過伸復位結合經(jīng)皮椎體后凸成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折

王 森 王 翔 沙良寬 張 霞 侯 勇

過伸復位結合經(jīng)皮椎體后凸成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折

王 森 王 翔 沙良寬 張 霞 侯 勇

目的探討過伸復位結合經(jīng)皮椎體后凸成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果及注意事項。方法對25例骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者（共43個椎體），在C型臂X線機透視下行過伸復位結合經(jīng)皮經(jīng)椎弓根球囊擴張注入骨水泥椎體后凸成形術。對術前、術后1 d和術后6個月的椎體高度、Cobb′s角和疼痛評分等進行評估。結果術后23例胸背部疼痛消失，2例疼痛明顯減輕，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷及肺栓塞等并發(fā)癥。術后隨訪6～12個月，平均9.2個月，所有患者腰背痛癥狀均無復發(fā)，X線片示24例椎體高度未丟失，1例有鄰近椎體再骨折發(fā)生。椎體高度、Cobb′s角較術前有顯著改善。結論過伸復位結合經(jīng)皮椎體后凸成形術具有微創(chuàng)、安全、臨床療效良好的優(yōu)點，是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折理想方法之一。臨床應用時，應注意嚴格掌握適應證、適當擴張球囊、灌注骨水泥等技術要點，以避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

過伸復位經(jīng)皮椎體后凸成形術椎體壓縮骨折骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)多見于老年人。傳統(tǒng)保守療法需要長期臥床，其并發(fā)癥嚴重。新鮮OVCF的理想治療方法是，能夠迅速減輕因骨折引起的疼痛，能夠矯正因骨折引起脊椎后凸畸形，并能提高患者骨折后的生活質(zhì)量。目前的治療方法有：保守治療、經(jīng)皮椎體成形術(Percutaneous vertebraplasty，PVP)、經(jīng)皮椎體后凸成形術(Percutaneous kyphosplasty，PKP)、經(jīng)前路或后路切開內(nèi)固定術。PKP以其快速的止痛效果，簡短、微創(chuàng)的治療過程，高度的安全性，廣泛地被臨床醫(yī)生以及患者所接受。我院自2007年9月以來，應用過伸復位結合PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折25例（共43個椎體），獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組25例（共43個椎體），男6例，女19例。年齡56～78歲，平均68.8歲。其中T8 1個、T10 2個、T12 4個、L1 12個、L2 13個、L3 8個、L4 3個，本組12例有2個椎體壓縮骨折，3例有3個椎體骨折。病程1～12 d，平均7 d。全部病例均無脊髓及神經(jīng)根受累的臨床癥狀、體征。雙能X線片骨密度儀測定腰椎及股骨頸的骨密度，明確均為中、重度骨質(zhì)疏松癥病例；X線檢查顯示椎體壓縮骨折呈楔形變或魚尾樣變，均為單純壓縮骨折；MRI檢查椎體后壁完整，在T1加權像為低信號，T2加權像上呈高信號。術前經(jīng)各項檢查證實無明確手術禁忌證。

1.2 手術方法

患者俯臥位，胸部及髂嵴、大腿處墊高使胸腰段適度背伸。將床對折搖起成30～60°，在病人能耐受疼痛的情況下，角度盡量大。腰椎骨折部位作胸盆牽引，重量每側(cè)10～20 Kg。術者用雙手疊掌在患者腰椎骨折部位處稍加力按壓數(shù)次，進行復位，然后用0.5%利多卡因于穿刺部位行局部浸潤麻醉。在C型臂X線機透視引導下，采用Kyph XR成套工具操作，經(jīng)皮沿傷椎椎弓根穿刺至椎體前中1/3處，并建立工作通道。依次擴孔、置入球囊并擴張、骨折復位、全程透視監(jiān)控下灌注骨水泥。同時密切觀察肢體節(jié)段感覺、運動變化。待骨水泥完全固化后改平臥位，送回病房。

1.3 術后處理

患者待局部疼痛癥狀消失后當天或次日在床上坐起，可在腰圍保護下離床活動。術后應用抗生素預防感染1～3 d。術后3 d可出院休養(yǎng)。術后常規(guī)應用抗骨質(zhì)疏松和促進骨折愈合藥物，進行適當腰背肌功能鍛煉。

