脛骨遠(yuǎn)端髁鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折35例體會(huì)

黃文江 龔洪桂 薛文輝 陳天實(shí)

[摘要] 目的 探討脛骨遠(yuǎn)端髁鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)方法和臨床療效。方法 本院自2003年1月～2008年6月對(duì)35例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療,選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī),手術(shù)復(fù)位應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端髁鋼板內(nèi)固定。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～24個(gè)月(平均14個(gè)月)。所有患者均獲骨性愈合,術(shù)后創(chuàng)口I期愈合29例,按Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)23例,良7例,可5例,優(yōu)良率85.7%。所有患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 脛骨遠(yuǎn)端髁鋼板是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的理想內(nèi)固定物,只要選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī);內(nèi)固定鋼板符合脛骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn),內(nèi)固定牢固,可獲得良好的臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 脛骨遠(yuǎn)端骨折;脛骨遠(yuǎn)端髁鋼板;手術(shù)內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R681.8[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)36-142-02

Distal Tibial Condylar Plate Fixation for Distal Tibial Fractures: An Experience of 35 Cases

HUANG Wen jiangGONG HongguiXUE WenhuiCHEN Tianshi

Department of Surgery,Boluo County People's Hospital,Boluo 516100,China

[Abstract] Objective To investigate the surgical method and clinical efficacy of the distal tibial condylar plate fixation for distal tibial fractures. Methods Thirty-five cases of distal tibial fractures were givensurgical treatment in our hospital from Jan. 2003 to June 2008,the appropriate timing of surgery was selected and the distal tibial condylar plate fixation was used for surgical reduction. Results All the patients had postoperative follow-up of 6-24 months(mean 14 months). All patients showed bone healing and postoperative wound I healing in 29 cases. Mazur score criteria showed excellent in 23 cases,good in 7 cases and general in 5 cases,with the excellent and good rate of 85.7%. All patients had no serious complication. Conclusion The distal tibial condylar plate for distal tibial fractures is the ideal inner fixity. The appropriate timing of surgery,the internal fixation of distal tibial plate in line with anatomical features,and strong internal fixation will obtain a better clinical efficacy.

[Key words] Distal tibial fractures;Distal tibial condylar plate fixation;Internal fixation

脛骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見病,多為暴力所致。因脛骨下段軟組織薄弱,骨折常伴有不同程度的軟組織損傷,若處理不當(dāng),極易發(fā)生創(chuàng)口感染、皮膚壞死、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥。普通鋼板及髓內(nèi)釘內(nèi)固定常常存在一定的困難。本院自2003年1月～2008年6月采用脛骨遠(yuǎn)端髁鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折35例,臨床療效滿意,現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組病例共35例,男26例、女9例,年齡15～63歲,平均年齡32歲。致傷原因:車禍致傷27例,重物砸傷5例,高處墜落傷3例,合并腓骨下段骨折17例。閉合性骨折25例,開放性骨折10例,開放性骨折按照Gustilo分類[1]:Ⅰ型6例,Ⅱ型4例。

1.2手術(shù)方法

開放性骨折且傷口污染不明顯或軟組織條件良好的閉合性骨折,均在沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重水腫致傷口邊緣的破壞前急診行清創(chuàng)I期手術(shù)內(nèi)固定,時(shí)間在受傷后8～10h內(nèi)進(jìn)行[2]。傷口污染明顯,邊緣條件較差,先行徹底清創(chuàng),跟骨持續(xù)牽引,待局部軟組織情況好轉(zhuǎn)再行II期手術(shù)內(nèi)固定。軟組織條件較差或腫脹較重的閉合性骨折,一般采用石膏托外固定制動(dòng),于傷后7～10d軟組織腫脹消退,無(wú)張力性水泡,再行手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。手術(shù)入路均采用平行于脛骨前緣偏外側(cè)做一縱行切口,遠(yuǎn)端弧形跨過(guò)內(nèi)踝,切口弧形部盡可能圓滑,以防切口邊緣壞死。盡量少剝離骨膜。骨缺損明顯者內(nèi)固定同時(shí)行人工骨或自體髂骨植骨。鋼板螺絲釘內(nèi)固定完成后,創(chuàng)面大量生理鹽水沖洗,嚴(yán)密縫合深筋膜以覆蓋鋼板關(guān)閉切口。若合并腓骨下段骨折,可用克氏針或重建鋼板固定腓骨骨折。

1.3手術(shù)后處理

術(shù)后不需要外固定,將患肢置于抬高墊上,以利靜脈回流,常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)后第3天開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主切、被

動(dòng)屈伸鍛煉,一般術(shù)后4周可扶雙拐杖下地。術(shù)后12～16周過(guò)渡到可負(fù)重行走。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月(平均14個(gè)月),所有患者均獲得骨性愈合。術(shù)后創(chuàng)口I期愈合29例,6例創(chuàng)口皮膚部分壞死,鋼板未外露,經(jīng)換藥后愈合。踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3],從有無(wú)疼痛、步態(tài)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、軟組織腫脹等方面進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:優(yōu)>92分,踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛,步態(tài)正常,活動(dòng)度自如;良87～92分,踝關(guān)節(jié)輕微腫痛,步態(tài)正常,活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4;可65～86分,活動(dòng)時(shí)疼痛,步態(tài)正常,活動(dòng)度為正常的1/2;差<65分,跛行,踝關(guān)節(jié)腫脹;活動(dòng)度小于正常1/2。按此標(biāo)準(zhǔn),本組優(yōu)23例,良7例,可5例,差0例,優(yōu)良率:85.7%。

