骨科發(fā)展的創(chuàng)新與傳統(tǒng)

李佛保

述評

骨科發(fā)展的創(chuàng)新與傳統(tǒng)

李佛保

隨著科技的進(jìn)步，大量新產(chǎn)品、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，給醫(yī)學(xué)各學(xué)科帶來無限的發(fā)展契機(jī)。檢查手段從古代的望、聞、問、切，近代的視、觸、叩、聽，發(fā)展到X線、超聲、放射性核素、CT、MRI、PET等現(xiàn)代影像學(xué)檢查以及微生物學(xué)、細(xì)胞學(xué)、遺傳學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查；各種給藥途徑（外用、口服、肌注、靜注）、手術(shù)方式（切除、重建、移植、再生、代替）、手術(shù)技巧（開放、閉合、微創(chuàng)、介入、導(dǎo)航）也不斷涌現(xiàn)。

我們應(yīng)該承認(rèn)科技創(chuàng)新對醫(yī)學(xué)發(fā)展產(chǎn)生了巨大的推動作用，但它是一把雙刃劍，帶來福音的同時(shí)也給我們帶來了巨大的挑戰(zhàn)。長時(shí)間以來，在臨床醫(yī)療工作中存在著過于依賴高檔抗生素和高科技檢查手段，只注重看片而做錯診斷、行錯手術(shù)等現(xiàn)象，個別醫(yī)療行為不端甚至到了駭人聽聞的地步。創(chuàng)新過于商業(yè)化，使用過于利益化，評價(jià)過于簡單化，醫(yī)療消費(fèi)行政化，使得科技創(chuàng)新本應(yīng)令病人受益，但卻反而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系更加緊張。面對這些實(shí)際情況，我們必須正視，更應(yīng)反思，只有這樣，才能促進(jìn)骨科學(xué)科的健康、長遠(yuǎn)發(fā)展。

作者希望通過幾十年的行醫(yī)心得，就目前國內(nèi)骨科領(lǐng)域的發(fā)展淺談幾點(diǎn)個人看法，歡迎同道們批評指點(diǎn)。

思考一：現(xiàn)代影像學(xué)檢查手段的使用是否過度？

X線、CT、MRI及PET等影像學(xué)檢查手段的出現(xiàn)，使得人類疾病的診斷發(fā)生了翻天覆地的變化，許多復(fù)雜疾病的診斷迎刃而解。但這些技術(shù)適用于常規(guī)檢查診斷不清、病程較長、診斷不明的患者，或在擬定治療方案、手術(shù)方法及手術(shù)具體步驟時(shí)使用；不宜在早期病情較輕、癥狀典型、診斷明確而不需手術(shù)的患者身上使用，如早期頸椎病、腰椎間盤突出癥、骨關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、十字韌帶斷裂等。

思考二：手術(shù)適應(yīng)證的掌握是否過松？

頸腰痛一直是困擾廣大患者的疾病，其中以腰椎間盤突出癥及頸椎病常見。80%的腰椎間盤突出癥患者采用非手術(shù)治療可獲得良好療效；手術(shù)治療只適用于癥狀典型、病情較重以及大小便失禁和性功能損害者，而不應(yīng)用于那些癥狀不典型、病情較輕的患者，更不能只注重影像學(xué)檢查而不參考臨床癥狀體征就進(jìn)行手術(shù)。

骨折在中國具有悠久的治療歷史，60%的骨折患者通過手法復(fù)位加外固定可獲得良好的療效；手術(shù)只適用于不穩(wěn)定骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折以及那些伴有神經(jīng)血管損傷、軟組織卡壓的骨折患者，但現(xiàn)在有對骨折病人廣泛采用手術(shù)治療的趨勢。

思考三：手術(shù)方法及手術(shù)材料的選擇是否欠審慎？

骨折治療的傳統(tǒng)是盡可能采取保守治療，保守治療無法滿足臨床需要時(shí)才施行開放復(fù)位內(nèi)固定治療，而目前90%的骨折患者采用內(nèi)固定治療，這是否是一種創(chuàng)新呢？我看未必。骨折愈合主要與接觸面積、應(yīng)力、血運(yùn)有關(guān)，傳統(tǒng)強(qiáng)調(diào)以簡單方法減少血運(yùn)及周圍軟組織的破壞，通常選擇小夾板、石膏、牽引、鋼板、髓內(nèi)釘、交鎖釘及經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板，骨折的愈合不受影響；而目前開放、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的推廣并未能取得更好的結(jié)果，反而增加了應(yīng)力遮擋、血運(yùn)破壞及感染的機(jī)會，影響了骨折的愈合。

