療養(yǎng)院臨床中藥學(xué)工作研究

310007 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院趙家軍 張曙云

·醫(yī)藥·

療養(yǎng)院臨床中藥學(xué)工作研究

310007 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院趙家軍 張曙云

臨床藥學(xué)(clinical pharmacy)是美國于1953年首先提出的。實(shí)踐性是這一專業(yè)的特征[1]。臨床中藥藥學(xué)工作被認(rèn)為是中藥學(xué)服務(wù)的主體，對患者實(shí)施藥物監(jiān)測，指導(dǎo)合理用藥，收集藥物安全性和療效等信息，建立藥學(xué)信息系統(tǒng)，提供用藥咨詢服務(wù)。

1 積極發(fā)揮療養(yǎng)院中藥師的作用

1.1 療養(yǎng)院的中藥師工作既要抓好中藥的采購、儲(chǔ)存、供應(yīng)、炮制、調(diào)劑、制劑等工作，又要確保質(zhì)量合格，做好安全、有效、合理用藥，實(shí)現(xiàn)由“對保障藥品質(zhì)量和供應(yīng)負(fù)責(zé)”向“對療養(yǎng)員用藥結(jié)果負(fù)責(zé)”的轉(zhuǎn)變。療養(yǎng)院中藥師要參與臨床用藥決策，審核監(jiān)督醫(yī)師處方，負(fù)責(zé)監(jiān)控給藥過程，觀察患者用藥反應(yīng)并實(shí)行必要調(diào)整，追蹤藥物使用的最后結(jié)果和進(jìn)行必要的評價(jià)。并根據(jù)療養(yǎng)保健工作的特點(diǎn)給藥：療養(yǎng)期短（每期為15 d）；常見于心腦血管病和老年?。惶貏e是老年人由于機(jī)體生理特點(diǎn)與年輕人有差異，使藥物在體內(nèi)過程及藥理效應(yīng)均發(fā)生改變。同時(shí)還需注意影響藥物作用的其他因素：如嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，恰當(dāng)選擇藥物及劑型，給藥方案應(yīng)個(gè)性化，適當(dāng)?shù)穆?lián)合給藥，控制療程并注意隨訪，減少和控制應(yīng)用補(bǔ)養(yǎng)藥等[2]。中藥師與醫(yī)務(wù)工作者密切協(xié)作，優(yōu)化治療用藥方案。在療養(yǎng)院，作為中藥師的藥學(xué)服務(wù)要突出“以療養(yǎng)員為中心”的宗旨，深入療養(yǎng)員中，給予療養(yǎng)員更多的用藥方面的指導(dǎo)，提高療養(yǎng)的依從性，減少老年性疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生，提高療養(yǎng)員的生活質(zhì)量。臨床中藥師是加入健康監(jiān)護(hù)體系的代表，要加強(qiáng)與醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)療管理人員之間的協(xié)作和學(xué)術(shù)交流。對全院的西藥、中成藥、中草藥的用藥知識和概況全面掌握。要求臨床中藥師必須掌握藥理、藥性和配伍禁忌。通過實(shí)施全程化的藥學(xué)服務(wù)，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理用藥。

