聯(lián)勤體制下做好特勤療案質(zhì)量管理的分析

310002 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū) 范景霞 劉俊松 施文興

聯(lián)勤體制下做好特勤療案質(zhì)量管理的分析

310002 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū) 范景霞 劉俊松 施文興

特勤療案是療養(yǎng)院對來院療養(yǎng)的特勤人員進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等一系列醫(yī)療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析、整理后歸案的記錄[1]。是由各科室醫(yī)務(wù)人員共同協(xié)作完成的，是衡量一個療養(yǎng)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，更為特勤人員確定健康等級、年度體檢結(jié)論提供可靠依據(jù)，具有一定的法律效果。針對聯(lián)勤體制下療養(yǎng)主客體發(fā)生的變化等情況，筆者就做好特勤療案質(zhì)量管理工作做以下分析。

1 聯(lián)勤體制下出現(xiàn)的多元化新特點(diǎn)

1.1 聯(lián)勤后療養(yǎng)范圍擴(kuò)大，特勤人員多元化在聯(lián)勤之前，本區(qū)擔(dān)負(fù)的特勤療養(yǎng)對象主要是海軍特勤人員。實(shí)行聯(lián)勤后，在原來基礎(chǔ)上增加了空軍及陸航的特勤人員療養(yǎng)，從而使特勤療養(yǎng)范圍有了明顯擴(kuò)大，初次入院率也明顯增加。

1.2 醫(yī)務(wù)人員多元化療養(yǎng)院實(shí)行聯(lián)勤之時也正值全軍整編之際，大批現(xiàn)役醫(yī)務(wù)人員特別是軍護(hù)相繼轉(zhuǎn)業(yè)、退休，大量非現(xiàn)役醫(yī)務(wù)人員充實(shí)到療養(yǎng)一線。醫(yī)務(wù)人員由原來單一的軍人而轉(zhuǎn)變?yōu)橛绍娙?、非現(xiàn)役文職人員、合同制等多元化組成。非軍人醫(yī)務(wù)人員大多畢業(yè)于地方院校，由于軍地學(xué)校課程有所不同，這些非現(xiàn)役醫(yī)務(wù)人員對軍事醫(yī)學(xué)知識掌握較少，尤其是特勤知識和療養(yǎng)知識更加缺乏，與現(xiàn)在療養(yǎng)院服務(wù)保障功能和要求差距明顯[2]。

2 特勤療案常見的問題

2.1 首頁存在的問題療案首頁包含內(nèi)容多，是療養(yǎng)院最原始的信息寶庫。但對療案數(shù)據(jù)采集及錄入中還存在著一些問題：①漏項(xiàng)，如從事特勤工作多年的特勤人員在累計(jì)特勤時間欄中為“0”小時。②不規(guī)范，如同一聯(lián)系人卻有多個聯(lián)系地址。③錄入錯誤，如職務(wù)欄中把“主任”錯打成“zr”，還有同音同形不同義字問題。④療效概念不明確。⑤診斷上存在不確切、不一致、概念不清、漏診、誤診等情況。

2.2 療程記錄中存在的主要問題存在療案記錄前后矛盾，包括療養(yǎng)記錄與檢驗(yàn)單不符。還存在主訴等描述不妥，出院小結(jié)記錄不全，以及概念不清引起的問題，引（運(yùn)）用醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)?shù)惹闆r。

2.3 缺頁有缺療案記錄單、各種檢查單等，甚至缺少首頁的，使療案不完整。

3 做好特勤療案質(zhì)量管理

3.1 全員參與特勤療養(yǎng)質(zhì)量管理

3.1.1 提高全員對特勤療案管理重要性的認(rèn)識特勤療案不僅是對特勤人員醫(yī)療過程的記錄，也是醫(yī)務(wù)人員科學(xué)態(tài)度的體現(xiàn)以及業(yè)務(wù)水平、文字能力的表達(dá)，每份療案的完成，是各科室醫(yī)技護(hù)共同協(xié)作的結(jié)果，只有全體醫(yī)務(wù)人員提高療案質(zhì)量意識，端正書寫療案態(tài)度，充分發(fā)揮主觀能動作用，通過全員共同努力，才能使療案質(zhì)量得到提高。

3.1.2 加強(qiáng)全員教育培訓(xùn)凡是參與療案形成的醫(yī)務(wù)人員都是教育的對象[3]。堅(jiān)持正確的療案書寫標(biāo)準(zhǔn)，是提高療案質(zhì)量的有效手段。我院編寫的《杭州療養(yǎng)院療養(yǎng)醫(yī)療文書書寫規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）對特勤療案有了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，作了具體要求，療區(qū)組織進(jìn)行了系統(tǒng)學(xué)習(xí)，并把《規(guī)范》通過局域網(wǎng)讓全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí)，使大家熟知《規(guī)范》明確的文書標(biāo)準(zhǔn)。定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”訓(xùn)練及知識考評，通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高診斷的正確率。同時，加強(qiáng)語言文字學(xué)習(xí)，防止錯別字出現(xiàn)，提高文字表達(dá)能力，使療案不但在形式上保持正確，而且更使療案內(nèi)涵得到提高。