微創(chuàng)治療在減輕創(chuàng)傷、獲得更好預(yù)后的同時(shí)保留了良好的外觀，已為人們廣泛接受。但其應(yīng)用需限制在那些病灶較小的患者，由那些有開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)特殊器械嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)生來做，而不適用于病灶較大的患者及開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)少、未經(jīng)特殊器械嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)生。

就椎間盤突出癥手術(shù)而言，傳統(tǒng)采用全椎板、半椎板、開窗治療即可獲得良好效果；而目前椎弓根釘、Cage、人工椎間盤及髓核的大量使用，并不能獲得更好的療效，反而造成更大的創(chuàng)傷、更多的并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛。頸椎管狹窄后路手術(shù)經(jīng)歷了全椎板、雙開門，再到單開門，手術(shù)變得更加容易、有效、經(jīng)濟(jì)；而目前許多醫(yī)生“創(chuàng)新性”地使用雙開門加側(cè)塊鋼板，可望獲得更徹底的減壓及穩(wěn)定固定，卻違背了后路手術(shù)保留頸部活動的目的，增加手術(shù)難度的同時(shí)也加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對于頸椎前路手術(shù)，傳統(tǒng)采用環(huán)鉆、刮除、電磨及減壓植骨加鋼板，手術(shù)簡單，效果佳；而目前大量的高科技產(chǎn)品如Cage、異體骨、鈦網(wǎng)等，并不能獲得更好的效果，卻增加了費(fèi)用。

思考四：對脊柱外科新技術(shù)新材料的評估是否不夠充分？

近年來，隨著材料科學(xué)、生物力學(xué)的發(fā)展，脊柱外科在內(nèi)固定器械材料、手術(shù)方式及手術(shù)技巧等方面都得到長足的發(fā)展。手術(shù)固定部位可選擇棘突、椎板、椎弓根、關(guān)節(jié)突、椎體；內(nèi)固定器材包括鋼絲、鉤棒、釘棒、釘板、動力穩(wěn)定器；植骨方法由棘突間、椎板間、橫突間、椎體間植骨到椎間融合器的應(yīng)用；椎管擴(kuò)大技術(shù)則包括全椎板、半椎板、開窗等方式清除間盤和增生組織；使椎間盤容積減少的方法包括了機(jī)械、物理及生物學(xué)手段；脊柱矯形技術(shù)經(jīng)歷了撐開，旋轉(zhuǎn)，長節(jié)段、短節(jié)段，前入路、后入路及各種截骨方式的進(jìn)展；維持椎間活動的研發(fā)則包括人工椎間盤、髓核、動力穩(wěn)定器等。其中以內(nèi)植入物的改進(jìn)最為明顯、突出。如板棒固定加植骨融合可以獲得脊柱的堅(jiān)強(qiáng)固定；釘棒系統(tǒng)固定可以獲得更高的脊柱側(cè)凸矯正率；Cage的使用，可以維持脊柱高度，減少植骨量，促進(jìn)骨性融合；人工椎間盤、髓核的應(yīng)用，可以保留椎間運(yùn)動，使治療更符合生理要求；彈性固定可以減少臨近節(jié)段的退變；微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但是在臨床的實(shí)際運(yùn)用過程中，是選擇大切口還是微創(chuàng)？是堅(jiān)強(qiáng)固定還是半固定？是非融合還是360°融合呢？各種內(nèi)植物及手術(shù)技術(shù)在具體操作過程中如何選擇與實(shí)施？可謂矛盾重重，問題突出。

