青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸術(shù)后療效的評(píng)估

李明胡佳王傳鋒

專家論壇

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸術(shù)后療效的評(píng)估

李明胡佳王傳鋒

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)是指一組青少年起病、不明病因的脊柱側(cè)向彎曲大于10°伴有椎體旋轉(zhuǎn)的三維脊柱畸形，發(fā)病率較高，嚴(yán)重危害青少年的身心健康。隨著三維矯形理論和內(nèi)固定器械的發(fā)展，AIS的治療取得了長足進(jìn)步。尤其是全椎弓螺釘固定技術(shù)的出現(xiàn)，大大提高了AIS手術(shù)的矯正率。然而，AIS的治療應(yīng)以追求患者生存質(zhì)量的改善為最終目的，手術(shù)的矯正率并非越高越好[1]，因此，全面評(píng)價(jià)AIS術(shù)后療效應(yīng)成為AIS手術(shù)治療的一個(gè)重要部分，而全面的評(píng)價(jià)必須包括主客觀兩個(gè)方面的指標(biāo)。

1 客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)

脊柱側(cè)凸術(shù)后療效評(píng)估的客觀指標(biāo)主要包括影像學(xué)評(píng)價(jià)和肺功能評(píng)價(jià)。其中尤以影像學(xué)評(píng)價(jià)常用。影像學(xué)上，脊柱側(cè)凸是脊柱三維水平上的畸形，包括冠狀面、矢狀面、橫斷面3個(gè)面[2]。

1.1冠狀面平衡的評(píng)價(jià)

脊柱兩側(cè)對(duì)稱性及力線是否通過脊柱底部中心點(diǎn)是脊柱冠狀面平衡與否的最基本指標(biāo)，包括：(1)頸7椎體中心到骶骨中線(CSL)的距離(C7-CSL)：是反映頭部力線作用的指標(biāo)，通常測(cè)量骶骨棘突到經(jīng)過頸7中心的鉛垂線的距離[3]，但更常用的方法是測(cè)量頸7中心到骶骨中線的距離，即在全脊柱后前位片上，經(jīng)過骶骨棘突的中心作骶骨中線，以頸7兩個(gè)椎弓根連線的中點(diǎn)為頸7椎體的中心，測(cè)量頸7中心到該骶骨中線的距離[4]。(2)軀干側(cè)方移位：這是反映胸部軀干力線作用的指標(biāo)。通常在站立位后前位X線片上測(cè)量，先經(jīng)骶骨棘突中心作骶骨中線，再在胸廓兩側(cè)平行于骶骨中線作肋骨邊緣的切線，然后比較兩條切線到骶骨中線之間距離的差異[5]。此法多用于衡量手術(shù)前后冠狀面平衡的變化。Richards等[6]推薦的在胸椎側(cè)凸頂椎的肋骨邊緣之間作一條水平線，再作這條水平線的中垂線，以中垂線與骶骨中線的距離表示軀干側(cè)方移位的方法僅適用于包含單個(gè)胸彎的脊柱側(cè)凸，但這種方法比C7-CSL能更好地對(duì)脊柱的平衡進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。(3)穩(wěn)定椎的側(cè)方移位：穩(wěn)定椎是指被骶骨中線平分的最近側(cè)一個(gè)椎體或是被骶骨中線平分的最近側(cè)椎間隙尾側(cè)的椎體。脊柱的重力線平分該椎體。因此，該椎體中心相對(duì)于骶骨中線的位移亦可能代表脊柱冠狀面的平衡。但有研究[5]顯示，該指標(biāo)與其他兩個(gè)指標(biāo)所顯示的結(jié)論不同，表現(xiàn)為其敏感性不如上述兩個(gè)指標(biāo)。(4)鎖骨角以及雙肩相對(duì)高度：雖然該指標(biāo)尚未證實(shí)與衡量冠狀面平衡的其他指標(biāo)之間有無明確相關(guān)性，但較多作者仍將其用于KingV型脊柱側(cè)凸術(shù)后的平衡性評(píng)價(jià)，并認(rèn)為該參數(shù)是術(shù)前預(yù)計(jì)后路術(shù)后雙肩平衡的最好指標(biāo)[7,8]。其具體測(cè)量方法如下：(1)鎖骨角：在標(biāo)準(zhǔn)站立位后前位X線片上，自兩側(cè)鎖骨最高點(diǎn)連一條直線，該直線與水平線的夾角即為鎖骨角，如果左肩高于右肩，該角為“正”，反之為“負(fù)”；(2)雙肩相對(duì)高度：同樣由站立位后前位片上測(cè)量，自兩側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)正上方的軟組織影平面分別引一條水平線，兩條水平線之間的高度差即為雙肩的相對(duì)高度。根據(jù)測(cè)量值的大小分為不平衡(RSH＞3 cm)、中度不平衡(3 cm＞RSH＞2 cm)、輕度不平衡(2 cm＞RSH＞1 cm)和平衡(RSH＜1 cm)4級(jí)。同樣，以左高右低為正。

