抗生素的中國式濫用

李赫然

中國抗生素濫用的根本原因，是制度缺陷、監(jiān)管不力。按照目前的態(tài)勢發(fā)展，“新的‘超級細(xì)菌還會(huì)陸續(xù)出現(xiàn)，10～20年內(nèi)，現(xiàn)在所有的抗生素對它們都將失去效力”

2009年春節(jié)后不久，北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科的主任醫(yī)師劉正印碰到了一個(gè)棘手的病人。

患者是重癥監(jiān)護(hù)病房一名年僅21歲的女孩，剛剛接受了肺移植，但醫(yī)生就在她的胸水和痰液中發(fā)現(xiàn)了高度耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌。

“它能抵抗我們手頭的幾乎所有抗生素?！眲⒄Α吨袊侣勚芸氛f，這種微生物僅對一種名叫多粘菌素的藥物敏感。多粘菌素是一種很老的抗生素，“但由于對腎臟有嚴(yán)重的損傷，早已退出市場”。

事實(shí)上，即使能找到多粘菌素，劉正印也不敢用，因?yàn)椴∪饲∏苫加心I功能衰竭?！澳玫交?yàn)報(bào)告后，我邊看邊問自己，還有什么辦法能對付這種‘超級細(xì)菌呢？”這位傳染病專家回憶說。

所謂“超級細(xì)菌”，是指那些幾乎對所有抗生素都有抵抗能力的細(xì)菌，它們的出現(xiàn)恰恰是因?yàn)榭股氐氖褂谩?/p>

劉正印說，這名攜帶“超級細(xì)菌”的患者，在13歲時(shí)就被診斷出肺部囊性纖維化——這是一種極易受到細(xì)菌感染的疾病。因此，在過去的8年，“她一直在反反復(fù)復(fù)地使用各種抗生素”。大量的抗生素雖然殺死了無數(shù)試圖侵蝕女孩的細(xì)菌，但也“錘煉”出了不再害怕它們的“超級細(xì)菌”。

“超級細(xì)菌”的誕生

這已不是劉正印第一次遇到“超級細(xì)菌”了。

他告訴《中國新聞周刊》，如今“超級細(xì)菌”的名單越來越長，包括產(chǎn)超廣譜酶大腸埃希菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥結(jié)核桿菌。其中，最著名的一種是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(簡稱MRSA)。

金黃色葡萄球菌是一種常見的病菌，可引起皮膚、肺部、血液、關(guān)節(jié)感染。當(dāng)年，弗萊明偶然發(fā)現(xiàn)青霉素時(shí)，用來對付的正是這種病菌。

在抗生素發(fā)現(xiàn)之前，金黃色葡萄球菌是醫(yī)院的主要?dú)⑹种?，醫(yī)生拿它根本沒有辦法。青霉素的問世，使它的猖獗有所收斂。但隨著青霉素的廣泛使用，某些金黃色葡萄球菌開始出現(xiàn)了抵抗力，能產(chǎn)生青霉素酶，破壞青霉素。

為了對付耐藥的金黃色葡萄球菌，科學(xué)家又研制出一種半合成青霉素，即甲氧西林。1959年應(yīng)用于臨床后，取得了很好的療效。然而，道高一尺魔高一丈，僅僅時(shí)隔兩年，在英國又出現(xiàn)了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌——MRSA。

MRSA對許多抗生素都有耐藥性，進(jìn)化出來后，以驚人的速度在世界范圍內(nèi)蔓延。據(jù)估計(jì)，每年大約有數(shù)十萬人因此而住院治療。

中國盡管到了20世紀(jì)70年代才發(fā)現(xiàn)MRSA，但這種“超級細(xì)菌”蔓延的速度卻十分驚人。1978年，醫(yī)務(wù)人員在上海抽檢了200株金黃色葡萄球菌，分離出的MRSA還不到5%?！岸F(xiàn)在，MRSA在醫(yī)院內(nèi)感染的分離率已高達(dá)60%以上?！北本┐髮W(xué)臨床藥理研究所肖永紅教授告訴《中國新聞周刊》。他剛剛完成了一份針對中國抗生素濫用問題的研究報(bào)告。這意味著，在醫(yī)院的病人體內(nèi)，有超過六成的金黃色葡萄球菌，是難以殺滅的MRSA。

