同種異體皮質(zhì)骨段移植在治療四肢骨骨不連中的應(yīng)用體會

譚新宇 任志堅 譚杜勛

經(jīng)驗交流

同種異體皮質(zhì)骨段移植在治療四肢骨骨不連中的應(yīng)用體會

譚新宇 任志堅 譚杜勛

目的探討異體皮質(zhì)骨段移植在四肢管狀骨大段缺損的療效。方法本組28例均為創(chuàng)傷術(shù)后導(dǎo)致的骨不連患者，術(shù)中去除硬化骨后，骨缺損長度在2～8 cm（平均4.2 cm）。采用同種異體皮質(zhì)骨段移植及再內(nèi)固定治療，術(shù)后采用地塞米松預(yù)防排斥反應(yīng)。結(jié)果26例患者獲得20～36個月的隨訪，有1例傷口滲液達(dá)3周，經(jīng)換藥后二期愈合。骨性愈合時間15～32個月（平均20個月）。結(jié)論異體皮質(zhì)骨段移植治療管狀骨的大段缺損，盡管骨性愈合時間較長，但仍然安全有效。

骨折，不愈合；骨移植；移植，同種

創(chuàng)傷導(dǎo)致骨缺損及骨不連病人日顯增多，其治療除需堅強固定外還需要大量植骨，大塊同種異體皮質(zhì)骨不但可作為骨傳導(dǎo)材料起骨傳導(dǎo)作用，同時還提供一定強度的力學(xué)支撐，使早期功能重建得以實現(xiàn)。我院自2004年3月至2007年5月，使用同種異體凍干皮質(zhì)骨段移植治療骨不連28例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組28例，男18例，女10例；年齡13～65歲，平均33.2歲。骨不連部位：脛骨12例，股骨9例，肱骨3例，尺骨2例，橈骨1例，掌骨1例。外傷至接受本次手術(shù)的時間24～50周，平均36.3周。既往手術(shù)內(nèi)固定材料包括鋼板、梅花釘、帶鎖髓內(nèi)釘、外固定支架等。骨不連合并內(nèi)固定斷裂16例，占57.14%。植入皮質(zhì)骨段長度在2～8 cm（平均4.2 cm）。

1.2治療方法

植骨前1小時，先將深低溫冷凍異體皮質(zhì)骨浸入37℃的慶大霉素生理鹽水中復(fù)溫。取原手術(shù)切口進入，清理骨折端周圍瘢痕、肉芽組織，去除硬化骨組織，直至有活力及血運的骨組織，疏通髓腔。保持肢體的基本力線，以健側(cè)肢體為標(biāo)準(zhǔn)，確定植骨長度。選擇合適的內(nèi)固定器材，先行橋接固定骨折端。如果選用的是髓內(nèi)釘，可先在植入異體骨上塑形，鑿取弧狀骨髓腔面。置入髓內(nèi)釘后，將準(zhǔn)備好的骨塊分成2～3塊包繞髓內(nèi)釘，予鋼絲或絲線捆扎。應(yīng)選用有限接觸鋼板，從而保證骨折各端有3枚以上螺釘。鋼板橋接完成后，將預(yù)先塑形剪裁后的異體骨嵌入，異體骨兩端應(yīng)與宿主骨折端緊密接觸，再通過鋼板用螺釘固定植骨段。術(shù)后常規(guī)使用抗生素6～7 d，選用地塞米松10 mg/d靜滴，1周后開始逐漸減量，2周后停用以防排斥反應(yīng)。

2 結(jié)果

術(shù)后患者體溫均在38.5℃以下，且1周內(nèi)恢復(fù)正常，引流管48 h后拔除，引流量10～220 ml，除1例患者傷口滲液、二期愈合外，其余患者切口均一期愈合。

本組28例中，26例獲得20～36個月的隨訪。結(jié)果顯示，骨折骨性愈合時間為15～32個月（平均20個月）。其中2例脛骨和1例股骨骨不連患者術(shù)后約12個月因過度活動，移植骨發(fā)生骨折。予保守治療后骨折均愈合。