目前對(duì)冠狀面平衡的評(píng)價(jià)尚未建立完善的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，并且參數(shù)選擇、參數(shù)敏感性的不同可能使得到的結(jié)果不同，因此，在選擇參數(shù)、分析結(jié)果時(shí)應(yīng)注意辨別。

1.2矢狀面平衡的評(píng)價(jià)

脊柱矢狀面椎體的正常排列很難確定，不同個(gè)體中矢狀面上的正常彎曲變化甚大，由于存在很寬的“正?！狈秶?，平均值失去了正常值的意義。但是矢狀面椎體的排列上有一個(gè)相互關(guān)系，以保證軀干的力線能夠作用在脊柱骶骨中心附近，并保持矢狀面的柔韌性，即保證軀干平衡。矢狀面平衡評(píng)價(jià)的基本指標(biāo)包括：（1）頸7中心重垂線與骶1椎體前上角間的距離：正常矢狀面的平衡為自頸7中心引出的鉛垂線通過骶1椎體的后上角。通常以骶1前上角為參照測(cè)量頸7中心鉛垂線到骶1前上角的距離，或自骶1前上角引鉛垂線測(cè)量頸7中心到該線的距離作為矢狀面平衡的評(píng)價(jià)[9]。由于脊柱側(cè)位片可能受患者身體移動(dòng)的影響較大，因此必須要求患者按標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)站立。有研究[3]顯示該參數(shù)受兩次側(cè)位片之間患者身體移動(dòng)的影響較大，可信度不佳，可能不是一個(gè)理想的指標(biāo)。（2）腰椎后凸及腰椎前凸的變化：胸椎后凸及腰椎前凸的測(cè)量采用Cobb角測(cè)量的方法，但對(duì)于選取測(cè)量的節(jié)段，各作者的觀點(diǎn)有所不同。在脊椎融合術(shù)后矢狀面的評(píng)價(jià)中，較多采用胸4上終板和胸12下終板所成的Cobb角為胸椎前凸的大小，腰1上終板與腰5下終板構(gòu)成的Cobb角為腰椎前凸的角度[3,5,9]。但是，由于沒有考慮到腰5/骶1的前凸，這種腰椎前凸的測(cè)量是不全面的，有研究表明，腰5/骶1節(jié)段性前凸約占整個(gè)腰椎前凸的40%左右[10]。正常的胸椎后凸由于測(cè)量參數(shù)的不同，范圍變化亦較大。不少研究[3,5,6,11]表明，胸椎后凸和腰椎后凸角度的絕對(duì)變化并不一定影響平衡，而雙凸的相對(duì)大小可以作為矢狀面平衡的指標(biāo)，且角度測(cè)量的可信度較好。但是腰椎前凸和胸椎后凸兩者相對(duì)大小的正常范圍尚未見報(bào)道。（3）交界性后凸：胸腰段(胸12～腰2)是胸椎后凸與腰椎前凸之間的過渡節(jié)段，正常情況下近似平直，范圍在-10°～+10°。在脊柱側(cè)凸的患者，常因脊柱自身的扭轉(zhuǎn)或融合區(qū)域與未融合區(qū)域之間的扭轉(zhuǎn)在該區(qū)域附近形成后凸，稱為交界性后凸，是脊柱不穩(wěn)定的表現(xiàn)。雖然交界性后凸在X線片上較多見，對(duì)于脊柱的力學(xué)完整性有一定的影響，但角度多較小，少有臨床表現(xiàn)[5,11]。因此，交界性后凸的出現(xiàn)對(duì)于脊柱矢狀面失衡的長期影響尚有待進(jìn)一步研究。