與MRSA同樣具有強(qiáng)耐藥性的泛耐藥肺炎桿菌、泛耐藥綠膿桿菌，則對所有已知的抗生素耐藥，它們被稱為“超級細(xì)菌”。

2006年10月，肖永紅承擔(dān)了中國科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)的重大政策性研究課題“抗生素濫用的公共安全問題研究”。課題組對北京、湖北、四川、山東、寧夏五省市區(qū)的調(diào)查顯示，目前國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的“超級細(xì)菌”在中國已十分普遍，它們已經(jīng)成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌。

事實(shí)上，醫(yī)院正是“超級細(xì)菌”產(chǎn)生的溫床。美國傳染病學(xué)會(huì)前主席羅伯特?莫勒林說，MRSA最早就出現(xiàn)在重癥監(jiān)護(hù)病房中。10年以前，有關(guān)它的所有病例，都發(fā)生在醫(yī)院或者療養(yǎng)院里。

“它們之所以在醫(yī)院里流行，是因?yàn)槟抢锸褂每股仡l率與強(qiáng)度最大?！毙び兰t說。他們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在中國住院患者中，抗生素的使用率達(dá)到70%，外科患者更是幾乎人人使用，比例高達(dá)97%。

“由于缺乏相關(guān)知識，人們常認(rèn)為抗生素就是退燒藥、消炎藥。能用高檔的就不用低檔的，能合用幾種抗生素就不單用一種，能靜脈滴注就不口服。這些做法無不助推了‘超級細(xì)菌的肆虐。”衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測中心顧問專家、來自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所的張永信教授惋惜地說。

與此同時(shí)，不論是醫(yī)生還是患者都樂意使用新型、廣譜抗生素，而這些本來是應(yīng)該用于嚴(yán)重感染、挽救患者生命的。肖永紅說，醫(yī)院使用最多的10種抗生素中，超過一半都是新型抗生素。

耐藥性越強(qiáng)，意味著感染率和死亡率越高。肖永紅等專家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在住院的感染病患者中，耐藥菌感染的病死率(11.7%)比普通感染的病死率(5.4%)高出一倍多。也就是說，如果你感染上耐藥菌，病死的幾率就增大了一倍。

據(jù)此推算，2005年全國因抗生素耐藥細(xì)菌感染導(dǎo)致數(shù)十萬人死亡。

抗生素?zé)o處不在

抗生素，中國人習(xí)慣叫“消炎藥”，作為家庭的最常備藥，人們只要有點(diǎn)兒頭痛發(fā)熱，都會(huì)習(xí)慣性地吃上幾片。

肖永紅等人調(diào)查推算，中國每年生產(chǎn)抗生素原料大約21萬噸，除去原料出口(約3萬噸)外，其余18萬噸在國內(nèi)使用(包括醫(yī)療與農(nóng)業(yè)使用)，人均年消費(fèi)量在138克左右——這一數(shù)字是美國人的10倍。

“可以說，當(dāng)今幾乎沒有一個(gè)人一輩子未曾用過抗菌藥。”張永信教授這樣介紹抗菌藥物。以擁有1600萬人口的上海市為例，近五年的抽查發(fā)現(xiàn)，40多家樣本醫(yī)院使用的各類藥物中，抗菌藥物的費(fèi)用高居首位，年消耗5億～9億，約占全部藥品費(fèi)用的1/3。

在所有藥品里，消費(fèi)前十位中，抗生素占去半壁江山，如頭孢拉定、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。

“由這些數(shù)據(jù)可見，抗菌藥是何等常用。感染雖然仍在威脅著我們的健康與生命，但畢竟已不是國人死亡的首要病因，其藥費(fèi)卻仍占首位，那就難以解釋了?！睆堄佬耪f，對于當(dāng)今抗菌藥物，尤其是抗生素，人們需要有正確的認(rèn)識。

據(jù)1995～2007年疾病分類調(diào)查，中國感染性疾病占全部疾病總發(fā)病數(shù)的49%，其中細(xì)菌感染性占全部疾病的18%～21%。也就是說，真正需要使用抗生素的病人數(shù)不到20%，80%以上屬于濫用抗生素。

在肖永紅看來，中國是世界上抗生素濫用最嚴(yán)重的國家。由于抗生素濫用，在中國，細(xì)菌整體的耐藥率，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國家，大約在45%左右。

上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科主任左緒磊告訴《中國新聞周刊》，因?yàn)榉置涓腥?，婦產(chǎn)科長期以來都是抗生素濫用重災(zāi)區(qū)。根據(jù)他們科室多年來的監(jiān)測顯示：目前青霉素的耐藥性幾乎達(dá)到100%，在這種情況下還使用抗生素，除了浪費(fèi)錢財(cái)，并無其他意義。因此，在長寧區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，左緒磊對科室醫(yī)生們的抗生素使用有著嚴(yán)格的控制。