3 討論

如何修復(fù)大的骨缺損一直是困擾臨床醫(yī)師的難題。自體骨移植是金標(biāo)準(zhǔn)，但自體骨可取骨量有限，且取骨后遺留的疼痛及功能障礙已越來越不為患者所接受。目前可以選擇的方法包括同種異體骨與人工骨等。同種異體骨在四肢骨干骨缺損的治療上有一定的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)為其解剖形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)與宿主完全相同，參與體內(nèi)骨代謝方式與自體骨基本一致，且現(xiàn)代骨庫已經(jīng)能較好地做到消毒和去抗原性，使得異體骨的使用更加安全。本組患者僅有1例傷口出現(xiàn)滲液達(dá)3周，經(jīng)換藥后傷口二期愈合，說明本組異體骨排斥反應(yīng)的控制總體來說是成功的。異體皮質(zhì)骨段不僅能在微觀上提供骨質(zhì)愈合、摻入的橋梁，還能在短時間內(nèi)為肢體力學(xué)性能的恢復(fù)提供生物性支撐。

同種異體移植骨在體內(nèi)的愈合是完全的活化替代過程。生理條件下的愈合過程主要依賴于移植物移植后與宿主骨、周圍組織床之間的相互作用，愈合過程包括骨再生、骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)三種綜合效應(yīng)。同種皮質(zhì)骨整合速度慢于自體骨和同種松質(zhì)骨，血管侵入和骨形成均較慢、表淺且不夠廣泛，甚至移植后長期保持生物學(xué)惰性［1］。這可能是由于皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)致密，其血管化有賴于骨吸收后所提供的空間；而松質(zhì)骨的孔道結(jié)構(gòu)有利于細(xì)胞和血管的早期侵入。Enneking等［2］對16例應(yīng)用同種異體骨干或半關(guān)節(jié)移植術(shù)后4～65個月的臨床標(biāo)本進行影像學(xué)和組織學(xué)觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，移植術(shù)后5年時，移植骨僅有20%被新骨替代，深層未修復(fù)部分仍保持原有結(jié)構(gòu)。Hamadouche等［3］報道1例人工髖關(guān)節(jié)翻修，采用凍干輻照異體股骨近端移植，10年后組織活檢發(fā)現(xiàn)再血管化僅限于連接界面，向宿主骨滲透不超過5 mm，非改建骨質(zhì)內(nèi)存在大量微骨折?？梢娨浦伯愺w骨有特殊的生物學(xué)特性，它結(jié)構(gòu)致密，不易宿主骨爬行替代，再血管化過程漫長。本組病例骨愈合時間在15～32個月，明顯較自體骨移植要長，也充分證明了以上觀點。

從本組結(jié)果看，異體皮質(zhì)骨修復(fù)骨缺損可獲得缺損解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的重建，近期療效是肯定的。但存在骨折愈合時間長、吸收替代過程緩慢、可能發(fā)生骨折等缺點。而6至18個月為植入骨骨質(zhì)最疏松的一段時間。此間必須加強對患者的隨訪及指導(dǎo)，以預(yù)防骨折的發(fā)生。此外，內(nèi)固定器材的選擇及術(shù)前植入體的制備也同樣重要。只要注意這些環(huán)節(jié)，采用異體皮質(zhì)骨段治療創(chuàng)傷及四肢骨骨不連導(dǎo)致的管狀骨大段骨缺損是安全有效的方法之一。

1 Grieb TA,Forng RY,Stafford RE,et al.Effective use of optimized,high-dose(50 kGy)gamma irradiation for pathogen inactivation of human bone allografts[J].Biomaterials,2005, 26(14):2033-2042.

2Enneking WF,Campanacci DA.Retrieved human allografts:a clinicopathological study[J].J Bone Joint Surg Am,2001, 83-A(7):971-986.

3 Hamadouche M,Blanchat C,Meunier,et al.Histological findings in a proximal femoral structural allograft ten years following revision total hip arthroplasty:a case report[J]. Bone Joint Surg Am,2002,84(2):269-273

（本文編輯 陳娜）

R683.4,R687.34

B

1674-666X(2009)01-0066-02

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