1.3橫斷面平衡的評(píng)價(jià)

隨著脊柱側(cè)凸三維矯形概念的提出，脊柱矯形過程中去旋轉(zhuǎn)的實(shí)踐，脊柱側(cè)凸節(jié)段內(nèi)各椎體的觀察，以及電子計(jì)算機(jī)的應(yīng)用，使得脊柱橫斷面的平衡越來越受到重視，常用的參數(shù)為頂椎旋轉(zhuǎn)。目前廣泛應(yīng)用于頂椎旋轉(zhuǎn)測(cè)量的方法由Perdriolle等[12]介紹：在脊柱后前位片上，先在頂椎凸側(cè)椎弓根中央標(biāo)記一條豎線，再在椎體兩旁椎弓根平面標(biāo)出兩點(diǎn)以確定椎體邊界，然后利用一種扭轉(zhuǎn)尺測(cè)量，將扭轉(zhuǎn)尺水平放在X線片上，上下移動(dòng)扭轉(zhuǎn)尺，使椎體邊緣的標(biāo)記點(diǎn)落在扭轉(zhuǎn)尺的邊緣線上，根據(jù)椎弓根標(biāo)記線落在扭轉(zhuǎn)尺上的位置可讀出椎體扭轉(zhuǎn)的角度。此外，Stokes等[13]利用椎弓根間距(width)以及椎體中心線到椎弓根平面的距離(depth)的比率(width-to-depth ratio)來校正測(cè)量值的方法雖較精確，但煩瑣，且個(gè)體間width-to-depth ratio相近，對(duì)于手術(shù)前后的橫斷面旋轉(zhuǎn)的評(píng)價(jià)，還是傾向于采用Perdriolle的方法。對(duì)于TSRH等椎弓根內(nèi)固定的手術(shù)，可能因X線片上被測(cè)量椎弓根被椎弓根螺釘遮擋不易定出椎弓根的中心線而無法測(cè)量[6]。CT檢查亦因要求患者臥位不是站立位大大影響了測(cè)量的準(zhǔn)確性[14]。后來又有研究采用斷層X線技術(shù)(steroradiography)三維重建整個(gè)脊柱及胸廓，精確度較高，系統(tǒng)誤差小于一般X線測(cè)量誤差[15]。

1.4影像學(xué)評(píng)分系統(tǒng)

為進(jìn)一步量化脊柱側(cè)凸的影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，學(xué)者D’Andrea等[16]設(shè)計(jì)了評(píng)估AIS療效的影像學(xué)評(píng)分系統(tǒng)。該系統(tǒng)賦予直立后前位及矢狀面脊柱側(cè)凸影像片的測(cè)量指標(biāo)以具體分值，共包括15項(xiàng)影像指標(biāo)，總分100分，其相應(yīng)分值是：冠狀面測(cè)量指標(biāo)共75分：胸彎20分，上胸彎5分，腰彎20分，C7-CSL 5分，頂椎偏移4分，頂椎旋轉(zhuǎn)3分，T1肋骨角5分，端椎傾斜度4分，椎間盤成角4分，CSVL分類5分；矢狀面測(cè)量指標(biāo)共25分：T2～T12（正常20°～45°）5分，T5～T12（正常20°～40°）5分，T2～T5（正常10°）5分，T12～L2（正常-10°～+10°）5分，脊柱前凸（正常-40°～-60°）5分。該評(píng)分系統(tǒng)將脊柱畸形嚴(yán)重程度進(jìn)行量化，有利于手術(shù)前后的比較。但是，該評(píng)分系統(tǒng)的賦值根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)置，并未進(jìn)行信度檢驗(yàn)，缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，因此仍存在較大的缺陷。

