犬二尖瓣退變致左心衰診治

張仁和

（安安寵醫(yī)西南總醫(yī)院，四川 成都 610041）

二尖瓣黏液瘤樣退行性病變（MMVD）是犬類常見的心臟疾病，占犬心臟病的75%～80%。MMVD會出現(xiàn)于所有種類的犬，小型和中型犬好發(fā)，博美、吉娃娃、貴賓、雪納瑞是高發(fā)品種。

MMVD是一種慢性退行性疾病，隨著病情發(fā)展，病犬二尖瓣瓣膜逐漸增厚，形態(tài)變不規(guī)則，造成二尖瓣功能不良，在心臟收縮期出現(xiàn)二尖瓣返流。該病有較長的亞臨床期，二尖瓣返流嚴重的犬最終發(fā)展為左心充血性心衰，引起肺水腫。該病主要依靠聽診心雜音、拍攝胸腔X光片作出診斷，并通過心臟彩超確診。美國獸醫(yī)內(nèi)科醫(yī)學會（ACVIM）依據(jù)該病發(fā)展程度及是否出現(xiàn)心衰癥狀，將MMVD分為A、B、C、D四期，以指導(dǎo)對該病的分級及治療。

1 臨床癥狀

病犬為10歲絕育母雪納瑞，9kg，近三個月暈厥過數(shù)次?；既\動后易喘氣、疲勞，平靜時呼吸也較快，且常在夜間咳嗽，其精神、食欲變差。

2 臨床檢查

體格檢查：BCS 6/9，體溫38.7℃，呼吸60～80次/min，其呼吸用力，肺音增強，有濕啰音；心率120次/min，心雜音Ⅳ/Ⅵ，PMI左側(cè)心尖部，CRT＜2S。

血液生化檢查：血常規(guī)、生化檢查未見顯著異常。

胸腔X光片：患犬側(cè)位片下肺門及肺尾葉區(qū)域不透性增強，有間質(zhì)征混雜肺泡征像，左心房影突出，氣管上抬，VHS：14.5。正位片下可見右側(cè)肺葉有明顯的空氣支氣管征。

血壓：收縮壓113mmHg。

心電圖：顯示竇性心率，節(jié)律正常，未見早搏波。

心臟彩超：可見二尖瓣增厚，前葉、后葉均有嚴重脫垂，左心房中度增大，二尖瓣嚴重返流、三尖瓣中度返流。

3 病因分析

3.1 診斷要點 心雜音是老年犬常見的檢查異常，引起心雜音的常見原因是MMVD造成的二尖瓣返流。結(jié)合動物年齡及心雜音的出現(xiàn)是診斷MMVD的第一步。

心雜音強度可分為Ⅰ～Ⅵ級：Ⅰ級心雜音較難察覺；Ⅱ級心雜音往往只能在最強點（PMI）處被聽到；Ⅲ級心雜音能在同側(cè)胸壁較大范圍內(nèi)聽到，但往往輻散不到對側(cè)胸壁；Ⅳ級心雜音強度較強，能在雙側(cè)胸壁聽到，但觸診心前區(qū)不能感受到震顫；Ⅴ級心雜音，觸診心前區(qū)能感受到震顫；Ⅵ級心雜音，除感受到心前區(qū)震顫，在靠近動物時，不借助聽診器也能聽到雜音。

心雜音的強度與MMVD的嚴重程度相關(guān)，疾病越嚴重，心雜音越強。MMVD所出現(xiàn)的心雜音為收縮期返流音，聽診時其PMI在左心尖區(qū)域，嚴重MMVD時雜音等級常≥Ⅲ級。