與此同時(shí)，抗生素在養(yǎng)殖業(yè)中的應(yīng)用突飛猛進(jìn)?！霸谥袊磕暧幸话氲目股赜糜陴B(yǎng)殖業(yè)?！毙び兰t說。然而，這些藥物并非用于治療生病的動(dòng)物，而是用于預(yù)防動(dòng)物生病。因?yàn)槟壳按笠?guī)模集約化飼養(yǎng)，很容易爆發(fā)各種疾病。

另外，在飼料中添加抗生素，可以促進(jìn)動(dòng)物生長，這已是養(yǎng)殖業(yè)內(nèi)通行的做法。有一種理論說抗生素殺死了腸內(nèi)細(xì)菌，減少了它們對能量的需求，使得動(dòng)物能夠獲得更多的食物，因此長得更快。

但這樣做的后果是，在農(nóng)場周圍的空氣和土壤中、地表水和地下水中、零售的肉和禽類中，甚至是野生動(dòng)物體內(nèi)到處都充斥著抗生素。這些抗生素可以通過各種途徑，在人體內(nèi)蓄積。它不僅會(huì)導(dǎo)致器官發(fā)生病變，而且能把人體變成了一個(gè)培養(yǎng)“超級細(xì)菌”的小環(huán)境。劉正印告訴《中國新聞周刊》，現(xiàn)在有許多攜帶“超級細(xì)菌”的患者，既沒有傳染病史，也沒有住過醫(yī)院，病因十分蹊蹺，“這很可能與環(huán)境有關(guān)”。

政策：有制定，無執(zhí)行

抗生素濫用問題在中國很早就引起了科學(xué)家和政府的注意。

衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)副主任委員吳永佩對《中國新聞周刊》回憶說，在2001年，他就受衛(wèi)生部委托，開始參與編寫《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。這一原則于2004年頒布實(shí)施，并首次在中國國內(nèi)建立系統(tǒng)的“細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)”。張永信也參與了這一條文的制定，他告訴《中國新聞周刊》，在這份《指導(dǎo)原則》中，全面系統(tǒng)地把中國細(xì)菌狀況、抗菌藥物情況、合理用藥原則(比如什么情況要口服，什么情況要注射，什么情況要靜脈給藥，什么情況下要多藥聯(lián)合)都規(guī)定清楚，目的就是規(guī)范醫(yī)生用藥。

“但由于執(zhí)行力度不夠，問題依然很嚴(yán)峻?！眳怯琅逭f。

2003年6月，SARS席卷中國期間，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)校長楊寶峰發(fā)表論文《濫用抗生素的危害與“非典”發(fā)生的啟示》，文中指出：在舉國上下抗擊SARS的戰(zhàn)斗中，更應(yīng)充分認(rèn)識到濫用抗生素帶來的危害，更應(yīng)加強(qiáng)抗生素使用管理，防止廣大人民群眾和醫(yī)務(wù)人員為防治SARS而濫用抗生素，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)耐藥微生物的急劇增加，再次引發(fā)新的問題。

其后，新華社記者據(jù)此論文寫成“內(nèi)參”，被國家有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人閱讀后作出重要批示。以致SARS期間，關(guān)于如何在中國實(shí)現(xiàn)抗生素科學(xué)使用的具體建議，被下發(fā)到各省有關(guān)部門。

令人惋惜的是，這并未阻止抗生素類藥物在SARS期間的大量使用。在90多家醫(yī)藥類上市公司里，1/3的上市公司牽扯到SARS藥品的生產(chǎn)，其中真正獲益的主力即為生產(chǎn)抗生素的企業(yè)。華北制藥、魯抗醫(yī)藥、華北制藥、白云山等醫(yī)藥公司，其一線的銷售業(yè)績和該公司的股市表現(xiàn)一樣全面飄紅。

而麗珠集團(tuán)在2003年公布的一季度報(bào)表顯示：該公司主營業(yè)務(wù)利潤比去年同期增長0.8億元，主要原因是羅紅霉素、抗病毒顆粒等抗生素原料藥銷售收入增長所致。而事實(shí)上，用于殺滅細(xì)菌、立克次氏體等微生物的抗生素，并不能對SARS病毒產(chǎn)生抑制作用。

2009年1月9日，吳永佩在“全國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)計(jì)劃”的啟動(dòng)儀式上說，“不合理用藥最重要的原因之一，是醫(yī)師用藥知識的不足”。這個(gè)由衛(wèi)生部開展的計(jì)劃將對3萬～4.5萬名基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以改善中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素濫用的現(xiàn)狀。

