唇腭裂患兒牙槽突裂手術(shù)修復(fù)時(shí)機(jī)的研究進(jìn)展

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673－0364（2009）－06－0356－02

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2009.06.018

作者單位：230022安徽省合肥市　安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科。

1　牙槽突裂的臨床特點(diǎn)及治療目的

牙槽突裂是一種伴發(fā)于唇腭裂的常見先天性畸形，與遺傳和環(huán)境的危險(xiǎn)因素（如孕早期感染及藥物、煙、酒等）有關(guān)，常表現(xiàn)為：牙槽突骨缺損、牙弓完整性喪失、缺損處牙異位萌出、裂隙處牙阻萌、口鼻瘺和由于鼻翼基底部缺乏骨組織支持而出現(xiàn)的鼻翼塌陷等畸形 [1]。

牙槽突裂的治療以手術(shù)為主，包括軟組織裂隙或瘺口的關(guān)閉和骨組織移植兩部分。治療的目的主要是通過植骨使牙槽突回復(fù)骨的連續(xù)性和關(guān)閉軟組織間隙，從而達(dá)到以下幾方面要求：①為鄰近裂隙和未萌出的牙提供骨性支持，以防牙齒過早脫落，即使是錯(cuò)位牙，也可提高正畸效果；②封閉口鼻瘺和前腭裂，提高口腔衛(wèi)生狀況和患者的語音清晰度；③提供穩(wěn)固的上頜牙弓，防止裂隙側(cè)骨段塌陷，為將來上頜骨前移創(chuàng)造條件，也保證了上頜骨的充分供血；④為唇和鼻底提供穩(wěn)固的支撐支架，提高和支撐鼻翼基底，建立梨狀孔邊緣，使鼻兩側(cè)對(duì)稱，同時(shí)提供上唇的支持，使面貌得到改善 [2-3]。

2　牙槽突裂植骨治療的進(jìn)展和爭(zhēng)議焦點(diǎn)

通過植骨治療牙槽突裂的報(bào)道最早見于1908年，隨后的50年中只有少數(shù)報(bào)道。目前，嬰兒及兒童上頜骨裂隙皮質(zhì)骨移植已成為唇腭裂患者初期修復(fù)治療的重要部分。上世紀(jì)80～90年代開始大量進(jìn)行了用自體骨移植修復(fù)牙槽突裂手術(shù)，植骨的材料一般選用自體肋骨、脛骨等 [1]，但對(duì)牙槽突缺損植骨修復(fù)的時(shí)間及其對(duì)顱面部的生長(zhǎng)發(fā)育和解剖的影響等仍長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議，對(duì)于修復(fù)時(shí)機(jī)的分歧主要為二期修復(fù)（混合牙列期）和早期修復(fù)（2歲以前）的不同選擇。

3　牙槽突裂二期植骨修復(fù)

目前部分學(xué)者傾向于牙槽突裂的二期修復(fù)。1972年，Boyne等 [4]首次提出二期植骨（Secondary osteoplasty）修復(fù)牙槽突裂缺損，即在混合牙列期（8～11歲）進(jìn)行植骨。至今，多數(shù)唇腭裂治療中心采用二期植骨方法，認(rèn)為二期植骨對(duì)上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育的影響較小，因?yàn)榇藭r(shí)上頜骨的橫向發(fā)育已基本完成，使得術(shù)中的對(duì)位更準(zhǔn)確，術(shù)前正畸準(zhǔn)備更充分，有利于為恒牙的萌出提供骨性支持，因而植骨較安全，效果更好。

對(duì)北美240個(gè)唇腭裂治療組的調(diào)查顯示，對(duì)牙槽突裂植骨的時(shí)間（二期植骨）及取骨部位（髂骨）有一致的認(rèn)同。Boyne等 [4]認(rèn)為于替牙期牙進(jìn)行牙槽突裂植骨可幫助尖牙萌出到正常的位置。Helfrick等 [5]提出，過早手術(shù)容易損傷植骨區(qū)尚未發(fā)育完全的恒牙胚，并因損傷前頜骨和犁狀骨骨膜而引起上頜骨發(fā)育障礙。

已有的大量文獻(xiàn)證明，在尖牙牙根形成1/3～1/2時(shí)進(jìn)行植骨是最佳時(shí)間。關(guān)于手術(shù)的具體年齡，各文獻(xiàn)報(bào)道不一 [6]。國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)?～11歲時(shí)修復(fù)牙槽突裂，因裂隙兩側(cè)的尖牙或側(cè)切牙萌出移動(dòng)產(chǎn)生的機(jī)械力傳導(dǎo)至植骨區(qū)，會(huì)對(duì)植入骨有正性功能刺激，且尖牙萌出前植骨優(yōu)于尖牙萌出后植骨，術(shù)后正畸可增高牙槽突的高度，牙萌出可增高牙槽突裂患者植骨術(shù)后牙槽突的高度 [7]。