1.2 努力提高中藥師業(yè)務(wù)技術(shù)水平通過中藥師下臨床，可以改變以往醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)選藥，減少資源浪費(fèi)；進(jìn)行血藥濃度測定可實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥方案，提高臨床中藥治療水平。臨床中藥師的基本工作職責(zé)[3]：①合理配伍。中藥處方中的合理配伍是保證中藥療效的手段。臨床中藥師既要熟悉傳統(tǒng)配伍知識，還要根據(jù)現(xiàn)代藥理毒理知識，深入研究中藥配伍的理化變化，提出科學(xué)的配伍意見。如中醫(yī)傳統(tǒng)處方常將大黃和黃連配伍使用以提高療效，但實(shí)際上二者配伍后，大黃中的鞣質(zhì)和黃連中的生物堿會(huì)相互作用而生成鞣酸小檗堿沉淀，勢必降低處方的療效，所以現(xiàn)代中藥處方中大黃和黃連的配伍并不可取。②合理調(diào)劑。中藥的合理調(diào)劑是臨床用藥安全、有效的必要保證。臨床中藥師應(yīng)具備指導(dǎo)中藥調(diào)劑業(yè)務(wù)的能力，在調(diào)劑工作中，對中藥湯劑復(fù)方配伍的整體綜合作用要用中醫(yī)傳統(tǒng)理論和現(xiàn)代科學(xué)理論進(jìn)行分析，科學(xué)合理地處理中藥材的煎煮工藝，以保證中藥制劑的療效。③下臨床開展藥學(xué)服務(wù)工作。臨床藥學(xué)服務(wù)工作的重點(diǎn)在于臨床，中藥師通過下臨床，與醫(yī)生護(hù)士一起查房，查看病人的病歷，了解病人更多的情況，才能對病人的用藥治療提出更合理、更有效的意見和建議，對危重病人用藥、特殊病人用藥、使用特殊藥物的病人在用藥前、用藥中、用藥后的整個(gè)藥物治療過程予以特別關(guān)注，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向臨床醫(yī)師提出，共同探討，以保證病人用藥安全、合理、有效，減少藥害事件發(fā)生，發(fā)揮中藥師應(yīng)有的作用。

1.3 進(jìn)行中藥不良反應(yīng)監(jiān)察(ADRM)WHO中心對藥品不良反應(yīng)是指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時(shí)出現(xiàn)的有害的和與用藥無關(guān)的反應(yīng)[4]。全球死亡病例中，1/3是因藥物不良反應(yīng)引起。中藥師要向療養(yǎng)員廣泛宣傳、正確認(rèn)識中藥的治療作用和不良反應(yīng)，如中藥炮制加工的差異。某些中藥若炮制不當(dāng)，以生代制或炮制不合要求（尤其是對含毒性成分的馬錢子、烏頭類中藥等），臨床使用時(shí)容易產(chǎn)生不良反應(yīng)；不合理聯(lián)用例如中藥甘草、鹿茸、何首烏等及其制劑與降血糖西藥同服，可降低西藥降血糖作用[5]。

2 保證臨床用藥質(zhì)量

嚴(yán)把中藥材質(zhì)量關(guān)。一是正規(guī)進(jìn)藥。由于中藥歷史悠久，品種繁多，以及歷代文獻(xiàn)記載和不同地區(qū)差異，造成中藥飲片名稱繁雜，有同名異物，也有異名同物，加上產(chǎn)地和采集時(shí)間不同也會(huì)影響中藥的品質(zhì)。所以要盡量進(jìn)道地藥材和從正規(guī)商業(yè)渠道進(jìn)藥。二是合理儲(chǔ)存?，F(xiàn)代新技術(shù)在中藥材儲(chǔ)藏中的研究與應(yīng)用越來越廣泛。如利用控制空氣中氧含量的方法進(jìn)行殺蟲保質(zhì)，利用控制中藥本身含水量及環(huán)境濕度、溫度的方法進(jìn)行殺蟲防霉，利用蒸汽加熱技術(shù)、氣體滅菌技術(shù)、中藥揮發(fā)油熏蒸防霉技術(shù)等方法直接殺滅霉菌、雜菌及害蟲達(dá)到保質(zhì)的目的[6]。不同的儲(chǔ)藏時(shí)間、溫度、濕度和方法對藥物所含成分有明顯的影響。中藥顆粒劑、散劑易吸潮發(fā)粘；注射劑的澄明度易受溫度、pH值的影響。故要求中藥師結(jié)合每種藥物的特點(diǎn)合理儲(chǔ)存，防止中藥發(fā)霉、變色、蟲蛀、泛油等，重點(diǎn)是毒麻藥和常用藥是否積壓、缺斷和使用不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象。三是保證中藥質(zhì)量。中藥房要牢牢樹立品牌意識，嚴(yán)把飲片進(jìn)貨質(zhì)量關(guān)，堅(jiān)決杜絕劣質(zhì)飲片。嚴(yán)格按照炮制規(guī)范操作，確保炮制品質(zhì)量，倉庫、藥格斗內(nèi)的飲片經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。嚴(yán)格按照配方操作規(guī)程調(diào)配處方，稱準(zhǔn)分均，每帖誤差控制在±5%以內(nèi)。貴重藥和毒性藥每一劑重量差異＜±1%。注意“十八反”、“十九畏”、“妊娠禁忌”等配伍禁忌。生熟運(yùn)用要分清，腳注執(zhí)行要牢記。如遇處方有疑問之處，及時(shí)同醫(yī)師溝通交流。嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，保證病人用藥安全有效。老年人中樞系統(tǒng)反應(yīng)遲鈍，代謝功能低，分泌及排泄器官功能減弱，防毒能力差，中毒癥狀嚴(yán)重，恢復(fù)慢，對催吐劑及瀉劑耐受力小。更年期婦女對毒物較敏感[7]。

