乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷與預(yù)后

孫 曉， 王永勝

乳腺癌前哨淋巴結(jié)(SLN)能準(zhǔn)確反映患者腋窩淋巴結(jié)的狀況，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy, SLNB)已迅速替代腋淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection，ALND)成為臨床腋淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)處理模式。正確診斷SLN的狀態(tài)是SLNB的關(guān)鍵之一。

1 SLN的術(shù)后評(píng)估

最初的SLN病理檢測(cè)與常規(guī)的區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)異，即術(shù)中對(duì)有限的幾個(gè)層面進(jìn)行快速病理檢測(cè)，術(shù)后對(duì)石蠟包埋標(biāo)本行單層或有限的幾層蘇木素-伊紅(HE)染色。但這種常規(guī)方法很快被證實(shí)存在較高的假陰性率，容易漏掉部分微小轉(zhuǎn)移灶。目前，國(guó)際上多個(gè)指南都推薦將SLN切分成2 mm厚的組織，對(duì)每個(gè)2 mm厚的組織進(jìn)行逐層切片。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)的指南所推薦的常規(guī)病理診斷方法為[1]：對(duì)每個(gè)2 mm厚的組織在第一層面基礎(chǔ)上間隔200～500 μm深切1～2個(gè)層面。

1.2 微轉(zhuǎn)移與孤立腫瘤細(xì)胞(ITC)的診斷及處理 美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)和UICC對(duì)微轉(zhuǎn)移和ITC的定義存在爭(zhēng)議，目前尚未統(tǒng)一[6]。

AJCC[7]對(duì)微轉(zhuǎn)移和ITC的定義只包括定量依據(jù)，即淋巴結(jié)的所有被膜下成分(包括淋巴結(jié)血管)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的最大轉(zhuǎn)移灶的最大徑為0.2～2.0 mm時(shí)為微轉(zhuǎn)移，≤0.2 mm時(shí)為ITC。而UICC[2]對(duì)于二者的定義則包括定性和定量依據(jù)，對(duì)ITC的診斷要滿足以下條件：最大轉(zhuǎn)移灶的最大徑≤0.2 mm，無(wú)惡性增殖傾向，無(wú)間質(zhì)反應(yīng)，位于淋巴竇內(nèi)，以上條件缺一不可。換句話說，即使轉(zhuǎn)移灶≤0.2 mm，但位于淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)內(nèi)，或者存在惡性增殖傾向，UICC仍將其定義為微轉(zhuǎn)移。另外，AJCC和UICC對(duì)淋巴結(jié)中存在的多個(gè)互相臨近的轉(zhuǎn)移灶的描述也存在爭(zhēng)議。AJCC[7]認(rèn)為，當(dāng)轉(zhuǎn)移灶被正常細(xì)胞或細(xì)胞團(tuán)分隔開(腫瘤細(xì)胞引起的成纖維反應(yīng)除外)時(shí)，該轉(zhuǎn)移灶被認(rèn)為是多個(gè)轉(zhuǎn)移灶。UICC[2]則認(rèn)為，在上述情況下，如果分隔轉(zhuǎn)移灶的正常細(xì)胞或細(xì)胞團(tuán)的最大徑小于淋巴結(jié)中最小轉(zhuǎn)移灶最大徑，該轉(zhuǎn)移灶被認(rèn)為是一個(gè)大的轉(zhuǎn)移灶。對(duì)此，Cserni等[8]研究了診斷微轉(zhuǎn)移和ITC的可重復(fù)性，將50例病例的數(shù)字圖像發(fā)給24位歐洲乳腺癌篩查組織病理學(xué)成員，診斷的一致性kappa值僅為0.39～0.49，他指出，影響可重復(fù)性的因素主要為轉(zhuǎn)移灶在淋巴結(jié)中的位置(包膜下還是實(shí)質(zhì)內(nèi))，多轉(zhuǎn)移灶的測(cè)量方法和單個(gè)癌細(xì)胞的診斷。后來(lái)Cserni等[9]證實(shí)，AJCC對(duì)微轉(zhuǎn)移和ITC的定義可重復(fù)性好，但容易低估NSLN的轉(zhuǎn)移率。