拍攝胸腔X光片是檢查心肺的常規(guī)手段，對呼吸困難病例，應(yīng)視其身體狀態(tài)決定是否能拍片，拍攝正位片時建議采取DV位。嚴重的MMVD會使心臟腔室增大，故評估心臟大小對判斷疾病嚴重程度有較大意義。通過胸腔X光片可初步評估心臟大小，椎體分數(shù)（VHS）的運用會使評估更客觀。正常犬VHS一般＜10，但需考慮品種、胸型間的差異。除使用VHS評估心臟整體大小外，通過鐘盤法劃分心臟區(qū)域評估局部的增大也有意義。MMVD常引起左心房變大，所以在側(cè)位片12點、1點鐘方位常見到突出的左心房影。動物呼吸明顯變快的情況下，胸片的拍攝可以較快地確認動物是否出現(xiàn)肺水腫，犬類發(fā)生肺水腫時，肺門附近區(qū)域及肺尾葉的不透性增加。

早期MMVD一般不會出現(xiàn)心電圖方面的異常，但隨著病情的加重，患犬左心房的嚴重增大常會引起心動過速性心律失常，如：室上性心動過速、房顫等，惡性的心律失常會造成動物心輸出量急劇下降，影響預(yù)后。

MMVD需通過心臟彩超確診。B超模式下二尖瓣瓣膜的增厚、脫垂是MMVD的重要特征。彩色血流多普勒模式下見收縮期經(jīng)二尖瓣出現(xiàn)在左心房內(nèi)的血液湍流信號，即為二尖瓣返流，通過判斷返流血流信號的強弱及占左心房面積的大小，能大體評估返流的嚴重程度，左心房內(nèi)出現(xiàn)的返流信號越多，則返流越嚴重。心臟彩超對心臟腔室大小的評估比X光片更準確。右側(cè)胸骨旁短軸心基部切面是評估左心房是否增大的常用切面，舒張期左心房內(nèi)徑與主動脈直徑的比值LA/AO＞1.6提示左心房出現(xiàn)增大。三尖瓣返流也時常出現(xiàn)于MMVD病例，對返流速度進行測量至關(guān)重要，流速＞3m/s則提示存在肺動脈高壓的情況。肺動脈高壓是嚴重MMVD的并發(fā)癥，影響預(yù)后。

血常規(guī)、生化及血氣檢查是常規(guī)的檢查項目，有助于排除與MMVD并發(fā)的其他器官疾病。

病犬明顯的呼吸道癥狀，較強的心雜音，肺部的濕啰音，是重要的診斷依據(jù)。胸片顯示該犬VHS值較大，并且左心房影明顯，肺門及肺尾葉區(qū)域不透性增強，有肺泡征，進一步提示左心充血性心衰引起肺水腫的可能性較大。最終通過心臟彩超確診本例為MMVD引起的充血性心衰。

4 治療

MMVD是慢性疾病，對不同階段的病例應(yīng)采用不同的治療方法。

B1期動物無需特別采用心臟藥物治療，但需定期復(fù)查。對于B2期，即心臟腔室增大，但還沒有出現(xiàn)呼吸變快等心衰征的病例，匹莫苯丹能有效延緩B2期動物心衰的出現(xiàn)。當動物出現(xiàn)心衰時（即疾病已到達C或D期），要解決肺水腫引起的呼吸急促、困難，急性心衰病例往往需要吸氧，并盡快靜脈或皮下注射呋塞米1～4 mg/kg，2～6h/次，同時要避免動物發(fā)生應(yīng)激及掙扎。呋塞米的用量及使用頻率主要根據(jù)動物肺水腫程度及首次用藥后的呼吸改善情況來決定，通常動物呼吸會在首次用藥2h后得到改善。動物呼吸穩(wěn)定后，可減少呋塞米的用量及使用頻率，并逐漸過渡到口服維持量。

該病例為C期病例，并處于急性心衰期，肺水腫程度較嚴重，所以進行吸氧，重癥監(jiān)護治療，并按照2mg/kg 4h進行呋塞米靜推，患犬在使用利尿藥12h后呼吸頻率明顯下降，隨后改變呋塞米給藥為1mg/kg 8h，治療24h后，患犬精神逐漸恢復(fù)并開始自主采食、飲水。

5 小結(jié)

診斷MMVD是理學檢查及影像學檢查的結(jié)合，心雜音的判斷是第一步，X光片及心臟彩超可進一步驗證診斷。對急性心衰病例，及時辨別癥狀，并通過影像學檢查驗證后，即可立即開始吸氧及利尿治療。