2 結果

本組術中發(fā)生椎體前緣骨水泥滲漏1例，傷椎上間隙骨水泥滲漏2例，穿刺針道骨水泥滲漏1例，均未出現(xiàn)明顯不良反應及并發(fā)癥。23例術后胸背部疼痛立即消失，另外2例術后疼痛明顯減輕。術后6 h后在床上坐起，次日在腰圍保護下離床行走，全部病例均于術后3 d內(nèi)離床行走并出院。術后X線片及CT提示，傷椎內(nèi)骨水泥填充部位滿意，無椎管內(nèi)滲漏。椎體前緣、中部、后緣平均高度術前分別為（1.6±0.9）cm、（1.8±0.7）cm、（2.2±0.4）cm，術后分別為（2.2±0.3）cm、（2.3±0.3）cm、（2.4±0.2）cm，椎體前緣、中部平均高度手術前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。Cobb′s角由術前33.6°±6.9°矯正至術后13.6°±6.1°，手術前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。本組全部病例均獲得6～12個月隨訪（平均9.2個月）。觀察期間疼痛無復發(fā)，X線片未見椎體高度丟失，1例鄰近椎體再次發(fā)生骨折。

3 討論

3.1 OVCF的治療選擇

以往，對老年骨質(zhì)疏松所致椎體壓縮骨折患者，常予以保守治療，導致遺留嚴重的胸背部后凸畸形和頑固性疼痛，使許多患者生活及工作質(zhì)量急劇下降，死亡率上升。過伸體位復位法，是祖國醫(yī)學治療脊柱骨折的一種歷史悠久的方法。對其機理，有學者利用猴脊柱壓縮骨折模型，證實只要前后縱韌帶和椎間盤或兩者之一完整，過伸復位都可使被壓縮椎體基本上達到解剖復位。PKP是近年來出現(xiàn)的治療OVCF的一種微創(chuàng)手術方法，通過球囊擴張、擠壓上下終板使傷椎高度恢復、后凸畸形矯正，然后通過向傷椎內(nèi)灌注骨水泥增加傷椎支撐力而達到穩(wěn)定脊柱、緩解疼痛的治療效果。PKP不僅能大大降低手術損傷，而且還能改善傷椎的承重能力并同時獲得良好的止痛效果[1－2]。Lee等[3]在行PKP前利用體位進行復位，發(fā)現(xiàn)椎體高度恢復率和后凸畸形矯正率均較好。術中采取過伸手法，使壓縮楔形變的椎體恢復一定的高度，改善脊柱后凸畸形是必要的[4]。通過體位進行過伸復位后，降低了PKP復位的難度及球囊破裂的危險，能夠縮短手術時間、減少手術并發(fā)癥、減少射線損害。

3.2 PKP操作體會

3.2.1 麻醉選擇

本組病人均采用了局麻，在椎弓根穿刺、球囊擴張及骨水泥灌注等關鍵步驟，醫(yī)生能夠得到患者及時、準確的反饋，進而調(diào)整穿刺方向和深度，掌握球囊擴張復位的幅度等，最大程度地保證了手術的安全性。

3.2.2 進針點和進針方向

建立正確的工作通道是擴張復位骨折、準確灌注骨水泥的基本前提。理想進針點應在正位透視時位于椎弓根影的外上緣10點或2點，側(cè)位透視時位于椎弓根的后上緣。當正位穿刺針頭到達椎弓根內(nèi)壁時，側(cè)位穿刺針頭應進入椎體后緣。當正位穿刺針頭接近棘突時，側(cè)位穿刺針頭應位于椎體前緣后方2～3 cm。如術中透視發(fā)現(xiàn)正側(cè)位穿刺針不協(xié)調(diào)時，應及時進行相應調(diào)整。

3.2.3 球囊應用

術中應注意正確使用氣囊，并防止氣囊破裂。①勿達到球囊最大容積量，一般來說15 mm球囊應小于等于4 mL，20 mm球囊應小于等于6 mL。②當球囊壓力達到300 Psi（1 Psi=6 894.76 Pa）時，切勿繼續(xù)加壓。③當球囊壓力在某一高點遲遲不能下降時亦應停止加壓。④當球囊接觸任何一側(cè)骨皮質(zhì)時應停止繼續(xù)擴張，以防造成新的骨折。