60年來，中國的藥品種類從400多種猛增到7000種左右，不少醫(yī)生對一些抗生素使用的基本原則還都沒了解，特別是在基層。

然而，有些醫(yī)生過度使用抗生素并不因?yàn)槭侵R欠缺，而是由于各種壓力。肖永紅說，中國的醫(yī)院50%左右的收入來自于藥品，而抗生素占所有藥品收入的25%左右。多開抗生素，就意味著廣開財(cái)路。與此同時(shí)，老百姓把它看成“萬能藥”，他們甚至?xí)鲃?dòng)要求醫(yī)生多開一些，大部分醫(yī)生都會(huì)滿足患者的要求。

肖永紅認(rèn)為，中國抗生素濫用的根本原因，是制度缺陷、監(jiān)管不力。

拉鋸戰(zhàn)進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)刻

在抗生素的黃金時(shí)期——20世紀(jì)60到80年代，隨著越來越多抗生素的發(fā)現(xiàn)與使用，面對細(xì)菌，人類似乎一下子擁有了大批武器。遇到很多葡萄球菌感染病例，醫(yī)生們大都不假思索地注射青霉素，效果顯著。

但人們也很快發(fā)現(xiàn)，事情在悄悄起變化。以青霉素作為案例來說，它剛投入使用的時(shí)候，一天用100、200個(gè)單位就很有效了，后來使用劑量明顯上升，再后來，即使劑量上升藥效也很差。到了今天，即使是治療普通的呼吸道炎癥，一袋注射用生理鹽水(250ml)中需加入青霉素劑量為1000萬個(gè)單位——用量上升了數(shù)十萬倍。

“不是青霉素不好了，是敵人變得越來越狡猾、強(qiáng)大了?！睆堄佬耪f，一些青霉素產(chǎn)生的酶可以耐藥，科學(xué)家們就研發(fā)一種酶抑制劑，使青霉素的作用繼續(xù)得以發(fā)揮。這一做法，相當(dāng)于清掃阻擋青霉素生效的障礙，后來這種方法被廣泛應(yīng)用，作用又慢慢下降。

“情況非常嚴(yán)重。在人跟細(xì)菌的斗爭當(dāng)中，抗生素產(chǎn)生之后，開始的那些年都是我們領(lǐng)先的；但是拉鋸戰(zhàn)拉到現(xiàn)在，人和它的距離越來越短了。”張永信說，盡管如此，今天人類仍然走在細(xì)菌的前頭。“然而，五六十年代我們是遠(yuǎn)遠(yuǎn)地、大步地走在細(xì)菌前頭。那時(shí)候只有幾種抗菌藥，但在臨床做醫(yī)生卻瀟灑得很——因?yàn)榫瓦@幾種藥，療效都很好。而現(xiàn)在有這么多的藥，就是效果不靈?！?/p>

研究抗生素的科學(xué)家還在絞盡腦汁，但要考慮到如果有一天，所有抗生素都對那些細(xì)菌產(chǎn)生不了作用怎么辦？張永信說，不僅是醫(yī)生、藥師，所有的老百姓都應(yīng)看到這樣的局面?！按蠹叶家湎КF(xiàn)有臨床中有效的抗菌藥物，每一個(gè)地球上的人都要非常愛惜地使用它，該用的時(shí)候才用，該用多少用多少?！?/p>

在肖永紅看來，抗生素和石油、煤炭一樣，也是一種不可再生的自然資源?！靶碌摹壖?xì)菌還會(huì)陸續(xù)出現(xiàn)，或許10年～20年內(nèi)，現(xiàn)在所有的抗生素對它們都將失去效力?！彼慕Y(jié)論讓人不寒而栗。 ★

抗生素如何催生超級細(xì)菌

從長遠(yuǎn)來看，MRSA這類“超級病菌”將會(huì)在全世界流行，并對越來越多的抗生素產(chǎn)生抗藥性?！俺壖?xì)菌”的產(chǎn)生，究竟是因?yàn)榭股卮碳ぜ?xì)菌產(chǎn)生變異，從而具有了抗藥性呢，還是本來就存在著少數(shù)變異菌株，而抗生素只不過進(jìn)行了篩選，使得有耐藥性的突變株生存下來，占了優(yōu)勢？