微轉(zhuǎn)移和ITC的檢出主要依賴于SLN的切片間距及是否聯(lián)合免疫組化(immunohistochemistry,IHC)。研究證實(shí)HE染色可以發(fā)現(xiàn)1 mm的轉(zhuǎn)移灶，而IHC可以發(fā)現(xiàn)0.1 mm的轉(zhuǎn)移灶，因此，微轉(zhuǎn)移通常由連續(xù)切片(逐層切片)HE染色或IHC發(fā)現(xiàn)，而ITC通常由IHC發(fā)現(xiàn)。在歐洲，90%的研究機(jī)構(gòu)對(duì)SLN進(jìn)行連續(xù)切片或者逐層切片，70%的研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行IHC[10]。目前，切片的間隔與是否聯(lián)合IHC尚存在爭(zhēng)議，迫切需要國(guó)際統(tǒng)一的指南來(lái)規(guī)范。

IHC的優(yōu)勢(shì)更多地體現(xiàn)在對(duì)微小轉(zhuǎn)移的檢測(cè)，但在當(dāng)前微轉(zhuǎn)移意義尚未完全明確的情況下，提高腋淋巴結(jié)分級(jí)，可能導(dǎo)致過度治療。另外，樹突細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞以及良性的上皮細(xì)胞等都可以使免疫組化產(chǎn)生陽(yáng)性結(jié)果，假陽(yáng)性的患者接受了不必要的腋淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)生活質(zhì)量造成很大影響，因此要謹(jǐn)慎對(duì)待IHC。

理論上，每個(gè)2 mm的SLN組織切10個(gè)層面HE染色對(duì)微轉(zhuǎn)移的診斷是足夠的，每2 mm的SLN組織切200個(gè)層面IHC對(duì)發(fā)現(xiàn)10 μm的腫瘤細(xì)胞是足夠的，但這些在實(shí)際工作中不能做到。美國(guó)病理學(xué)會(huì)推薦，對(duì)每個(gè)2 mm厚的SLN組織做三水平逐層切片，不推薦常規(guī)進(jìn)行IHC[11]。而歐洲乳腺病理工作組推薦間隔200 μm進(jìn)行連續(xù)切片，并常規(guī)行IHC，以便于發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶[12]。山東省腫瘤醫(yī)院的研究顯示[13]，連續(xù)切片診斷SLN微轉(zhuǎn)移的最佳間距為400 μm，聯(lián)合IHC時(shí)為300 μm，后期研究證實(shí)[14]，連續(xù)切片聯(lián)合與不聯(lián)合IHC診斷SLN微轉(zhuǎn)移的最佳間距均為200 μm。

ASCO[1]推薦對(duì)SLN大體轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移者行ALND，對(duì)于不需要進(jìn)一步預(yù)后資料的微轉(zhuǎn)移患者也可選擇腋窩放療替代ALND，而對(duì)ITC則按腋窩淋巴結(jié)陰性者處理。2009年St Gallnen會(huì)議上[15]，對(duì)存在SLN微轉(zhuǎn)移或ITC者，69%的專家不同意對(duì)所有患者避免行腋清掃術(shù)，但對(duì)于有選擇的患者，92%的專家認(rèn)為可以避免腋清掃術(shù)。目前對(duì)微轉(zhuǎn)移和ITC的處理存在較多爭(zhēng)議。

Cserni等[16]對(duì)25項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行薈萃分析后指出，SLN微轉(zhuǎn)移時(shí)NSLN發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率為10%～15%。Patani等[17]分析顯示，12項(xiàng)從2000年至2006年的共包括7 262例患者的研究支持微轉(zhuǎn)移的預(yù)后意義，9項(xiàng)從1999年至2006年的共包括1 927 例患者的研究認(rèn)為微轉(zhuǎn)移沒有預(yù)后意義。Langer等[18]對(duì)150例患者平均隨訪42個(gè)月，發(fā)現(xiàn)SLN微轉(zhuǎn)移不增加腋窩復(fù)發(fā)率，不增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。這些研究對(duì)ASCO指南提出挑戰(zhàn)。已經(jīng)結(jié)束入組的ACOSOG(American College of Surgeons Oncology Group)Z0010、NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project)B-32和EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) Breast Cancer Group等臨床試驗(yàn)的結(jié)果將為我們進(jìn)一步揭示微轉(zhuǎn)移的預(yù)后意義，指導(dǎo)對(duì)微轉(zhuǎn)移的處理。對(duì)于ITC，國(guó)際上大部分機(jī)構(gòu)傾向于不行ALND，僅給予密切隨訪。山東省腫瘤醫(yī)院認(rèn)為[19]行ALND是對(duì)微轉(zhuǎn)移及ITC的最佳處理方式。

