藥博士信箱

高齡老人可否進(jìn)行胃潰瘍手術(shù)

2008年7月的一天，我突然大便大量出血，后經(jīng)醫(yī)院胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)2.5厘米×3.5厘米的大潰瘍，十天后病理報(bào)告顯示良性。對(duì)此，幾個(gè)醫(yī)生各有說法，我認(rèn)為也各有道理：一種說法要開刀，防止?jié)儾∽?，保守療法治不了，因?yàn)闈儽容^大。另一種說法，我已78歲，年齡大了一些，還有二十多年糖尿病史（目前血糖基本控制在規(guī)定范圍內(nèi)），其次心臟也有毛病，因此保守治療好。

以上兩種意見好像都有道理，為此目前無法肯定怎樣治療。請(qǐng)問我該怎么辦？

上海徐先生

來信收悉，您患的是胃潰瘍并發(fā)上消化道出血。據(jù)胃鏡檢查，在胃竇見到2.5厘米×3.5厘米潰瘍。一般潰瘍大于2厘米稱巨大潰瘍，巨大潰瘍的特點(diǎn)是惡變率較高、治療困難。但是，您雖是屬于高齡患者的巨大潰瘍，經(jīng)胃鏡及活檢，基本屬良性潰瘍。這在老年人中較為常見，因?yàn)槔夏耆藵儾〉奶攸c(diǎn)是潰瘍大、部位經(jīng)常位于不常見位置、出血等并發(fā)癥多見，故我們常稱為特發(fā)性潰瘍。另外，老年人潰瘍病常見是因?yàn)槌；加行哪X血管疾病，需服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）如阿司匹林等藥物，這類藥物能損傷胃黏膜的諸多防御機(jī)制，會(huì)引起NSAIDs潰瘍。所以，您是否服用此類藥物？如果服用，在治療上要停用，如心腦血管疾病不允許停用，則一定要加服胃黏膜保護(hù)藥物。

關(guān)于治療問題，首先您目前的診斷是良性潰瘍，沒有惡變存在，現(xiàn)在上消化道出血已止，未出現(xiàn)任何幽門梗阻等癥狀，而且潰瘍是首次發(fā)現(xiàn)，并且是高齡患者，同時(shí)患有糖尿病及心臟病。因此，我主張保守治療。因?yàn)楝F(xiàn)在治療潰瘍病的藥物很多，而且療效均很確切，雖潰瘍較大，但仍有很高的治愈機(jī)會(huì)。最常用的是埃索美拉唑，每次20毫克，一日2次，早晚空腹服用。但在治療過程中需嚴(yán)密觀察，最佳方案是在服藥8周后復(fù)查胃鏡，觀察潰瘍是否愈合、有無惡變等其他并發(fā)癥的證據(jù)。只有用藥物治療無效，或出現(xiàn)有惡變及其他并發(fā)癥的傾向時(shí)，才考慮手術(shù)治療。

以上僅供您參考。

徐富星復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心主任、主任醫(yī)師

慢性胃炎要做哪些檢查

我2004年因胃口不好、噯氣、口中發(fā)酸、舌苔厚白而膩，做胃鏡檢查，結(jié)果是淺表性慢性萎縮性胃炎（活動(dòng)相）、腸上皮化生（+）。經(jīng)服奧美拉唑、養(yǎng)胃顆粒及達(dá)喜后稍有好轉(zhuǎn)，但胃口始終不好。2004年因膽結(jié)石做了膽囊切除手術(shù)，這幾年來總是因胃口不好，胃中難受，多次做胃鏡，病情又加重，腸上皮化生（++），膽道出現(xiàn)小結(jié)石，舌苔始終厚白而膩，沒胃口。請(qǐng)問我除了胃鏡還要做什么檢查？如何治療為好？

上海葛女士

您反映的主要問題是慢性胃炎和膽道結(jié)石，而您現(xiàn)在突出的癥狀是胃口不好、噯氣、難受?，F(xiàn)就這些問題提一些意見供您參考。

您的慢性胃炎病理報(bào)告有萎縮改變，所以我們也稱為慢性萎縮性胃炎。正如您所說的，慢性萎縮性胃炎可以有胃口不好、噯氣、上腹部隱痛等癥狀。有的患者癥狀明顯，有的可能較輕，甚至可以沒有癥狀。慢性萎縮性胃炎可以合并有胃腸功能障礙性疾病。這時(shí)候，患者的上腹部癥狀會(huì)比較明顯，就像您一樣。什么叫胃腸功能障礙性疾病？這是一組以胃腸、膽道運(yùn)動(dòng)異常，臟器沒有潰瘍、腫瘤等器質(zhì)性疾病為特征的癥候群。患者主觀癥狀可能比較明顯，但定位可能不清，而胃鏡、腸鏡和超聲等檢查卻只發(fā)現(xiàn)慢性胃炎或膽管有輕度擴(kuò)張等。當(dāng)然，這時(shí)要經(jīng)過認(rèn)真檢查、仔細(xì)分析，才可以做出判斷。您的情況也是這樣。比如，您還反映有膽道小結(jié)石疾病，不過您在沒有發(fā)現(xiàn)小結(jié)石以前就有癥狀了，而且膽囊摘除以后，似乎癥狀依然如故。所以，我們推論您的病情是慢性萎縮性胃炎合并有胃腸功能障礙性疾病。

