枕頸部外科干預(yù)的并發(fā)癥與思考

賈連順

述評(píng)

枕頸部外科干預(yù)的并發(fā)癥與思考

賈連順

枕頸部作為解剖和生物力學(xué)單元，在我國(guó)對(duì)其損傷與疾病的外科干預(yù)已經(jīng)廣泛開(kāi)展。但必須清楚地看到，在外科理論和技術(shù)不斷進(jìn)步的同時(shí)，也出現(xiàn)了許多問(wèn)題。在進(jìn)行枕頸部創(chuàng)傷、畸形、炎癥和腫瘤等外科手術(shù)時(shí)，如何避免或減少失誤與并發(fā)癥的發(fā)生，是脊柱外科醫(yī)師需要認(rèn)真思考的問(wèn)題。

1 枕頸部血管損傷術(shù)后血腫與急救

由于枕頸部解剖的特殊性，特別是對(duì)腫瘤性疾病行病灶切除時(shí)，容易導(dǎo)致血管損傷，尤其是椎動(dòng)脈，一旦出現(xiàn)，相當(dāng)兇險(xiǎn)。所幸的是，其發(fā)生率并不高。盡管如此，臨床上仍應(yīng)給予足夠的重視，并積極預(yù)防。

術(shù)者對(duì)椎動(dòng)脈的解剖走行應(yīng)有清晰的認(rèn)識(shí)。在暴露C2椎弓根和C1～C2關(guān)節(jié)區(qū)域時(shí)，應(yīng)小心分離，隨時(shí)準(zhǔn)備好止血用明膠海綿和止血紗布。盡管枕頸部區(qū)域神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)的損傷可在顯露和減壓過(guò)程中發(fā)生，但更多見(jiàn)于內(nèi)固定操作。

枕頸部?jī)?nèi)固定螺釘釘?shù)牢恢缅e(cuò)誤可引起神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)損傷。植入枕骨螺釘、側(cè)塊螺釘、C2椎弓根螺釘或C1～C2經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘時(shí)可能會(huì)損傷到小腦、脊髓、相鄰的頸神經(jīng)根和椎動(dòng)脈。術(shù)者應(yīng)透徹了解其解剖結(jié)構(gòu)并熟練掌握枕頸部、上頸椎螺釘植入技術(shù)，術(shù)前應(yīng)用CT三維重建對(duì)枕頸部解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，了解椎動(dòng)脈在C2椎弓根部位的畸形變異，這對(duì)選擇合適的固定方法有重要指導(dǎo)意義。

椎動(dòng)脈損傷是一個(gè)潛在的災(zāi)難性并發(fā)癥。它可發(fā)生在鉆螺釘釘?shù)肋^(guò)程中。盡管發(fā)生率很低，但仍是C1～C2經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘植入過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。一旦椎動(dòng)脈損傷，直接修補(bǔ)損傷動(dòng)脈的可能性極小，切合實(shí)際的方法是沿著釘?shù)乐踩肼葆斶M(jìn)行壓迫止血。盡管這種方法不能解決血管損傷的問(wèn)題，但可以最大程度地減少出血。

枕頸部椎管內(nèi)有較多靜脈叢，相互交錯(cuò)形成竇，手術(shù)減壓過(guò)程中，切勿縫扎，否則不僅達(dá)不到止血目的，還會(huì)增加新的出血點(diǎn)。小靜脈出血采用雙極電凝止血，用明膠海綿填塞止血效果較佳。

術(shù)后血腫與止血不徹底、引流不暢及合并出血性疾病等有關(guān)。防治的關(guān)鍵在于術(shù)前要明確了解患者的凝血機(jī)制及肝臟功能等情況，術(shù)中徹底止血，保持引流管通暢，必要時(shí)放置兩個(gè)引流管以防意外發(fā)生，術(shù)后密切觀察，如出現(xiàn)枕頸部脹痛劇烈，四肢感覺(jué)、肌力進(jìn)行性下降，呼吸功能障礙，血氧飽和度明顯下降（低于95%），應(yīng)盡早手術(shù)探查，清除血腫，一般預(yù)后較佳；如延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，預(yù)后多不良。