MIRROR研究[20]首次對(duì)微轉(zhuǎn)移和ITC的預(yù)后意義進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，研究對(duì)2 628例預(yù)后較好(年齡>35歲，任何腫瘤分級(jí)、原發(fā)腫瘤≤1 cm，或腫瘤Ⅰ～Ⅱ級(jí)、原發(fā)腫瘤1～3 cm)的乳腺癌患者進(jìn)行SLN活檢，將患者分為SLN陰性未接受輔助治療組、ITC或微轉(zhuǎn)移未接受輔助治療組、ITC或微轉(zhuǎn)移接受輔助治療組，研究顯示第二組患者的5年無(wú)病生存(DFS)率(76.7%)顯著低于第一組患者(85.7%)，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高；第三組患者的5年DFS率(86.3%)顯著高于第二組患者(76.7%)，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。該研究證實(shí)對(duì)于未接受輔助治療的患者，ITC及微轉(zhuǎn)移都是獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)；ITC對(duì)預(yù)后的影響等同于微轉(zhuǎn)移，ITC及微轉(zhuǎn)移患者均可從輔助治療中獲益。

根據(jù)河道水生和陸生植物組成，判斷河道生態(tài)狀況；優(yōu)勢(shì)種越多，指示河道生態(tài)越好；反之，如果入侵種多，說明河道生態(tài)狀況較差。

2 SLN的術(shù)中診斷

準(zhǔn)確、快速的SLN術(shù)中診斷可以使SLN陽(yáng)性患者通過一次手術(shù)進(jìn)行完全的淋巴結(jié)清除，避免二次手術(shù)，為患者和術(shù)者節(jié)約了時(shí)間，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并減少了由二次手術(shù)帶來(lái)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2005年第二屆國(guó)際乳腺癌共識(shí)會(huì)推薦使用快速冰凍病理和印片細(xì)胞學(xué)作為SLN術(shù)中診斷的檢測(cè)方法[21]。

2.1 術(shù)中快速冰凍病理診斷(FS) van de Vrande等[22]報(bào)道，F(xiàn)S的敏感性和特異性分別為71.6%和100%；對(duì)微轉(zhuǎn)移和大體轉(zhuǎn)移的敏感性分別為61.1% 和84%，且與原發(fā)腫瘤的大小無(wú)關(guān)。但FS檢測(cè)的組織量少，加上冰凍切片較厚，當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移灶較小，尤其是存在微轉(zhuǎn)移時(shí)容易漏診，而且耗費(fèi)組織，不利于術(shù)后的常規(guī)病理診斷。Langer等[23]認(rèn)為FS對(duì)大體轉(zhuǎn)移的診斷有較高的準(zhǔn)確性，對(duì)微轉(zhuǎn)移及ITC并不是一種準(zhǔn)確的診斷方法。Khalifa等[24]指出與常規(guī)病理結(jié)果比較，F(xiàn)S的敏感性為86%，如果把微轉(zhuǎn)移作為陰性結(jié)果，敏感性可達(dá)100%，這也說明FS對(duì)大體轉(zhuǎn)移比對(duì)微轉(zhuǎn)移有更高的敏感性。