3 藥物信息咨詢

合理用藥咨詢功能：提供處方或醫(yī)囑潛在的不合理用藥審查和警告功能，藥物過敏史審查，藥物相互作用審查，藥物計(jì)量、禁忌證、適應(yīng)證及重復(fù)用藥提示。藥物信息查詢功能：用藥指南，最新不良反應(yīng)信息，單一藥物對其他藥品相互作用信息，正確用藥信息等。

編印療養(yǎng)院常用臨床中草藥手冊、中成藥手冊、中藥注射劑手冊，供醫(yī)生翻閱。以季刊形式編印《藥物與臨床》，用來轉(zhuǎn)載最新發(fā)布的藥政法規(guī)，藥物不良反應(yīng)通告，分類介紹藥物知識，選取平時(shí)查房所發(fā)現(xiàn)的不合理處方進(jìn)行處方分析，定期刊出《藥訊》，提高醫(yī)護(hù)人員合理用藥水平，不定期刊出《中藥基本用藥目錄》、《中藥手冊》等。開設(shè)中藥教育專欄墻報(bào)，進(jìn)行四季中藥知識宣傳，針對四季氣候變化導(dǎo)致發(fā)病情況開設(shè)欄目，介紹療效確切且較為經(jīng)濟(jì)的中成藥，推薦一些實(shí)用的草藥小驗(yàn)方。

綜上所述，在療養(yǎng)院的中藥學(xué)服務(wù)流程中，療養(yǎng)員能否享受到全方位的服務(wù)，與每位中藥師的服務(wù)息息相關(guān)。臨床中藥學(xué)具有科學(xué)技術(shù)與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的雙重性，廣大療養(yǎng)院中醫(yī)藥工作者要以此為契機(jī)，從現(xiàn)在起著手建立中藥臨床藥學(xué)系統(tǒng)工程，創(chuàng)造出有中醫(yī)藥特色的臨床藥學(xué)模式。

1 黃祥，許景峰，李勇，等.藥學(xué)服務(wù)模式與實(shí)踐[J].中國藥學(xué)雜志，2003，38(4)：314-315

2 趙香蘭，黃民.臨床藥理學(xué)[M].第2版.廣州：中山大學(xué)出版社，2007.81-82

3 何三民，張孟炎.醫(yī)院臨床中藥師的工作職責(zé)探討[J].中國藥業(yè)，2003，12(9):55

4 孫忠實(shí).臨床藥理學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005.43

5 祝德秋，沈金芳.中藥不良反應(yīng)現(xiàn)狀分析及應(yīng)對策略[J].中國藥房，2004，15(6)：359-361

6 萬德光.中藥品種品質(zhì)與藥效[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007.93

7 湯韌，易濤，張宜.現(xiàn)代藥學(xué)信息技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003.175-177

1005-619X（2009）04-0369-02

2008-04-12）