3.2 對特勤療案的全過程管理要加強(qiáng)全過程質(zhì)量管理，使醫(yī)療質(zhì)量管理從原來的終末控制逐步向基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量轉(zhuǎn)變。隨著衛(wèi)生信息建設(shè)的大力推廣，療區(qū)局域網(wǎng)的應(yīng)用，電子療案的出現(xiàn)，增加了醫(yī)療質(zhì)量管理手段，使療案質(zhì)量全程監(jiān)控得以實(shí)現(xiàn)。從入院開始至出院止進(jìn)行全程監(jiān)控。每一個環(huán)節(jié)都能包含著特定的質(zhì)量信息，哪一個環(huán)節(jié)失控都會使相應(yīng)的信息“丟失”，都會出現(xiàn)質(zhì)量問題[4]。通過加強(qiáng)療案質(zhì)量全程監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)問題及時與療養(yǎng)科室溝通解決，真正做到“以療養(yǎng)員為中心”，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

3.3 建立健全保證療案質(zhì)量的規(guī)章制度療區(qū)領(lǐng)導(dǎo)重視療案質(zhì)量管理，區(qū)醫(yī)辦、護(hù)辦要形成共識，實(shí)行三級醫(yī)療質(zhì)量管理制度，各負(fù)其責(zé)，才能確保療案質(zhì)量控制工作順利進(jìn)行。質(zhì)控部門聘請老專家加強(qiáng)力量，療養(yǎng)科室成立質(zhì)量管理小組，由科主任、護(hù)士長及醫(yī)護(hù)技術(shù)骨干組成。科質(zhì)量管理小組要充分發(fā)揮作用，注重把好療案質(zhì)量的第一道關(guān)，科室除做好自查外，還要進(jìn)行互查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。對歸檔前的療案，科主任、護(hù)士長要做詳細(xì)檢查，保證記錄準(zhǔn)確無誤。按照《規(guī)范》要求對特勤人員健康療養(yǎng)記錄進(jìn)行規(guī)范書寫，對照特勤療養(yǎng)記錄質(zhì)量檢查評定標(biāo)準(zhǔn)，把≥80分定為甲級，70～80分為乙級，＜70分為丙級。每季召開一次醫(yī)療質(zhì)量分析會，分析存在的問題，提出解決辦法，表揚(yáng)優(yōu)質(zhì)療案，不定期舉行療案的展評，實(shí)行療案質(zhì)量與個人業(yè)績考核掛鉤，做到責(zé)任到人。

4 抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié)的特勤療案質(zhì)量管理

特勤人員大多是集體療養(yǎng)，同一時間入院人數(shù)多、登記項(xiàng)目多；特勤人員大體檢，涉及多個科室，信息來源廣，信息量大；體檢后第一次查房醫(yī)囑量大。因此，要重視特勤人員入院、大體檢和第一次查房這幾個重要環(huán)節(jié)，要著重做好以下工作：一是對特勤人員入院時所提供的資料進(jìn)行逐項(xiàng)核對；二是要求大體檢中各科室提供的信息要準(zhǔn)確，還要保證錄入和傳送中的準(zhǔn)確率；三是第一次查房中要求醫(yī)囑的正確性。這三個環(huán)節(jié)信息量大，時間又比較集中，容易忙中出錯，不僅要有認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，還要進(jìn)一步做好查對工作，防止發(fā)生差錯，以確保信息采集、錄入的準(zhǔn)確性。

除此以外，還要協(xié)助做好初入本區(qū)療養(yǎng)的特勤人員的登記，對初次參加接待特勤人員的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，同時，還要安排有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行帶教，為提高特勤療案質(zhì)量做好基礎(chǔ)工作。

1 王麗清.提高對病案作用的認(rèn)識，加強(qiáng)療案管理[J].中國病案，2007，8(6)：13-14

2 董曉敏.療養(yǎng)院合同制醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)探討[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14(5)：383-384

3 張繼華，李勁梅，哈建華，等.加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控提高病歷基礎(chǔ)質(zhì)量[J].中國病案，2007，8(9)：18

4 程曉斌，朱錫光，顏偉，等.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的影響因素與對策[J].中國醫(yī)院管理，2007，27(3)：47-49

1005-619X（2009）04-0301-02

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