也就是說，耐藥性的產(chǎn)生，究竟是因?yàn)橛眠M(jìn)廢退，還是自然選擇？微生物學(xué)家已經(jīng)用實(shí)驗(yàn)證明：細(xì)菌在接觸抗菌藥物之前，就已存在具有耐藥性的突變株。而抗生素等抗菌藥物的使用，實(shí)際上是對細(xì)菌進(jìn)行了一次自然選擇，在絕大多數(shù)普通細(xì)菌被殺死后，原先并不占數(shù)量優(yōu)勢的、具有耐藥性的“超級細(xì)菌”存留下來開始大量繁衍，并占據(jù)主導(dǎo)地位，使得抗生素使用劑量越來越大，失效的抗生素也越來越多。

因?yàn)椤俺壖?xì)菌”的先天存在，細(xì)菌的耐藥性是不可避免的。然而，這并不意味著人類對此不可控制。近年來，越來越多的微生物學(xué)家、醫(yī)學(xué)家開始呼吁：阻止“超級病菌”流行的重要手段，便是立即停止濫用抗生素。

袁鐘：思維習(xí)慣導(dǎo)致中國式濫用

方玄昌

缺乏科學(xué)思維方法、過分的實(shí)用主義以及追求速效的心理導(dǎo)致中國老百姓“自愿”濫用抗生素

全世界都存在抗生素濫用的問題。但與歐美國家相比，中國的情形可能更加嚴(yán)重。在經(jīng)濟(jì)因素、社會(huì)因素之外，我們還可以從文化的角度、從中國人的思維習(xí)慣方面找到中國人濫用抗生素甚于他國的原因。

中國人缺乏科學(xué)觀，這是下面一切問題的根源所在?？茖W(xué)需要高度理性，而中國卻是一方極為感性的土壤；加上科學(xué)沒有誕生在東方，結(jié)果，中國人對它產(chǎn)生了一種抵觸、敬畏和迷信同時(shí)存在的矛盾心理。一方面，人們看到了科學(xué)的力量；而另一方面，科學(xué)的力量是有限的，但中國人從來更愿意去迷信那些“全能”的事物。

在見證到科學(xué)的強(qiáng)大力量之后，他們不自覺地就把科學(xué)給神化了，把它看成是無所不能的。對藥本身就存在的一種崇敬、迷信，導(dǎo)致中國人自古就在尋找能夠包治百病的“靈丹妙藥”。而類似于抗生素一樣見效快的藥物，則自然很容易地被當(dāng)成萬能的藥物來使用。

中國人過分講究實(shí)用主義。19世紀(jì)末，基督文化很難進(jìn)入中國，但基督醫(yī)學(xué)卻很容易就進(jìn)來——人們看到了它的快速有效?？峙略谥袊搜壑?，最能體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)(俗稱“西醫(yī)”)特性的，就是手術(shù)和抗生素，它們都有效果明顯、見效快的優(yōu)勢。這種“打倒土豪就能分到田地”“求用大于求真”的心理一直保持到現(xiàn)在，導(dǎo)致人們只管眼前效果，至于使用抗生素之后可能出現(xiàn)的問題，他們不會(huì)太多去考慮。

“眼見為實(shí)”的思維習(xí)慣有時(shí)會(huì)欺騙你。一個(gè)街頭賣藝的人，都會(huì)先表演一下他的“絕技”，讓人們見證了他的本領(lǐng)，然后就能把他的膏藥、跌打藥賣出去——其實(shí)，他的“絕技”和跌打藥的用途之間并無必然關(guān)系。同樣，人們看到了抗生素在對付一些感染性疾病時(shí)所顯示出的威力，于是就把它泛化，用它來對付一切疾病。

追求“立竿見影”的傾向有時(shí)是不明智的。在中國，一個(gè)病人去找醫(yī)生，醫(yī)生如果告訴他“這種治療三個(gè)月以后才會(huì)產(chǎn)生效果”，病人恐怕不會(huì)再愿意來找這個(gè)醫(yī)生了。所以一些本來應(yīng)該讓它慢慢好起來的病，醫(yī)生也會(huì)想方設(shè)法去找那些見效快的藥物或者療法。一些疾病本來根本不需要吃藥，在美國和歐洲，很多疾病是只有診斷沒有治療、任其自愈的；但在中國，一個(gè)醫(yī)生不給開藥，病人反而接受不了——這就是講究“立竿見影”“吹糠見米”帶來的問題。而抗生素恰好具有這樣的優(yōu)點(diǎn)：效果來得快而明顯。在這樣的情況下，人們很容易忽略它的不足，進(jìn)而導(dǎo)致濫用。

(袁鐘，協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社社長、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長助理，研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)史)