治療慢性胃腸道炎癥首先要解決相關(guān)的發(fā)病原因。如果慢性萎縮性胃炎合并幽門螺桿菌感染，同時(shí)伴有不典型增生、腸上皮化生等，要進(jìn)行正規(guī)的抗菌治療。您可以做一個(gè)無創(chuàng)傷性的檢查，以確定是否有幽門螺桿菌感染，再?zèng)Q定是否進(jìn)行抗菌治療。這就是人們常說的“呼氣試驗(yàn)”。實(shí)際上，應(yīng)該叫13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）。也可以先進(jìn)行抗菌治療，2個(gè)月以后再作“呼氣試驗(yàn)”復(fù)查?？咕委熞话悴捎盟^的“三聯(lián)治療”，即兩個(gè)抗生素加一個(gè)制酸藥，如甲硝唑+阿莫西林+奧美拉唑，或克拉霉素+阿莫西林+奧美拉唑。具體方案由醫(yī)生決定。

另一方面，應(yīng)當(dāng)消除生活習(xí)慣、飲食、藥物等有關(guān)的致病因素。如生活應(yīng)當(dāng)規(guī)律，食用的食物以刺激小、易于消化的牛奶、稀飯、軟食、肉類、菜類、水果等為主；增加活動(dòng)，適當(dāng)鍛煉；體重過重者，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)減肥；倘若上腹痛、腹脹、反酸等癥狀明顯，可以服用一段時(shí)間的制酸藥或胃黏膜保護(hù)藥以及胃腸動(dòng)力藥，如法莫替丁+嗎丁啉，或達(dá)喜+嗎丁啉等；也可以選用中藥治療。相關(guān)的中藥方藥較多，如四君子湯、猴菇菌沖劑等。用藥時(shí)間不宜過長。癥狀消失之后，即可以停藥。

最后，我們要強(qiáng)調(diào)，慢性萎縮性胃炎沒有特效的治療方法。飲食、生活的注意可能比用藥更為重要。還有，要定期進(jìn)行胃鏡復(fù)查，可以1~2年復(fù)查一次。

吳建新上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師

（吳建新主任醫(yī)師每周三有專家門診）

高脂血癥患者不易得癌癥嗎

我以前在看報(bào)紙時(shí)，偶然看到一個(gè)說法：血脂高的人不易患癌癥，這是真的嗎？

上海劉先生

首先要明確的是，這種說法是錯(cuò)誤的。

之所以會(huì)有這種說法，是因?yàn)樯鲜兰o(jì)美國社會(huì)發(fā)現(xiàn)膽固醇升高了會(huì)使心血管疾病發(fā)生率升高，醫(yī)生就開始降脂治療。降脂治療10年后，美國做了一個(gè)回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)那些進(jìn)行降脂治療的人死亡率和未進(jìn)行降脂治療的人是一樣的，但接受降脂治療者的癌癥發(fā)生率比未降血脂者高。所以當(dāng)時(shí)坊間就流傳了一個(gè)說法，說膽固醇低了后抵抗力就差了，容易得癌癥。

現(xiàn)在再看，當(dāng)時(shí)回顧性調(diào)查的數(shù)據(jù)收集及處理并不科學(xué)，后來對(duì)這方面的數(shù)據(jù)重新進(jìn)行了跟蹤觀察及統(tǒng)計(jì)、對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，降血脂治療并未增加癌癥的發(fā)病率。

施海明復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科主任、教授

（施海明主任每周四全天有專家門診）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是什么病

我是貴刊的忠實(shí)讀者，最近我有一位好友姜先生感覺身體不適，到醫(yī)院診治后，臨床診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。

姜先生是一位海員，長年在遠(yuǎn)洋巨輪上工作，現(xiàn)在患上“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”疾病，精神上有一些壓力。面對(duì)這種情況，姜先生托我咨詢?nèi)缦聝?nèi)容：