作為脊柱外科醫(yī)師應(yīng)該做到：（1）熟悉該部位的解剖學(xué)特征，特別是血管走行與骨性解剖關(guān)系；（2）手術(shù)暴露范圍不宜過(guò)大，后路手術(shù)不超過(guò)寰椎后結(jié)節(jié)中點(diǎn)兩側(cè)1.5 cm，小兒不超過(guò)l cm較為安全；（3）病變范圍較大(如腫瘤)需清除病灶時(shí)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行椎動(dòng)脈造影及栓塞，以策安全；（4）術(shù)中使用側(cè)塊螺釘固定，對(duì)橫突孔處椎動(dòng)脈容易造成損傷。應(yīng)選擇合適的長(zhǎng)度、直徑以及進(jìn)釘角度。

2 枕頸部手術(shù)后的感染和預(yù)防

枕頸部后路手術(shù)感染發(fā)生率為0.5%～3%。發(fā)生時(shí)間為術(shù)后3～7 d。研究表明，術(shù)后感染的相關(guān)因素包括患者全身情況、手術(shù)暴露時(shí)間（＞3 h）、術(shù)中出血量（＞1 000 ml）、是否行內(nèi)固定和植骨融合術(shù)以及是否遺留死腔等。枕頸部創(chuàng)口感染可形成膿腫。通常在術(shù)后第3天出現(xiàn)體溫異常增高、全身倦怠、頭痛等全身中毒癥狀。神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重，常有呼吸功能障礙，血氧飽和度下降。如伴有腦膜刺激征，應(yīng)考慮到并發(fā)顱內(nèi)感染的可能。一旦出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)損害表現(xiàn)，應(yīng)盡早行手術(shù)探查，預(yù)后較好；如出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害伴呼吸功能障礙，則預(yù)后很差。膿腫形成相對(duì)緩慢，早期全身與局部癥狀不明顯，常在起病數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)脊髓受壓癥狀時(shí)方被發(fā)現(xiàn)。嚴(yán)格無(wú)菌操作，徹底止血，對(duì)預(yù)防術(shù)后感染至關(guān)重要。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素，通常于術(shù)前1天及術(shù)后4～5天靜滴抗生素可有效預(yù)防感染。經(jīng)口腔前路手術(shù)前3天常規(guī)進(jìn)行口腔消毒處理，最好術(shù)前行口腔細(xì)菌培養(yǎng)，篩選敏感抗生素，以備術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用。

有研究表明，術(shù)前血糖在9 mmol/L以上的糖尿病患者，術(shù)后感染率可高達(dá)12%；而血糖控制在7 mmol/L以下的糖尿病患者，其感染率與無(wú)糖尿病者無(wú)明顯差別。因此，為減少術(shù)后感染，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖水平。

術(shù)后感染可出現(xiàn)某些輕微局部癥狀，血常規(guī)檢查可得到反映。深部感染應(yīng)通過(guò)某些特殊檢查才能得到證實(shí)。切口表淺感染時(shí)，常出現(xiàn)切口紅、腫、熱、痛；深部感染時(shí)將出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)癥狀和某些體征。一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)該考慮切口感染，及時(shí)采取積極有效的治療措施，控制感染發(fā)展。特別是使用內(nèi)固定材料發(fā)生切口深部感染時(shí)，更應(yīng)該準(zhǔn)確判斷，進(jìn)行再次手術(shù)，清除感染病灶，甚至去除內(nèi)固定物，防止感染擴(kuò)散和遷延。