將朝華等 [8]認(rèn)為，早期植骨中植入骨的體積沒有隨生長(zhǎng)而增加，上頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育受到抑制，尖牙沒有向植骨區(qū)移動(dòng)和萌出的傾向，大部分患者顯示為骨吸收；而較晚植骨（18歲以后）雖對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育影響最小，但此時(shí)患者恒牙列已建立，失去在正常位置萌出尖牙的機(jī)會(huì)和正畸治療的最佳時(shí)機(jī)，并且植入骨缺乏功能刺激而更易被吸收。故手術(shù)最佳時(shí)機(jī)為二期植骨，即恒尖牙萌出前的混合牙列期 [9]。

4　牙槽嵴裂一期修復(fù)（早期行植骨術(shù)）

有文獻(xiàn)認(rèn)為應(yīng)早期修復(fù)牙槽突裂，因?yàn)檠啦弁涣汛嬖谥T多不良后果，尤其是口鼻瘺對(duì)患兒生活質(zhì)量有較大影響，并且鼻唇畸形長(zhǎng)期存在造成了一定的心理陰影。

4.1　顱面部生長(zhǎng)發(fā)育的新理論是早期植骨的理論依據(jù)

4.1.1面部顱面骨的生發(fā)中心和基因?qū)W調(diào)控

面部顱面骨的生發(fā)中心與四肢骨不同。在胚胎期，顱骨和面部骨骼都屬于膜內(nèi)成骨，而面骨的形成有兩個(gè)來源：一部分來自神經(jīng)嵴的外胚層間質(zhì)細(xì)胞，另一部分來自鰓弓的中胚層。面部骨骼亦由胚胎期的額鼻突及上頜突中的骨化中心形成。如果這些組織發(fā)育過程中某些環(huán)節(jié)出現(xiàn)干擾因素，就會(huì)產(chǎn)生單方面或多方面的缺損。研究表明，面部骨骼成骨過程受骨成形蛋白（BMP4）的調(diào)控，BMP4與骨膜下間充質(zhì)干細(xì)胞共同完成成骨過程。同時(shí)，顱面部發(fā)育受Shh（Sonic hedgehog）基因調(diào)控，Shh基因表達(dá)所傳達(dá)的信號(hào)的短暫缺失可導(dǎo)致胚胎面部原始生長(zhǎng)受抑制，出現(xiàn)類似唇腭裂表現(xiàn)。BMP4與Shh基因協(xié)同調(diào)控面部上唇軟組織與骨骼組織的發(fā)育。當(dāng)基因調(diào)控出現(xiàn)異常，面部上唇軟組織與骨組織協(xié)調(diào)發(fā)育進(jìn)程被破壞，導(dǎo)致軟組織與骨的缺損，從而發(fā)生唇腭裂 [10]。

4.1.2　顱面胚胎學(xué)理論

該理論認(rèn)為，在原腸胚形成的時(shí)候，唇腭裂的病理過程就已經(jīng)開始。腭裂患者的頜面部畸形主要是由于胚胎期間的潛在缺陷因素導(dǎo)致，與顱面間充質(zhì)組織缺失、顱面間充質(zhì)細(xì)胞協(xié)調(diào)分化和精細(xì)選擇障礙有關(guān) [11]。頭影測(cè)量的分析結(jié)果表明，盡管同期手術(shù)的患者在各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)量中相比正常人數(shù)值略小,但與對(duì)照組相比，并無顯著性差異 [12]。相反，通過早期手術(shù)不僅可以修復(fù)裂隙，還可以改變移位的軟組織，使頜面部骨骼及軟組織生長(zhǎng)趨于正常 [13]。而多次手術(shù)的創(chuàng)傷性干預(yù)及其瘢痕組織的產(chǎn)生將導(dǎo)致顏面部發(fā)育受到抑制 [14]。

4.1.3　早期面部骨膜下分離對(duì)頜面骨發(fā)育的影響

上頜骨的血供豐富，主要由上牙槽動(dòng)脈供血，并且與周圍軟組織之間存在豐富的動(dòng)脈性血管交通，許多軟組織的動(dòng)脈甚至進(jìn)入骨內(nèi)分支分布，上牙槽后動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈、腭降動(dòng)脈、蝶腭動(dòng)脈等分布于唇、頰、腭側(cè)粘骨膜的動(dòng)脈系統(tǒng)通過交通動(dòng)脈為上頜骨供血 [15]。所以，早期進(jìn)行上頜骨骨膜下廣泛軟組織分離對(duì)上頜骨血運(yùn)影響不大。