研究表明，目前臨床廣泛使用的材料及推廣技術(shù)亦存在不少弊端，應(yīng)引起我們的足夠重視。如實(shí)踐中Cage出現(xiàn)下沉、脫出、植骨量少等問題，顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)存在手術(shù)指征窄、病灶難以徹底清除、學(xué)習(xí)曲線長等缺點(diǎn)，人工髓核則存在術(shù)后下沉、脫出等并發(fā)癥；椎體成形術(shù)雖然具有止痛快、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但指征狹窄。椎體壓縮太輕、太碎、太重均為手術(shù)禁忌癥，骨水泥具有轉(zhuǎn)歸不清、費(fèi)用高，且無法矯正駝背畸形等缺點(diǎn)；人工腰椎間盤存在創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、長期效果不肯定等問題，且易出現(xiàn)脫出、松動、融合等并發(fā)癥；人工頸椎間盤雖然可以保留頸椎的運(yùn)動，維持椎間高度，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但卻只適用于頸椎序列好、無退變的中青年患者；且動力性固定的遠(yuǎn)期效果仍有待觀察。

對于以上科技發(fā)展所帶來的效應(yīng)，引用Guyer（原北美脊柱學(xué)會主席）2008年在Spine雜志上的一句話來總結(jié)，即“盡管新器械新技術(shù)不斷出現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用卻成倍遞增，療效似乎并無多大改善”。2007年歐洲的慢性腰痛治療指南也指出，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定并不能比簡單、安全、經(jīng)濟(jì)的后外側(cè)融合獲得更好的臨床效果。

所有的這一切難道不值得我們深思嗎？骨科未來的路到底在何方？

早在公元前420年，醫(yī)學(xué)之父希波克拉底在論外科時(shí)就提出“醫(yī)生不應(yīng)該去實(shí)施手術(shù)，外科是低等的行業(yè)。醫(yī)生的責(zé)任只在于促進(jìn)疾病的自然康復(fù)過程”。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，我們發(fā)現(xiàn)這位醫(yī)學(xué)巨人的話對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍具有指導(dǎo)意義。當(dāng)代人類許多頑疾（癌癥、病毒性疾病等）的治療根本在于提高免疫力，就是其精髓的體現(xiàn)。1540年，外科醫(yī)師協(xié)會與理發(fā)師協(xié)會合并，直至1745年，獨(dú)立的外科學(xué)會才宣告成立。這也從一個側(cè)面告訴我們，外科醫(yī)生不應(yīng)只重局部，不重全身；只重技巧，不重科學(xué)；只重美觀，不重功能。

眾所周知，宇宙萬物總在不停的運(yùn)動和改變。任何無機(jī)物、有機(jī)物及生物都在不斷地變化，人類不能阻止、改變這種規(guī)律。組織器官隨著年齡的增長，會出現(xiàn)增生、鈣化；生物體內(nèi)的異物可引起增生和慢性炎癥等；內(nèi)植物不可避免地會出現(xiàn)異物反應(yīng)（瘢痕、鈣化、骨化等）和內(nèi)植物下沉，宿主接觸界面吸收可導(dǎo)致內(nèi)植物位置異常甚至失??；手術(shù)難以避免會造成皮膚、肌肉、韌帶、器官的粘連及疤痕化。所有的科技創(chuàng)新都要面臨這些基本規(guī)律的挑戰(zhàn)，為此我們必須：

1改變創(chuàng)新與傳統(tǒng)對立的觀點(diǎn)

人類的創(chuàng)新離不開古代文明，醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新源于傳統(tǒng)。只有堅(jiān)持傳統(tǒng)，才能更好地創(chuàng)新。骨折治療從40年前閉合穿針內(nèi)固定、35年前閉合針撥骨折復(fù)位、30年前閉合穿刺活檢、25年前閉合外固定架治療骨折、20年前閉合矩形釘固定骨折、10年前閉合絞鎖釘固定骨折、5年前經(jīng)皮穿刺齒狀突骨折發(fā)展到現(xiàn)在經(jīng)皮椎弓根固定就充分地體現(xiàn)了這一點(diǎn)。

2改變將生理代償當(dāng)做病理現(xiàn)象的錯誤認(rèn)知

應(yīng)該清楚地認(rèn)識到骨質(zhì)增生、椎間盤變性是正常的生理現(xiàn)象，椎間盤突出可以沒有癥狀，椎管狹窄可以無需特殊治療，腰椎不穩(wěn)可通過腰肌鍛煉等康復(fù)手段實(shí)現(xiàn)再穩(wěn)。