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于什么病？這種病在目前條件下能否治愈？

上海李先生

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種常見病，患者遍及全球，所有種族的人均有可能患病。國外統(tǒng)計(jì)的患病率為0.3%~2%，在我國北京、汕頭、黑龍江（漢族）、寧夏（回族聚居區(qū)）統(tǒng)計(jì)的患病率約為0.36%。據(jù)此粗略計(jì)算，我國大約有500萬類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。女性比男性多，一般女性是男性的2~3倍。

雖然早在一百多年前，就有人提出了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎這個(gè)病名，而且此后世界各國的學(xué)者對(duì)該病作了大量的探索和研究，可直到如今仍無定論。多年的研究結(jié)果顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病可能是一種受抗原驅(qū)動(dòng)的“激發(fā)-連鎖反應(yīng)”過程。感染和自身的免疫反應(yīng)成為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病和病情遷延的中心環(huán)節(jié)，而內(nèi)分泌、遺傳和環(huán)境因素則增加了患者的易感性。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床表現(xiàn)與病程差異很大，既有短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎，也有急劇進(jìn)行性的多關(guān)節(jié)炎及周身血管炎。關(guān)節(jié)侵犯程度與周身癥狀及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的輕重不平行。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者大約有15%呈急性發(fā)作，多數(shù)起病緩慢。一般來說，關(guān)節(jié)癥狀是該病最突出的表現(xiàn)，但患者最初卻不一定會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，而且關(guān)節(jié)癥狀也不一定是最明顯的臨床表現(xiàn)?；颊咄ǔ?huì)感到全身乏力、食欲不振、消瘦、手足麻木、刺痛，繼而出現(xiàn)1~2個(gè)關(guān)節(jié)的僵硬。僵硬往往在清晨較為明顯，稱為晨僵?？沙掷m(xù)幾小時(shí)，這時(shí)關(guān)節(jié)的外觀無異常。接著便出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大和疼痛，逐漸發(fā)展為對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛；四肢大小關(guān)節(jié)呈游走性疼痛、腫脹；近端指間關(guān)節(jié)呈具有特征的梭形腫脹。關(guān)節(jié)腫痛的結(jié)果，使關(guān)節(jié)的活動(dòng)受到限制，慢慢就會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬變形。有些病變累及顳頜關(guān)節(jié)，致使患者張口困難，甚至連吃蘋果、梨、饅頭都不方便。如果四肢的重要關(guān)節(jié)僵硬變形的話，患者不但會(huì)喪失勞動(dòng)能力，甚至連生活也不能自理。另外需要指出的是，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不是一個(gè)關(guān)節(jié)局部的病變，而是一個(gè)全身性的疾病，因此有些患者可出現(xiàn)全身其他系統(tǒng)的病變，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、皮膚潰瘍、淋巴結(jié)腫大、肺纖維化、脾腫大、胸膜炎等。

現(xiàn)有的血液、生化、自身抗體和其他實(shí)驗(yàn)室檢查，均有助于診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、評(píng)價(jià)疾病的活動(dòng)性、估價(jià)病情程度、追蹤發(fā)展及提示預(yù)后。多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者伴有輕度貧血，以紅細(xì)胞低色素性較常見，多與疾病活動(dòng)程度有關(guān)；病情活動(dòng)期可有白細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞增加，尤其多見于類風(fēng)濕因子陽性伴有關(guān)節(jié)外病變者。當(dāng)病情活動(dòng)時(shí)，約70%患者的血小板可持續(xù)升高。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期，可有多種急性時(shí)相蛋白如血沉、C反應(yīng)蛋白升高。80%左右類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人血液中類風(fēng)濕因子呈陽性。抗環(huán)瓜氨酸肽抗體是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種高敏感、高特異性的新指標(biāo)，比類風(fēng)濕因子具有更高的特異性。

倪立青上海光華醫(yī)院風(fēng)濕科教授

（倪立青教授每周二、四全天，周五下午有專家門診）

間歇性跛行要手術(shù)治療嗎

我是一名糖尿病患者，今年80歲?；继悄虿∫讶嗄辏靡葝u素治療。2001年小中風(fēng)，累及右下肢，經(jīng)治療已康復(fù)。從前年起迄今兩年，左下肢間歇性跛行，行走時(shí)疼痛，稍事休息又好轉(zhuǎn)。最近去看神經(jīng)內(nèi)科，做了血管彩超，報(bào)告稱：1.雙下肢動(dòng)脈廣泛斑塊形成，左側(cè)股動(dòng)脈近乎閉塞（斑塊近乎占據(jù)整個(gè)管腔）；2.雙下肢深靜脈血液通暢。