4.2　早期植骨的國內(nèi)外臨床探討

早期植骨最初采取廣泛硬腭解剖，圍繞和穿過犁骨前頜骨縫合以及內(nèi)置骨移植，術(shù)后效果不滿意，常繼發(fā)面中部后縮、牙弓形態(tài)差等。近期改良了術(shù)式，結(jié)果顯示骨移植對(duì)面中部生長(zhǎng)無明顯影響 [16]。

Cartens [15]基于顱面胚胎學(xué)理論進(jìn)行了唇腭裂解剖功能修復(fù)研究。他認(rèn)為，目前大部分唇腭裂手術(shù)依然保留了胚胎期的錯(cuò)誤結(jié)構(gòu)，這就解釋了唇腭裂繼發(fā)畸形產(chǎn)生的原因。唇腭裂解剖功能修復(fù)手術(shù)能糾正唇腭裂的病理結(jié)構(gòu)，重建正常的解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)方式主要是切牙骨的軟組織重建和rhBMP2局部應(yīng)用以刺激骨組織生長(zhǎng)或髂骨移植行骨質(zhì)重建。張躍進(jìn)等 [17]對(duì)36名牙槽突裂患兒的植骨修復(fù)術(shù)進(jìn)行了研究，認(rèn)為在行腭裂修復(fù)的同時(shí)行自體腭骨顆粒植骨修復(fù)牙槽突裂，可減少手術(shù)次數(shù)，能盡早修復(fù)牙槽突裂以解決牙槽突裂造成的口腔功能和形態(tài)的諸多問題，避免了多次手術(shù)創(chuàng)傷及瘢痕組織延展性差導(dǎo)致的頜骨生長(zhǎng)發(fā)育受限，且組織創(chuàng)傷性小，效果良好。張雷等 [18]在患兒一般情況允許，麻醉?xiàng)l件良好，早期（平均6個(gè)月）一期修復(fù)唇腭裂及齒槽突裂，術(shù)后隨訪至患兒2歲，唇部發(fā)育和咽腭閉合功能良好。但對(duì)頜骨發(fā)育的影響及語音功能的改善仍待進(jìn)一步隨訪。

4.3　早期植骨的年齡與優(yōu)點(diǎn)

部分學(xué)者通過對(duì)國內(nèi)外牙槽突裂植骨治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，指出：根據(jù)骨移植物的放置時(shí)間，牙槽突裂骨移植術(shù)可分為初期骨移植（小于2歲）和二期骨移植（大于2歲） [19]。初期牙槽突裂骨移植的目的是防止明顯的上頜骨橫向塌陷以及上、下頜牙弓扭曲。通過初期骨移植，可早期消除牙槽突口鼻腔瘺，消除鼻腔液體溢出，改善口腔衛(wèi)生，使上頜骨連續(xù)，有助于防止牙槽突裂導(dǎo)致的上頜牙弓塌陷進(jìn)一步發(fā)展，減少對(duì)面中部發(fā)育的不良影響 [20]，側(cè)切牙和尖牙的牙根支持率優(yōu)于晚期植骨，并可能降低混合牙列期及恒牙列期正畸治療的周期，減少正頜外科手術(shù)的需要性，即使需要再次行牙槽突裂植骨，其需要骨量也明顯少于晚期植骨 [16]。

5　總結(jié)

牙槽突裂在唇腭裂患者中較多見，對(duì)于患兒顱面部發(fā)育有著多重影響。關(guān)于牙槽突裂的治療，目前均以手術(shù)封閉裂隙。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，有文獻(xiàn)建議二期植骨，即替牙期尖牙萌出前植骨，因?yàn)榇藭r(shí)上頜骨發(fā)育已完成，植骨較安全，且有功能性刺激存在，術(shù)后效果較好。另有部分報(bào)道則認(rèn)為，腭裂患者頜面部畸形并非由手術(shù)造成，即早期植骨導(dǎo)致畸形的論據(jù)不充分，且早期植骨可引導(dǎo)頜面骨和軟組織發(fā)育趨于正常，防止畸形進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)于患兒的生活質(zhì)量及心理發(fā)育也有所改善，避免了多次手術(shù)創(chuàng)傷及瘢痕組織延展性差反而影響頜骨生長(zhǎng)發(fā)育，故主張?jiān)缙谑中g(shù)。唇腭裂治療過程復(fù)雜且靈活，治療效果需長(zhǎng)期隨訪。早期植骨主要改善口鼻瘺和鼻唇畸形，提高生活質(zhì)量并避免可能發(fā)生的心理陰影，若患兒一般情況許可，可選擇早期腭裂治療同時(shí)行牙槽突裂修復(fù)手術(shù)。