3 脊髓和神經(jīng)根損傷的預(yù)防與處理

枕頸部手術(shù)可因麻醉插管過(guò)程中頭頸過(guò)伸引起脊髓損傷，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)在麻醉插管時(shí)避免將頭頸過(guò)度后伸。宜行纖維支氣管鏡經(jīng)鼻插管較為安全可靠。采用脊髓監(jiān)測(cè)手段可以在術(shù)中了解脊髓功能的變化情況，從而減少脊髓干擾或損傷。

枕頸部手術(shù)操作空間小，較易發(fā)生損傷，尤其是對(duì)已發(fā)生脫位或嚴(yán)重畸形的病例而言。其中多數(shù)為手術(shù)操作對(duì)神經(jīng)的直接損傷，如沖擊傷、螺釘進(jìn)入椎管、椎板下鋼絲壓迫等。脊髓或神經(jīng)根受壓后出現(xiàn)神經(jīng)損害是立即進(jìn)行再次手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。如寰樞椎后路植骨固定時(shí)，植骨塊固定不當(dāng)，向椎管內(nèi)脫落，直接壓迫脊髓。神經(jīng)所受壓力越輕、范圍越小，解除壓迫后神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性越大；在相同壓力下，由于有神經(jīng)鞘膜和神經(jīng)外膜的保護(hù)，脊神經(jīng)較硬脊膜內(nèi)神經(jīng)根損害后更容易恢復(fù)。

直接神經(jīng)損害通常發(fā)生在再次手術(shù)，在分離疤痕組織時(shí)視野不清楚，可能對(duì)神經(jīng)造成直接損傷。因此，術(shù)中盡量不要牽拉神經(jīng)，避免或減少手術(shù)對(duì)神經(jīng)造成的直接損傷。體感誘發(fā)電位的臨床應(yīng)用使手術(shù)的成功率有了明顯的提高。

4 硬脊膜撕裂和腦脊液漏的治療

枕頸部位置深在，特別是先天性畸形或腫瘤，手術(shù)操作容易導(dǎo)致硬脊膜撕裂、腦脊液漏等并發(fā)癥。另外，內(nèi)植物置入位置和空間非常有限，操作不慎也容易造成硬脊膜損傷。硬脊膜撕裂、腦脊液漏可導(dǎo)致持續(xù)性頭痛、傷口不愈合、感染甚至蛛網(wǎng)膜炎。此外，還可在局部形成假性脊膜囊腫并壓迫神經(jīng)。

手術(shù)后如果發(fā)現(xiàn)傷口流出清澈液體、皮下積液、頭痛等癥狀，可明確腦脊液漏診斷。首先沿椎管周圍的骨性結(jié)構(gòu)分離，可以切除部分骨性結(jié)構(gòu)，使骨性結(jié)構(gòu)和硬脊膜之間界限清楚，沿骨性結(jié)構(gòu)逐漸向疤痕分離，最后處理疤痕。應(yīng)在直視下適度擴(kuò)大破裂硬脊膜周圍范圍，顯露硬脊膜破裂處并修復(fù)。如有多處硬脊膜破裂，則應(yīng)該將破裂處完全暴露，并逐一修復(fù)。如果仍然漏出腦脊液，則使用某些生物材料如纖維蛋白膠，或者覆蓋明膠海綿。

5 后路內(nèi)固定技術(shù)失誤與相關(guān)并發(fā)癥

目前內(nèi)固定器材廣泛應(yīng)用于枕頸部外科治療，在大幅度提高手術(shù)療效的同時(shí)，也帶來(lái)了諸多臨床問(wèn)題。（1）過(guò)分依賴內(nèi)固定器材而忽略了長(zhǎng)期穩(wěn)定有賴于植骨融合，最終導(dǎo)致手術(shù)失??；（2）新內(nèi)固定器材層出不窮，為追求最新的內(nèi)植物，對(duì)適應(yīng)證把握不嚴(yán)，常導(dǎo)致內(nèi)植物應(yīng)用失誤，出現(xiàn)并發(fā)癥；（3）與技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥，包括置入位置不當(dāng)，固定效果不佳或枕頸部喪失更多功能；（4）內(nèi)植物本身并發(fā)癥，包括螺釘松動(dòng)、斷釘、脫釘、斷棒等；（5）術(shù)后沒(méi)有確切的外固定，一旦內(nèi)固定失誤，導(dǎo)致枕頸部更加不穩(wěn)。