3改變只注重影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查而忽略病史體征的現(xiàn)狀

首先須明確病史是反映疾病的直接信號，體征是身體受損的間接信號，而影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查只是功能、形態(tài)的瞬間信號。故病史體征才是最重要的，其它檢測手段僅供參考。我們在慶幸高科技帶來進(jìn)步的同時(shí)，必須謹(jǐn)慎地面對高科技所帶來的社會經(jīng)濟(jì)及醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的問題。它潛在地削弱了醫(yī)生的作用，使其角色漸漸向技師轉(zhuǎn)化，而不再是朝理論和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)專家方向發(fā)展；對簡單有效的傳統(tǒng)診療手段的輕視和排斥，也給社會及個人帶來巨大的壓力。因此我們在談科技創(chuàng)新的同時(shí)更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)基本功，并重視對醫(yī)生的職業(yè)道德及專業(yè)技術(shù)的建設(shè)。

4改變手術(shù)指征過松的現(xiàn)象

遵從能保守不手術(shù)、能簡單不復(fù)雜、內(nèi)植物寧少勿多、組織器官移植是最后的治療選擇等原則。所有新技術(shù)理念的出現(xiàn)，都讓人激動，但手術(shù)器械的選擇需嚴(yán)格掌握指征，并持續(xù)進(jìn)行材料性能的改進(jìn)和長期的隨訪評估，切勿不加選擇地使用甚至濫用。

5改變懷舊等于落后、保守的觀點(diǎn)

應(yīng)始終堅(jiān)持安全第一、需要第一、質(zhì)量第一的準(zhǔn)則。大力提高醫(yī)生的水平、經(jīng)驗(yàn)及責(zé)任心，盡量避免“意內(nèi)”死亡，原諒意外死亡。

6改變盲目追求微創(chuàng)的做法

我們提倡，病灶大的不宜微創(chuàng)；無特殊手術(shù)器械的不能做微創(chuàng)；針對不同部位，微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)以不同方式來做；未經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練、開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)少者不宜做微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)只能是少數(shù)手術(shù)，由少數(shù)優(yōu)秀醫(yī)生做，而不應(yīng)追求時(shí)髦、毫無選擇地做。

7改變對“先進(jìn)”與“落后”的認(rèn)識偏差

“先進(jìn)”應(yīng)該是用最小的創(chuàng)傷和代價(jià)治好病人；“落后”則是以最大的創(chuàng)傷和代價(jià)治好病人。

8改變盲目引進(jìn)國外技術(shù)的浮躁虛榮心態(tài)

在封閉保守時(shí)代倡導(dǎo)大膽引進(jìn)國外先進(jìn)技術(shù)，但信息爆炸時(shí)代則需慎重。在基礎(chǔ)研究領(lǐng)域，歐美發(fā)達(dá)國家處于領(lǐng)先地位，但不加選擇地在臨床上推廣使用國外爭議較大的植入物則功過待分。Harrington系統(tǒng)、人工關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)鏡、交鎖釘、Cage等，只有經(jīng)過慎重評估才可投入臨床使用；微創(chuàng)、非融合等技術(shù)的開展則需慎重選擇手術(shù)指征，并經(jīng)過嚴(yán)格地訓(xùn)練；而經(jīng)皮切削椎間盤、膠原酶溶核、人工髓核、人工腰椎間盤技術(shù)則因各種原因漸漸退出。故對國外各種新技術(shù)的引入應(yīng)慎重，盡量避免為名利所累。

目前內(nèi)植物的濫用使人體內(nèi)環(huán)境、醫(yī)療保險(xiǎn)市場受到嚴(yán)重破壞。故提醒骨科醫(yī)師們，就如經(jīng)濟(jì)發(fā)展出現(xiàn)環(huán)境問題需要環(huán)保，醫(yī)學(xué)發(fā)展出現(xiàn)健康問題也需康保。今后醫(yī)學(xué)的發(fā)展應(yīng)提倡康保第一，發(fā)展第二。

最后引用Guyer的一段講話，“在我父輩的那個時(shí)代，一個臨床醫(yī)生幾乎將所有精力集中在患者身上。15～20年以前，經(jīng)營保健迫使我們把行醫(yī)看作是商業(yè)行為，我們真的是在實(shí)踐理智醫(yī)學(xué)嗎？可能我們常常是藝術(shù)而非科學(xué)?！?yàn)槲覀儼V迷追求技術(shù)競賽”。以上這些難道不值得我們反躬自省并引以為鑒嗎？

（本文編輯 陳娜）

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1674-666X(2009)01-0007-03

510080廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科