤

所有患者出院時均填寫追蹤卡,要求出院后3個月和6個月回院行彩色超聲檢查,觀察肌瘤大小、血流變化。隨訪12-20個月,平均19個月。

2結(jié) 果

2.1造影表現(xiàn)

12例子宮動脈插管均獲得成功。7例雙側(cè)子宮動脈供血,5例單側(cè)子宮動脈供血。子宮動脈增粗、迂曲,部分呈螺旋狀走行,分支動脈呈網(wǎng)狀,有推移、包繞現(xiàn)象。2例合并出血,表現(xiàn)為動脈期少量造影劑溢出子宮腔。實質(zhì)期大部分肌瘤染色較均勻,邊緣輪廓較清楚,個別出現(xiàn)無染色區(qū)域。未發(fā)現(xiàn)明顯動靜脈瘺。

2.2療效

12例栓塞治療成功,表現(xiàn)為病理血管及出血消失。治療后3個月超聲檢查,瘤體均有縮小,肌瘤體積平均縮小42%,瘤體內(nèi)血流信號明顯減少,有效率100%;6個月時超聲檢查,瘤體進一步縮小,平均縮小73%,其中5例肌瘤消失。未見瘤體增大者。

2.3臨床癥狀變化

痛經(jīng):5例術(shù)后2個月內(nèi)消失;7例術(shù)后2個月明顯緩解,3個月后消失。經(jīng)量:與術(shù)前比較,經(jīng)量均有所減少,經(jīng)期亦縮短。貧血:4例貧血者,3個月內(nèi)恢復(fù)正常。

2.4治療后反應(yīng)和并發(fā)癥

全部病例均有不同程度下腹痛、腰痛或會陰部疼痛,經(jīng)過止痛處理后,7例3-4 d內(nèi)消失,4例持續(xù)1周后消失;1例持續(xù)2周消失。尿頻、尿急3例,經(jīng)止痛、改善微循環(huán)治療后1周內(nèi)消失。2例于栓塞后第2、3周自陰道排出壞死肌瘤組織,占16.67%(2/12)。尿潴留1例,占8.33%(1/12),出現(xiàn)在栓塞后4周內(nèi),導(dǎo)尿后恢復(fù)。

2.5在18個月后,有3例成功懷孕并各自順產(chǎn)一小孩。

3討 論

3.1臨床特點與診斷

子宮肌瘤又名子宮平滑肌瘤,由平滑肌和結(jié)締組織組成,是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤,在育齡婦女中發(fā)病率高達40%[2-4]。其發(fā)生與雌激素、孕激素關(guān)系密切。臨床上主要表現(xiàn)為下腹部隱痛、腰骶部不適、尿頻、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、出血、貧血等,是子宮非急性異常出血最常見的原因[2,3]。

子宮肌瘤的診斷主要根據(jù)臨床癥狀、婦科檢查及超聲檢查。需要與子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜癌鑒別時,CT、MRI檢查具有重要價值。一般子宮肌瘤在選擇介入治療時才行血管造影,大部分子宮肌瘤由雙側(cè)子宮動脈供血,故應(yīng)常規(guī)行雙側(cè)子宮動脈造影。造影實質(zhì)期肌瘤應(yīng)充分染色,如果染色不完全,則提示其他血管參與肌瘤供血,如卵巢動脈。

3.2介入治療

TUAE治療子宮肌瘤的基本原理是:經(jīng)皮股動脈穿刺插管,將導(dǎo)管依次超選擇性插至雙側(cè)子宮動脈,注入栓塞微粒阻斷子宮肌瘤的血供,使之發(fā)生缺血性改變,從而達到病灶縮小或完全消失的治療目的[5-8]。大多數(shù)肌瘤是彌漫性的,血供豐富,其供血來自雙側(cè)子宮動脈,因此要達到理想的療效,雙側(cè)子宮動脈栓塞是必須的。

一般采用一側(cè)股動脈穿刺行兩側(cè)髂內(nèi)動脈插管的方法,也可采用兩側(cè)股動脈穿刺的方法,這與手術(shù)者的插管技術(shù)有關(guān)。髂內(nèi)動脈分支較多,除子宮動脈外其他分支的栓塞可能造成嚴重并發(fā)癥,因此,選擇性子宮動脈插管是子宮動脈栓塞的前提。栓塞一定要在透視監(jiān)視下進行,切忌栓塞物質(zhì)返流。栓塞結(jié)束后將導(dǎo)管退至髂內(nèi)動脈造影,證實栓塞效果和了解髂內(nèi)動脈其他分支的開通情況。一般先栓塞穿刺對側(cè)子宮動脈,然后再栓塞同側(cè)子宮動脈。