對(duì)于枕頸部后路手術(shù)而言，正確體位是避免并發(fā)癥的重要因素，否則術(shù)中壓迫易造成皮膚或神經(jīng)等的壓迫傷，其中皮膚壞死和尺神經(jīng)炎最為常見(jiàn)。眼部受壓會(huì)引起失明，頸部動(dòng)脈的扭轉(zhuǎn)會(huì)導(dǎo)致腦血管意外，股動(dòng)脈阻塞會(huì)引起下肢遠(yuǎn)端出現(xiàn)筋膜室綜合征等。

6 枕頸部植骨融合的相關(guān)問(wèn)題

6.1假關(guān)節(jié)形成

植骨的目的是使植骨區(qū)域獲得生物學(xué)穩(wěn)定，但若發(fā)生植骨不愈合將導(dǎo)致假關(guān)節(jié)的形成。有研究認(rèn)為枕頸部后路植骨術(shù)后假關(guān)節(jié)的發(fā)生率為0%～30%，出現(xiàn)假關(guān)節(jié)可引起枕頸部疼痛。

目前，對(duì)假關(guān)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)確切量化標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，超過(guò)延遲愈合時(shí)間尚未融合者，在過(guò)伸過(guò)屈位平片融合節(jié)段出現(xiàn)5°以上的活動(dòng)度，或伴有內(nèi)固定斷釘、折棒或位置明顯改變者應(yīng)視為假關(guān)節(jié)活動(dòng)。預(yù)防假關(guān)節(jié)發(fā)生的關(guān)鍵，是在于術(shù)中進(jìn)行良好的植骨床準(zhǔn)備、確實(shí)的固定及放置充足的自體移植骨，必要時(shí)予以8～12周的外固定。

6.2供骨區(qū)手術(shù)并發(fā)癥

枕頸部手術(shù)通常需要大塊植骨，自體髂骨是最好的骨源。臨床研究發(fā)現(xiàn)取髂骨區(qū)并發(fā)癥高達(dá)20%～35%。主要是傷口感染、長(zhǎng)期持續(xù)疼痛或局部感覺(jué)減退、麻木甚至骨折，其主要原因是操作粗暴。

7 枕頸部術(shù)后頸椎后凸畸形

研究證明，切除枕頸后方結(jié)構(gòu)后，頭頸屈曲時(shí)的不穩(wěn)定和畸形角度逐漸增加。有作者通過(guò)正常和椎板切除后的有限元分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生畸形的主要原因是后方韌帶和棘突損傷，應(yīng)力轉(zhuǎn)移到小關(guān)節(jié)，肌肉不平衡，導(dǎo)致椎體應(yīng)力增加而引起畸形。當(dāng)重心在枕頸中線的前方時(shí)，可能發(fā)生后凸畸形的機(jī)會(huì)更多。

頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病因病理各異。對(duì)于枕頸部手術(shù)及其并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)清楚認(rèn)識(shí)，對(duì)可能發(fā)生的失誤、并發(fā)癥及處理方法應(yīng)做到心中有數(shù)，這樣在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才能及時(shí)處理。隨著脊柱外科以及影像學(xué)的發(fā)展，相信枕頸部手術(shù)的失誤和并發(fā)癥會(huì)越來(lái)越少，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)越來(lái)越小，成功率將越來(lái)越高。我歷來(lái)主張，不具備手術(shù)技術(shù)和條件的醫(yī)師，不應(yīng)該，更沒(méi)有必要實(shí)施枕頸部手術(shù)。

（本文編輯 陳娜）

R687

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1674-666X(2009)01-0001-03

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