特勤電子療養(yǎng)檔案應(yīng)用中常見問題及對策

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院 蔣一平

·療養(yǎng)院信息化建設(shè)·

特勤電子療養(yǎng)檔案應(yīng)用中常見問題及對策

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院 蔣一平

隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)越來越廣泛地應(yīng)用于社會各個領(lǐng)域，用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理療養(yǎng)院信息已成為必然趨勢。我院于2006年3月正式開始運(yùn)行電子療養(yǎng)檔案系統(tǒng)。通過一年多的運(yùn)行提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，使得療養(yǎng)工作質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。但目前在應(yīng)用中還存在一些問題，需要不斷完善，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 常見問題

1.1 電子療案復(fù)制現(xiàn)象較明顯過分依賴模板病歷，采用模塊形式進(jìn)行復(fù)制記錄，缺乏個性化，不能真實(shí)地反映療養(yǎng)員的情況，使療案醫(yī)療和科研價值減低。

1）療程記錄缺乏延續(xù)性，不能反映病情變化和治療效果。如一份病歷連續(xù)3次記錄“堅(jiān)持理療，自覺效果好?！毙Ч绾魏茫狈唧w描述。

2）對療養(yǎng)員進(jìn)行檢查和更改飲食，療程中沒有相應(yīng)的記錄，未說明理由。

3）未能準(zhǔn)確反映現(xiàn)病史。部分病歷描述過于簡單，病因、誘因、入院前診治一帶而過，使診斷和鑒別診斷依據(jù)不足[1]。如“去年體檢時發(fā)現(xiàn)血壓偏高，未行藥物治療，現(xiàn)無不適。”血壓有多高，有無靶器官損害等均無描述。

4）體格檢查缺乏針對性。如現(xiàn)病史記錄療養(yǎng)員有“膽囊炎”，體檢只記“腹軟，無壓痛，肝脾未及。”腹部查體無膽囊檢查情況。

1.2 手誤現(xiàn)象較多為了防止該現(xiàn)象的發(fā)生，科室主任、質(zhì)控辦應(yīng)時時監(jiān)控，以免療案歸檔后發(fā)現(xiàn)問題且難以修改，使療案質(zhì)量下降。

1.3 出現(xiàn)特殊情況如網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障、停電等，對療養(yǎng)員病情及診療情況不能及時記錄，對于療案質(zhì)量造成難以彌補(bǔ)的損失。

2 出現(xiàn)問題的原因

2.1 部分醫(yī)務(wù)人員未能很好地掌握醫(yī)療規(guī)范要求“軍隊(duì)療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)”是以《療養(yǎng)技術(shù)常規(guī)》、《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》第四版為依據(jù)，以各兵種特點(diǎn)為中心開發(fā)的，在運(yùn)行中不斷完善[2]。部分醫(yī)務(wù)人員在操作中，總將以往的工作習(xí)慣容納在此系統(tǒng)之中，使療案質(zhì)量難以保障。

2.2 缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度一些本不需精深的技術(shù)水平就能完成的工作，卻出現(xiàn)如此多的缺陷，主要原因就是責(zé)任心不夠強(qiáng)，不認(rèn)真仔細(xì)，對計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的熟練程度欠缺。

3 對策

3.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)訓(xùn)練強(qiáng)化每位醫(yī)生醫(yī)療文書書寫的規(guī)范化培訓(xùn)，使每位醫(yī)生自覺的執(zhí)行規(guī)范。強(qiáng)調(diào)醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)，包括文化水平、專業(yè)理論及專業(yè)技術(shù)水平，從而提高醫(yī)療文書的書寫能力。

3.2 確保療案質(zhì)量要不斷加強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任意識，提高其對計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)操作的熟練程度，減少手誤。

3.3 強(qiáng)化醫(yī)療文書的質(zhì)量控制發(fā)揮經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任的三級質(zhì)控作用，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)。科主任隨時抽查在案病歷，及時反饋病歷質(zhì)控信息，使電子療案質(zhì)量不斷提高，充分發(fā)揮電子療案在療養(yǎng)管理中的作用。

1 國家衛(wèi)生部.病歷書寫規(guī)范(試行)[J].中國醫(yī)院，2002，6(10)：53-56

2 丘婕，王麗偉.療養(yǎng)院電子療養(yǎng)檔案的管理應(yīng)用.中國病案，2005，6(2)：21-23

1005-619X（2009）04-0380-01

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