3討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折一直是骨折中的治療難點(diǎn)。脛骨遠(yuǎn)端血供差,軟組織薄弱,脛骨遠(yuǎn)端骨折常常伴有不同程度的軟組織損傷,導(dǎo)致傷口感染、皮膚壞死以及骨折延遲愈合或骨不連等并發(fā)癥。傳統(tǒng)保守治療方法如石膏托外固定、跟骨牽引等往往不能達(dá)到滿意的解剖復(fù)位,影響踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉;普通直加壓鋼板常常由于難以塑形無(wú)法貼服脛骨遠(yuǎn)端,導(dǎo)致固定后骨折移位,且鋼板較厚切口不易閉合。由于脛骨遠(yuǎn)端距離踝關(guān)節(jié)較近,交鎖釘遠(yuǎn)端鎖釘?shù)奈恢糜邢?力臂較短,易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗,限制了交鎖釘?shù)氖褂?外固定支架不能使粉碎的骨折塊復(fù)位及骨折端緊密接觸,術(shù)后易發(fā)生釘?shù)栏腥?影響骨折愈合。作者采用脛骨遠(yuǎn)端髁鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折,取得滿意療效。

脛骨遠(yuǎn)端髁鋼板的特點(diǎn):脛骨遠(yuǎn)端髁鋼板屬解剖型鋼板,依據(jù)脛骨遠(yuǎn)端的外形而設(shè)計(jì)發(fā)展的內(nèi)固定器械,充分適應(yīng)脛骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn),該鋼板與骨骼的形態(tài)相符,復(fù)位準(zhǔn)確,具有良好的運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性,鋼板較薄,更容易使軟組織閉合,能很好地滿足長(zhǎng)骨松質(zhì)的干骺復(fù)位,尤其是接近關(guān)節(jié)的部位。鋼板預(yù)先經(jīng)過(guò)加工塑形,符合脛骨下段的特殊形態(tài)。術(shù)中無(wú)須反復(fù)塑形避免多次折彎而導(dǎo)致鋼板強(qiáng)度下降,減少了手術(shù)時(shí)間。對(duì)粉碎性骨折,此鋼板還具有模具作用,使骨折端整復(fù)。鋼板遠(yuǎn)端呈葉狀膨大,并向前旋轉(zhuǎn),達(dá)到2個(gè)平面的固定,增加了固定的穩(wěn)定性。此外鋼具有足夠的強(qiáng)度同時(shí)大大減少了鋼板的厚度,降低了切口皮膚張力,使傷口易于直接縫合。

關(guān)于脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)時(shí)機(jī)選擇目前尚有爭(zhēng)議。急診切開復(fù)位內(nèi)固定,雖然有利于治療骨折,但無(wú)法準(zhǔn)確判斷軟組織損傷情況,使原本脆弱的軟組織經(jīng)受創(chuàng)傷和手術(shù)的雙重打擊。因此合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī),是提高手術(shù)療效和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)時(shí)機(jī)取決于軟組織情況,如果軟組織損傷程度和軟組織腫脹較輕,或開放性骨折,一般可選擇在急診8～10h內(nèi)手術(shù)內(nèi)固定[4]。如果傷肢軟組織條件差,腫脹嚴(yán)重。特別是皮膚出現(xiàn)張力性水泡,應(yīng)進(jìn)行消腫及水泡創(chuàng)面處理,觀察7～10d軟組織腫脹消退,水泡創(chuàng)面干燥后再行手術(shù),避免手術(shù)切口皮膚軟組織壞死、感染[5]。若為開放性骨折,傷口污染明顯,可先行傷口徹底清創(chuàng),爭(zhēng)?、衿陉P(guān)閉創(chuàng)口,重視引流。必要時(shí)減張皮膚,早期使用足量抗生素;為Ⅱ期手術(shù)內(nèi)固定創(chuàng)造條件[6]。同時(shí)根據(jù)軟組織及骨折情況采用簡(jiǎn)單外固定。我們的經(jīng)驗(yàn)是采用跟骨牽引,此方法簡(jiǎn)單,操作時(shí)間短,便于術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理且能維持小腿力線。

術(shù)后康復(fù)問(wèn)題:脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后早期功能鍛煉,有利于患肢腫脹消退和骨折的愈合,踝關(guān)節(jié)鍛煉必須在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下完成。作者通常于術(shù)后第3天開始,每天主動(dòng)、被動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后5～6d傷肢腫脹、疼痛減輕后,囑患者自主屈伸活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。術(shù)后3周可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。術(shù)后4周可扶雙拐杖下地,12～16周根據(jù)X線拍片視骨折處愈合情況,可過(guò)渡到負(fù)重行走。

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(收稿日期:2009-09-07)