2.2 術(shù)中印片細(xì)胞學(xué)診斷(TIC) 由于SLN病理學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是石蠟切片，需要給最終的常規(guī)病理診斷留下足夠的標(biāo)本，所以幾乎對(duì)組織標(biāo)本沒有損耗的TIC受到重視。不同研究機(jī)構(gòu)對(duì)TIC診斷的敏感性和準(zhǔn)確性的報(bào)道不同。單獨(dú)應(yīng)用TIC作為術(shù)中診斷的方法，通常是沿長(zhǎng)軸每隔2～3 mm剖開SLN，每個(gè)切面都進(jìn)行印片，這樣能提高TIC的敏感性和準(zhǔn)確性[25]。Motomura等[26]研究顯示以常規(guī)病理作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，TIC的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為86.3%、96.1%、94.1% ，以HE染色聯(lián)合免疫組化作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，TIC的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為84.6%、96.6%、94.1%。另外，相比FS，TIC還可能發(fā)現(xiàn)部分FS和常規(guī)病理無(wú)法檢測(cè)的微小轉(zhuǎn)移灶。我院發(fā)現(xiàn)10例FS及常規(guī)病理陰性的患者的TIC陽(yáng)性，將這些患者的SLN間隔100 μm連續(xù)切片HE染色后，7例發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶，另外3例未查到轉(zhuǎn)移灶，分析原因?yàn)椋谛蠪S及術(shù)后病理切片時(shí)轉(zhuǎn)移灶所在的組織被損耗[27]。

2.3 TIC和FS聯(lián)合法診斷 在我國(guó)，TIC和FS聯(lián)合法被廣泛應(yīng)用于SLN的術(shù)中診斷。目前，標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)中診斷是TIC和FS二者或任一陽(yáng)性, 均作為SLN陽(yáng)性而進(jìn)行ALND。Fortunato等[28]報(bào)道FS和TIC聯(lián)合的準(zhǔn)確率為89%，敏感性為68%，假陰性率為13.7%，使得全組20%的患者避免了二次手術(shù)。我院的研究顯示，TIC(71.9%)和FS(83.1%)的敏感性無(wú)顯著差異，F(xiàn)S和TIC聯(lián)合法的敏感性為96.6%，明顯高于其單獨(dú)的敏感性[27]。

FS和TIC這兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，就敏感性、特異性、準(zhǔn)確性等方面來(lái)說沒有很大的差異，而且兩種方法均對(duì)較大的轉(zhuǎn)移灶更敏感，假陰性與微轉(zhuǎn)移和小葉癌相關(guān)。在目前的臨床實(shí)踐中推薦術(shù)中應(yīng)用FS與TIC聯(lián)合的方法檢測(cè)SLN的轉(zhuǎn)移。

2.4 術(shù)中快速免疫組化 IHC比HE染色更能有效地發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶，但是IHC需要的時(shí)間長(zhǎng)，不能滿足術(shù)中診斷需要。1994年Chilosi等[29]報(bào)道了加強(qiáng)聚合體一步染色法(EPOS)用于淋巴結(jié)術(shù)中診斷，具有簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。Johnston等[30]的研究顯示，快速免疫組化的敏感性為92%，高于FS(80%)和TIC(64%)，準(zhǔn)確性為94.0%，高于TIC(93%)而比FS(96%)低。我院的研究顯示以淋巴結(jié)為研究對(duì)象，F(xiàn)S聯(lián)合術(shù)中快速免疫組化的敏感性為98.4%，高于單獨(dú)應(yīng)用FS(93.9%)；以病例數(shù)為研究對(duì)象，其敏感性為97.7%，高于單獨(dú)應(yīng)用FS(94.9%)[31]。

3 分子診斷技術(shù)

近年來(lái)，敏感性更高的分子診斷優(yōu)勢(shì)漸顯，開始應(yīng)用于SLN的術(shù)中和術(shù)后診斷。乳腺球蛋白(MG)是乳腺細(xì)胞特異性核糖核酸標(biāo)記物，在正常淋巴結(jié)組織中不表達(dá)[32]；細(xì)胞角蛋白19(CK-19)是上皮性細(xì)胞的標(biāo)志基因，可作為乳腺癌在淋巴結(jié)、骨骼和外周血等間葉組織轉(zhuǎn)移的標(biāo)志物，其表達(dá)比正常細(xì)胞高達(dá)百萬(wàn)倍[33]。這兩種基因在SLN的分子診斷中應(yīng)用較為廣泛。

