宮腹腔鏡聯(lián)合應用診治輸卵管阻塞性不孕癥的臨床分析

林懷忠 曾遵英

[摘要] 目的 采用宮腹腔鏡聯(lián)合應用下治療輸卵管阻塞性不孕癥,探討其方法和臨床效果,并與開腹手術治療輸卵管阻塞性不孕癥比較。方法 經(jīng)宮腹腔鏡檢查后,對傘端粘連閉鎖者行輸卵管造口,對其他部位阻塞者行輸卵管間質部插管至輸卵管開口,疏通輸卵管后行通液,共治療輸卵管阻塞性不孕癥46例。并與開腹手術治療輸卵管阻塞性不孕癥25例進行比較。結果 46例共92條不通暢輸卵管,經(jīng)使用此法后82條獲得再通,再通有效率達89.13%。與開腹手術治療輸卵管阻塞性不孕癥相比,術中出血、排氣時間、住院時間及疼痛方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),在手術時間方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 采用宮腹腔鏡聯(lián)合應用治療輸卵管阻塞性不孕癥,臨床效果優(yōu)于開腹手術,手術創(chuàng)傷小、痛苦少、切口美觀、恢復快、治療效果好,可有效提高輸卵管再通率,減少盲目插管所致?lián)p傷,可有效治療輸卵管阻塞性不孕癥。

[關鍵詞] 輸卵管阻塞;宮腹腔鏡;不孕癥

[中圖分類號] R713.7[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)34-142-02

在女性不孕癥患者中,輸卵管因素所致的不孕癥居首位,尤以輸卵管阻塞性病變常見,文獻報道其發(fā)病率約為20%～50%[1],而且近年來有逐漸增加的趨勢。治療輸卵管因素所致的不孕癥方法主要有子宮輸卵管碘油造影、通液試驗和抗炎治療,但療效欠滿意。就現(xiàn)階段而言,有效治療輸卵管性不孕的主要方法是手術,但傳統(tǒng)的開腹手術治療存在很多不足之處,而單用腹腔鏡手術也只能解決輸卵管遠端阻塞及盆腔粘連,對于輸卵管近段阻塞或輸卵管管腔內(nèi)粘連(通而不暢)者往往無效。而宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合用于診治女性不孕癥,被認為是診斷輸卵管性不孕的金標準。臨床將宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合用于治療輸卵管因素所致的不孕癥,可以避免開腹手術和單獨應用宮腔鏡或腹腔鏡缺點,可有效提高輸卵管再通率,并且手術創(chuàng)傷小,痛苦少,切口美觀,恢復快,治療效果好,受到廣大患者歡迎。

我院于2006年開始采用宮腹腔鏡聯(lián)合應用下治療輸卵管阻塞性不孕癥,取得了較好的效果,現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組46例患者為我院2006年10月～2009年6月的就診病人,治療前均經(jīng)過子宮輸卵管造影檢查診斷為雙側輸卵管阻塞,其中輸卵管傘端阻塞18例,其他部位阻塞28例,平均年齡21～39歲,平均28歲。其中原發(fā)性不孕9例,繼發(fā)性不孕37例。對照組25例為同期開腹治療輸卵管阻塞患者。所有患者均無其他急慢性疾病,各有關臨床檢驗結果均在正常范圍,并且已排除男性不孕因素。

1.2方法

1.2.1術前準備月經(jīng)干凈后3～7d,無同房史,全面婦科檢查。白帶常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及心電圖檢查正常,無內(nèi)外生殖器急性炎癥。無嚴重心肺疾患等禁忌證,行常規(guī)術前談話,并做好術前準備。

1.2.2設備腹腔鏡采用奧林巴斯電子腹腔鏡及其腹腔鏡手術操作器械。宮腔鏡采用奧林巴斯宮腔鏡。

1.2.3麻醉采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.4宮腹腔鏡手術操作方法患者采用膀胱截石位,置放腹腔鏡后采用頭低臀高位,首先進行盆腔檢查,并對不同病變進行治療,對傘端粘連閉鎖者,先分離粘連再行輸卵管造口,對其他部位阻塞者行輸卵管間質部插管至輸卵管開口,疏通輸卵管后行美藍通液,檢查輸卵管通暢情況。腹腔鏡手術操作結束后,沖洗盆腔,吸清積液。在腹腔鏡直視下,行宮腔鏡檢查術,擴張宮頸后,用5%葡萄糖液或0.9%的氯化鈉注射液作膨宮液,緩慢置入宮腔鏡,依次檢查宮底、宮角、輸卵管開口、宮體、宮頸管,對阻塞者行雙側輸卵管插管通液術。用1.6mm的醫(yī)用塑料導管插入輸卵管開口處,難插者經(jīng)輸卵管間質部插管送入0.0035英寸超滑導絲到達阻塞部位進行疏通,先推注稀釋美藍液,在腹腔鏡直視下,見美藍液向輸卵管傘端流出至盆腔,表明該側輸卵管通暢,然后繼續(xù)注入地塞米松5mg,糜蛋白酶1支,慶大霉素8萬U,生理鹽水20mL混合液。對側操作相同。術后6例患者腹腔鏡內(nèi)置放0.5%甲硝唑100mL。術后腹壁小切口以4個0薇喬線縫合筋膜及皮內(nèi)縫合皮膚,術后2～4d行輸卵管通液一次,用藥同上,3～5d后出院。