2 主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)于AIS術(shù)后患者，冠狀面上主彎的矯正度數(shù)及殘余Cobb角是生存質(zhì)量的主要影響因素。長期以來，AIS患者術(shù)后療效評(píng)價(jià)對(duì)影像學(xué)指標(biāo)的過分依賴導(dǎo)致手術(shù)治療片面追求側(cè)凸矯正率的提高。然而矯正率越高，并不代表AIS患者生存質(zhì)量越高，患者對(duì)治療滿意與否亦不完全取決于影像學(xué)結(jié)果。新的觀點(diǎn)主張避免片面追求影像學(xué)的滿意，應(yīng)重視患者的生存質(zhì)量，因此AIS術(shù)后療效的評(píng)價(jià)還應(yīng)包括外觀、疼痛、功能和心理等主觀指標(biāo)。

目前，脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)（Scoliosis Research Society，SRS）重點(diǎn)推薦使用的健康相關(guān)生存質(zhì)量（health-related quality of life，HRQL）量表-22項(xiàng)病人問卷表（SRS-22）專用于研究與IS關(guān)聯(lián)的結(jié)局測(cè)量，簡單實(shí)用，是主觀評(píng)價(jià)的重要工具。HRQL是指在疾病、意外損傷及醫(yī)療干預(yù)的影響下，與個(gè)人生活事件相聯(lián)系的健康狀態(tài)和主觀滿意度。隨著醫(yī)療模式的改變及HRQL量表的發(fā)展，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注患者對(duì)畸形的感知以及畸形對(duì)患者生存質(zhì)量的影響。Haher等[17]研制了最初的SRS HRQL量表：SRS-24。SRS-24量表包括24個(gè)條目，分為兩部分：第一部分適用于所有患者，包括疼痛、總體自我形象、總體功能、總體活動(dòng)水平等四個(gè)維度；第二部分僅適用于脊柱側(cè)凸術(shù)后患者，包括術(shù)后自我形象、與一般治療相比的功能以及手術(shù)治療滿意度等評(píng)測(cè)內(nèi)容。Asher等[18]在SRS-24的基礎(chǔ)上建立了SRS-22量表。SRS-22量表共有22個(gè)條目，包括功能/活動(dòng)度(function/ activity)、疼痛(pain)、自我形象/外觀(self-image/ appearance)、精神健康(mental health)、治療滿意度(satisfaction of management)等5個(gè)維度。目前，SRS-22量表已被翻譯成西班牙語、土耳其語、日語等多個(gè)語種。Cheung等[19]在香港地區(qū)建立了繁體中文版SRS-22量表，簡體中文版量表也已經(jīng)建立[20]。

脊柱側(cè)凸HRQL量表的發(fā)展，使得研究者了解患者對(duì)自身狀況及治療的心理感知成為可能。然而目前的HRQL量表缺乏社會(huì)心理功能的評(píng)測(cè)內(nèi)容，許多研究者使用特殊的量表進(jìn)行研究，HRQL量表還有待進(jìn)一步的完善。

3 展望

長期以來，脊柱側(cè)凸術(shù)后療效評(píng)估的客觀指標(biāo)在國內(nèi)頗受關(guān)注，主觀指標(biāo)則常被忽視。然而研究顯示，青少年及成人時(shí)期發(fā)病的脊柱側(cè)凸不僅是一種身體的畸形，更多地是對(duì)患者的生存質(zhì)量及心理產(chǎn)生影響，包括心理抑郁、自殺觀念、嗜酒、體象障礙等社會(huì)心理問題[21]。因此，為了提高患者的治療滿意度，必須將生存質(zhì)量作為AIS患者醫(yī)療結(jié)局評(píng)價(jià)的指標(biāo)之一。以往主要根據(jù)客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)治療效果是不全面的，必須將主客觀指標(biāo)和諧統(tǒng)一，才能完整評(píng)價(jià)AIS手術(shù)療效。

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（本文編輯 陳娜）

R682.3

A

1674-666X(2009)01-0015-04

200433上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院骨科

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