TUAE常用的栓塞劑是PVA顆粒,一般為500-700μm,能使肌瘤毛細血管網(wǎng)閉塞,患者反應(yīng)輕,栓塞效果好,但價格較貴。我們采用LPE和明膠海綿顆粒也取得了較好的療效,本組12例,總有效率100%。碘油為較溫和栓塞劑,乳化后能到達1-2 mm的小血管,能閉塞毛細血管;平陽霉素具有破壞血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)作用,促使血栓形成、瘤體機化;明膠海綿顆粒閉塞子宮動脈近端減少或避免了血液對LPE的沖刷,有利于LPE的聚集,強化了LPE的栓塞作用,從而提高療效。雙側(cè)子宮動脈栓塞后,子宮血流明顯減少,局部抵抗力降低,易繼發(fā)感染,用慶大霉素浸泡明膠海綿栓塞顆?？深A(yù)防。

3.3術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥防治

UAE術(shù)后反應(yīng)主要是疼痛,幾乎出現(xiàn)于每一位患者。疼痛的主要原因是栓塞術(shù)后肌瘤組織缺血,但其程度與栓塞水平、栓塞范圍等有關(guān),即栓塞水平低、栓塞范圍大則疼痛就明顯。多數(shù)患者靜脈滴注曲馬多即可有效止痛,少數(shù)不能耐受者可用度冷丁。尿頻、尿急、陰道少量出血也是TUAE術(shù)后較常見的反應(yīng),一般不需要特殊處理,1周左右可自行緩解、消失。

TUAE術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有尿潴留、陰道排出壞死組織、化膿性子宮內(nèi)膜炎等,絕大多數(shù)是可以預(yù)防的。尿潴留可能與栓塞術(shù)后下腹部疼痛有關(guān)[6],疼痛緩解后可自行恢復(fù),術(shù)前放置導(dǎo)尿管可預(yù)防,本組3例;陰道排出壞死組織見于黏膜下肌瘤或帶蒂肌瘤,是由于TUAE后肌瘤壞死、脫落引起,本組2例;化膿性子宮內(nèi)膜炎可能為壞死肌瘤組織脫落至宮腔未能及時排出而引起[7],也可能是原慢性盆腔炎、附件炎或子宮內(nèi)膜炎的加重,因此術(shù)前積極治療盆腔、子宮附件炎癥,術(shù)后及時清除脫落的肌瘤可預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 選擇明膠海綿顆粒栓塞的子宮動脈是暫時阻斷其供血,在1-2周后復(fù)通,子宮血供恢復(fù)正常。經(jīng)一段時間的恢復(fù)子宮功能正常后可以懷孕[9-12]。從本組結(jié)果,12例子宮肌瘤治愈后有3例在18個月后成功懷孕、各順產(chǎn)一健康小孩。本組的病例少,對不孕癥的治愈率僅25%(3/12),較為偏低,對提高子宮肌瘤所致的不孕癥治療有待于以后工作中進一步研究和總結(jié)。

總之,TUAE治療子宮肌瘤,具有微創(chuàng)、有效,并發(fā)癥少,可以保留子宮及其功能,可重復(fù)治療,不影響其他治療等優(yōu)點,是臨床治療子宮肌瘤的又一重要選擇。TUAE對子宮肌瘤所致的不孕癥有一定療效。

參考文獻:

[1] Ravina JH,Herbreleau D,Ciraru-Vigneron N,et al.Arterial embolization to treatment uterine myomata[J].Lancet,1995,346(8976):671-672.

[2] siskin GP,Englander M,sbinken BF,et a1.Embolic agents ueed for uterine fibroid embolization[J].AJR,2000,175(3):767-773.

[3] Brunereau L,Herbreteau D,Gallas S,et a1.Uterine anery embolization in the pirmary treatment of uterine leiomyomas[J].AJR,2000,175(5): 1267-1272.

[4] 李 紅,李志英,樓茂克,等.碘油與不同栓塞劑組合對子宮肌瘤療效的影響[J].實用放射學(xué)雜志,2007,23(2):233-255.

[5] 李彥豪,劉彪,曾慶樂,等.平陽霉素碘油乳劑子宮動脈栓塞治療癥狀性子宮肌瘤[J].中華放射學(xué)雜志,2000,34(12):827-830.

[6] Bmdley EA,Reidy JF,Ferman RG.ct a1.Transcatheter uterine artefy embolization to treat large uterine fibroi[J].Br J Obslet Gynaecol,1998, 105(2):235-240.

[7]Goodwin SC.Vedantham S,McLucas B,et al.Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids[J].J Vase lntev Radiol,1997,8(3):517-526.

[8]花 村,周廣德,滕 君,等.碘油平陽霉素乳劑聯(lián)合利多卡因浸泡明膠海綿栓塞治療子宮肌瘤的臨床觀察[J].介人放射學(xué)雜志,2008,17(3):215-217.

[9] 巨大子宮肌瘤介入性栓塞治療后正常妊娠1例[J].中華放射學(xué)雜志,2006,40(8):891.

[10] 李 群.子宮肌瘤介入治療近期療效[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2007,3(5):279-280.

[11] 王新明,戴玉.介入治療子宮肌瘤47例遠期療效分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(1): 3940-3941.

(收稿日期2009-05-26)