3.1 GeneSearchTMBreast Lymph Node (BLN) Assay 反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)可以檢測(cè)出106個(gè)正常細(xì)胞中的1個(gè)癌細(xì)胞，具有極高的敏感性[34]。GeneSearchTMBreast Lymph Node (BLN) Assay基于實(shí)時(shí)RT-PCR原理，已于2007年7月16日獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，該試劑盒通過測(cè)定MG和CK-19，快速檢測(cè)SLN組織中>0.2 mm的轉(zhuǎn)移灶。

Blumencranz等[35]和Julian等[36]報(bào)道了包括美國(guó)11個(gè)臨床中心的416例患者的研究，BLN Assay的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為87.6%、94.2%、86.2%和94.9%，其中BLN Assay對(duì)大體轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移的敏感性分別為97.9%和56.5%，有4%的患者常規(guī)病理陰性而BLN Assay陽(yáng)性；319例患者BLN Assay的敏感性(95.6%)高于FS (85.6%), 29例患者BLN Assay的敏感性(63.6%)高于TIC(45.5%)；對(duì)浸潤(rùn)性小葉癌和原發(fā)腫瘤較小(T1)的SLN，F(xiàn)S診斷較為困難，而BLN Assay對(duì)兩者的敏感性比FS分別高10%和25%。Viale等[37]研究顯示，BLN Assay檢測(cè)大體轉(zhuǎn)移、>1 mm 轉(zhuǎn)移灶、>0.2 mm轉(zhuǎn)移灶的敏感性分別為98.1%、94.7%、77.8%，其準(zhǔn)確率、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為90.8%、95%、83.6%、92.2%。Martin等[38]報(bào)道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的大小與BLN assay的陽(yáng)性率正相關(guān)。Mansel報(bào)道[39]BLN Assay的操作時(shí)間呈現(xiàn)明顯的學(xué)習(xí)曲線，操作者需要20例操作，可達(dá)到中位時(shí)間30 min。

3.2 SYSMEX GD-100 Assay 應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄-環(huán)狀介導(dǎo)等溫DNA擴(kuò)增(RT-LAMP)原理，利用一步核酸擴(kuò)增法(OSNA)技術(shù)，檢測(cè)SLN中的CK-19表達(dá)，并具有不需mRNA純化步驟，應(yīng)用6個(gè)引物以提高特異性等優(yōu)勢(shì)，是SLN術(shù)中診斷的又一快速檢測(cè)手段。Tsujimoto等[40]研究指出SYSMEX GD-100 Assay 對(duì)腋淋巴結(jié)和SLN的準(zhǔn)確性分別為98.2%、96.4%，與淋巴結(jié)的大小無(wú)關(guān)。Visser等[41]報(bào)道SYSMEX GD-100 Assay的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確率分別為94.7%、97.1%、96.8%。

BLN Assay和SYSMEX GD-100 Assay這兩項(xiàng)SLN診斷新技術(shù)完全可以應(yīng)用于SLN的術(shù)中和術(shù)后診斷，甚至腋淋巴結(jié)的診斷，展現(xiàn)了良好的應(yīng)用前景。由山東省腫瘤醫(yī)院牽頭的GeneSearch BLN Assay在中國(guó)上市前的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，預(yù)計(jì)在2009年10月完成，如果SLN分子診斷能成功應(yīng)用于臨床，必定使患者、外科醫(yī)生和病理科醫(yī)生同時(shí)受益。隨著分子診斷技術(shù)的進(jìn)展，SLN的診斷可能將進(jìn)入非病理診斷時(shí)代。

2009年St Gallnen會(huì)議上[15]，多數(shù)專家支持SLNB作為除T4d期外臨床腋淋巴結(jié)陰性浸潤(rùn)性乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。Veronisi在第三屆上海國(guó)際乳腺癌論壇上指出，SLNB的唯一禁忌證是乳腺癌淋巴結(jié)中存在腫瘤轉(zhuǎn)移，隨著SLNB適應(yīng)證被逐步擴(kuò)大，更多的爭(zhēng)議將不斷出現(xiàn)，期待不久的將來(lái)這些爭(zhēng)議得到更好的解決，真正使患者從SLNB中獲得更大的益處。

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