3.2.4 骨水泥的使用

注入骨水泥是為了傷椎能獲得有效的支撐力。準確掌握骨水泥的注入時機和控制骨水泥的注入量是防止骨水泥滲漏的主要手段。使用時應注意：①一旦有滲漏現(xiàn)象，應停止注入并詢問患者有無不良反應。②若感阻力加大，應立即停止注入并通過透視來分析可能原因。③一旦骨水泥達到椎體邊緣，應停止注入。④若術前懷疑椎體后壁有破裂可能，術中骨水泥注入應在透視動態(tài)監(jiān)測下進行，并且骨水泥硬度應稍硬些為宜。在完成椎體內(nèi)骨水泥灌注后，不要急于撥出工作套管，可適當旋轉(zhuǎn)套管，將套管保留在椎弓根內(nèi)片刻，直至骨水泥完全固化，可有效避免骨水泥沿椎弓根穿刺針道向后方滲漏。

3.3 并發(fā)癥的預防

在全部并發(fā)癥中，大多數(shù)與骨水泥滲漏有關[5]。有報道PKP術中骨水泥滲漏率高達30%～70%[6]。絕大多數(shù)的骨水泥滲漏不會引起明顯的臨床癥狀，但少數(shù)情況下會導致神經(jīng)根或脊髓損傷[7]。在注入骨水泥時于透視下進行監(jiān)測，采取積極的預防措施，可以有效防止骨水泥滲漏。

PKP術后鄰近椎體再次發(fā)生骨折的現(xiàn)象日益受到關注。術后，傷椎強度過大、應力集中、灌注劑滲漏、后凸畸形沒有被滿意糾正、術后過早參加體力勞動等綜合因素，增加了相鄰椎體再次發(fā)生骨折的危險。適當?shù)难臣」δ苠憻捙c合理的用藥治療骨質(zhì)疏松癥是非常必要的。骨質(zhì)疏松的治療：每天鈣片的攝入量不少于500 mg，并加用活性維生素D3類的藥物（羅鈣全，等）。如果患者因骨質(zhì)疏松疼痛較重可用降鈣素類藥物（密蓋息，等）。骨質(zhì)疏松嚴重的患者可以在能夠自行下地生活自理后，用雙磷酸鹽類藥物（福善美、固邦，等），同時加用激素替代療法（易維特，等）。

總之，過伸復位結合PKP是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折理想方法之一，具有創(chuàng)傷小、安全性高及止痛效果好等優(yōu)點。嚴格掌握適應證、準確穿刺、關鍵步驟中嚴密的透視監(jiān)測，可有效避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

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Application of Percutaneous Kyphosplasty in the Treatment of Osteoporotic Vertebral Body Compression Fractures

WANG Sen1,WANG Xiang1,SHA Liangkuan1,ZHANG Xia1,HOU Yong2.
1 Department of Orthopedic Surgery,General Hospital,Zaozhuang Mining industry Group,Zaozhuang 277011,China;2 Department of Orthopedic and Traumatic Surgery, Qilu Hospital,Shandong University,Jinan 250001,China.

ObjectiveTo assess the efficacy of hyperextension reduction with percutaneous kyphosplasty(PKP)in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures(OVCF).Methods43 vertebral osteoporotic vertebral compression fractures in 25 patients were treated with percutaneous kyphosplasty by injected Polymethylmethacrylate(PMMA)under C-arm shape fluoroscopy monitoring.The data of the vertebral heights and Cobb angle were analyzed before and post operation.ResultsAll patients tolerated the procedure well.No neurological symptomatic and other severe complications were found in all patients.The patients were followed up for 6-12 months(9 months on average),X-ray examination showed that the height of vertebral body was maintained,Cobb angle improved significantly.ConclusionThe hyperextension reduction with PKP is a recommendable method for OVCF.It is a mini-invasive operation,satisfying therapeutic effect good functional recovery,as well as obvious relief of pain.

Hyperextension reduction;Percutaneous kyphosplasty(PKP);Vertebral body compression fracture; Osteoporosis

R683.2

A

1673－0364（2009）－02－0099－03

2009年3月3日；

2009年3月31日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.04.012

277011山東省棗莊市棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院骨科（王森，王翔，沙良寬，張霞）；250001山東省濟南市山東大學齊魯醫(yī)院骨創(chuàng)科（侯勇）。