請(qǐng)問我的情況需要手術(shù)嗎？

江蘇唐女士

根據(jù)您信中所述，我們判斷您所患的是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。因?yàn)槟鷮倮夏昱?，有糖尿病史和腦梗史，而且目前出現(xiàn)的間跛癥狀也是下肢動(dòng)脈閉塞癥最常見的癥狀。至于治療方法，本病主要包括藥物治療和外科治療。一般來說，如果患者癥狀較重（包括嚴(yán)重的間歇性跛行，甚至出現(xiàn)靜息痛或者壞疽），就需要積極的外科治療（包括手術(shù)治療或者介入治療）來挽救肢體；而如果患者癥狀較輕（行走較長距離方出現(xiàn)間歇性跛行），可以先考慮藥物治療，并輔以行走鍛煉，待癥狀加重時(shí)才考慮外科治療。當(dāng)然，治療方案的選擇還須綜合考慮患者的全身狀況和血管病變的范圍與程度。

史振宇復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科

（史振宇醫(yī)生每周五上午有普通門診）

為何骨質(zhì)疏松服鈣片無效果

我今年72歲了，女性。去年到醫(yī)院檢查，說我有骨質(zhì)疏松。兒女給我買了很多補(bǔ)品和鈣制劑，我每天按時(shí)按量服用。但這次到醫(yī)院檢查，骨質(zhì)疏松癥非但沒有減輕，反而加重了。難道骨質(zhì)疏松癥補(bǔ)鈣沒用嗎？我該怎么辦？吃什么藥才好？

湖南張女士

我經(jīng)常在門診碰到病人問我：“我已經(jīng)每天吃鈣片了，還吃維生素D，為何每年檢查骨密度還是往下降？”由于骨質(zhì)疏松的病人骨鈣流失大于骨鈣形成，光吃鈣片，骨密度仍然會(huì)下降，補(bǔ)鈣僅僅是輔助治療，降低鈣流失的程度才是治療的根本。

目前治療骨質(zhì)疏松的方法有藥物、脈沖電磁場(chǎng)療法、椎體硬化成形術(shù)等。藥物主要分為抗骨吸收藥物和促進(jìn)骨形成藥物。

抗骨吸收藥物有以下幾種。

1.雙膦酸鹽類口服藥如阿侖膦酸鈉、利噻膦酸鈉，此類藥物人體吸收率低，對(duì)食道有刺激，故要掌握正確的用藥方法，在早晨空腹時(shí)以200毫升清水送服，進(jìn)藥后30分鐘內(nèi)不能平臥和進(jìn)食。目前阿侖膦酸鈉有周服片，服用方便，依從性好。雙膦酸鹽類藥升高骨密度效果較好。

2.降鈣素類如鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素，分別有針劑和鼻噴劑，降鈣素能抑制破骨細(xì)胞，止痛效果較好。因是生物制劑，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象。

3.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑如雷諾昔芬，只用于女性，能有效抑制破骨細(xì)胞的活性，阻止骨流失，降低女性椎體骨折的發(fā)生率，此類藥特點(diǎn)是選擇性作用于雌激素的靶器官，對(duì)乳房和子宮無不良作用，不增加乳房癌和子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)，且對(duì)血脂有調(diào)節(jié)作用，但會(huì)輕度增加下肢靜脈栓塞的可能。

4.雌激素類也限于女性，最新研究顯示長期使用會(huì)增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，且對(duì)老年冠心病患者也不利，需進(jìn)行利弊評(píng)估后用藥。

促進(jìn)骨形成的藥物較少，甲狀旁腺激素是最常用的一種，每天肌肉注射，適用于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，目前只有進(jìn)口藥，價(jià)格較高。其他藥物有活性維生素D，活性維生素D能促進(jìn)骨形成和礦化，還能增加肌肉力量，老年人更適合用，現(xiàn)有α-骨化醇和骨化三醇兩種，后者不受肝功能的影響。補(bǔ)腎陽的中藥對(duì)骨質(zhì)疏松也有療效，植物雌激素如大豆異黃酮、花粉等可能有幫助。

除了藥物外，對(duì)于不愿服藥治療的患者來說，骨質(zhì)疏松治療儀是另一種不錯(cuò)的選擇。骨質(zhì)疏松治療儀利用復(fù)合脈沖電磁場(chǎng)技術(shù)，能迅速緩解患者腰、背、腿等臨床癥狀，提高骨密度。骨質(zhì)疏松患者最易胸腰椎壓縮性骨折，常常因用力坐下或乘車時(shí)顛簸而發(fā)生，椎體硬化成形術(shù)比較適合于預(yù)防和治療胸腰椎骨折。

骨質(zhì)疏松要及早預(yù)防和治療，老年人需遠(yuǎn)離骨折，提高晚年生活質(zhì)量。

毛旭東上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院老年科主任