1.2.5開腹手術行下腹縱切口,探查后通液,針對病因進行治療。

1.2.6輸卵管通暢程度的診斷標準(1)輸卵管通暢:推注美藍液時無阻力,宮腔內(nèi)無返流,美藍液在輸卵管內(nèi)充盈并經(jīng)傘部溢出流暢為輸卵管通暢;(2)輸卵管通而不暢:若有一定阻力,宮腔內(nèi)美藍液有部分返流,反復加壓推注后阻力下降,傘部流出少量美藍液呈細滴珠狀為輸卵管通而不暢;(3)輸卵管不通:若注入時阻力大,美藍液全部返流,輸卵管未充盈,傘部無美藍液流出為輸卵管不通[2]。

2結果

46例92條不通輸卵管,達到再通標準(1)者為82條,再通成功有效率達89.13%。經(jīng)宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合應用治療后隨訪12個月妊娠17例,妊娠率36.96%(17/46),1例異位妊娠,異位妊娠發(fā)生率2.17%(1/46)。對照組25例50條輸卵管,達到再通標準(1)者為34條,再通成功有效率達68%,隨訪12個月妊娠7例,妊娠率28%(7/25)。

3討論

臨床對于輸卵管性不孕患者,較常使用輸卵管通液或碘油造影進行檢查和疏通輸卵管。但常規(guī)輸卵管疏通術有很多缺點,如透視下經(jīng)輸卵管開口插管成功率低、假陽性率高,術者及患者在X線下暴露時間過長,且當?shù)膺^敏時無法進行造影,也較難同時了解是否有宮內(nèi)因素造成不孕。本方法用電子宮腔鏡經(jīng)生殖道行無創(chuàng)檢查,在腔鏡直視下經(jīng)輸卵管開口插入輸卵管導管行梗阻的輸卵管疏通,并在腹腔鏡觀察下證實疏通效果,可以解決輸卵管間質部、峽部及壺腹部近段阻塞。而且宮腔鏡檢查下行輸卵管梗阻疏通術還具有以下優(yōu)點:假陽性率低,防止過度治療;腔鏡直視下經(jīng)輸卵管開口插管成功率高,常大于99%;非暴露X光下有利于患者再通成功后早期受孕;碘過敏患者亦可疏通;可同時明確不孕有無宮內(nèi)因素。

盆腔炎、多次人流術或藥流術、手術創(chuàng)傷、子宮內(nèi)膜異位癥以及宮內(nèi)節(jié)育環(huán)等可引起下腹疼痛和不孕。輸卵管阻塞、扭曲積水、傘端包裹是不孕癥的主要原因[3],且感染為輸卵管性不孕常見的因素[4]。由于輸卵管病變阻礙了輸卵管運行精子,攝取卵細胞及把受精卵運到宮腔的作用而導致不孕。我們疏通輸卵管后經(jīng)導管注入了具有殺菌作用的慶大霉素8萬U、有助于炎性纖維化物質溶解的α-糜蛋白酶5mg及地塞米松10mg,結果表明,通過輔以藥物治療,病人取得了較好的療效。

宮腹腔鏡聯(lián)合手術治療輸卵管阻塞性不孕癥有較多優(yōu)點,腹腔鏡能直視盆腔內(nèi)宮體周圍、輸卵管、卵巢及其周圍的病變情況,能準確判斷有關輸卵管扭曲、增粗、傘端形態(tài)變化及是否閉鎖,盆腔內(nèi)有無粘連等,在腹腔鏡下分別進行盆腔粘連分解術、輸卵管傘端造口術,對輸卵管遠端的病變療效好。聯(lián)合宮腔鏡檢查還能發(fā)現(xiàn)引起不孕癥的宮腔異常或病變[5],而且在腹腔鏡監(jiān)視下,經(jīng)宮腔鏡插管加壓通液可直接觀察輸卵管通暢情況,根據(jù)插管注液時的阻力,宮腔內(nèi)是否逆流,輸卵管有無膨脹以及傘端是否有液體流出,流出的形態(tài)如何等作出全面分析評價。同時可疏通輸卵管內(nèi)的“栓子”和分離輕微的粘連,使一部分在輸卵管碘油造影中通而不暢的變?yōu)橥〞?提高再通率[6]。

宮腹腔鏡聯(lián)合手術治療輸卵管阻塞性不孕癥與傳統(tǒng)開腹手術治療比較來說,術中出血較少、排氣時間早、住院時間較短及疼痛較輕,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),在手術時間方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。傳統(tǒng)開腹手術治療以上病變手術創(chuàng)傷大,術后粘連機會多,腹部切口疤痕明顯,不易被病人所接受,尤其不為現(xiàn)代愛美女性所接受。由于腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、切口美觀、痛苦少、恢復快、治療效果好,受到病人歡迎。而且聯(lián)合宮腔鏡,與單一內(nèi)鏡治療相比,聯(lián)合手術實現(xiàn)了兩種微創(chuàng)手術的優(yōu)勢互補,患者只需經(jīng)歷一次麻醉,一期手術則可完成不同部位的手術,降低了手術風險,也不增加患者痛苦[7]。宮腹腔鏡聯(lián)合手術對輸卵管阻塞性不孕癥的診斷和治療有重要的意義,值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] 朗景和,吳寶幀. 要重視不孕癥的診斷和治療[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志,2004,24(4):194.

[2] 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學(下冊)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:2336.

[3] 吳有為,夏似秀,黃敏麗. 診斷性腹腔鏡在婦科和內(nèi)外科中應用價值——附127例分析[J]. 中國內(nèi)鏡雜志,2005,3(2):47.

[4] Garcia-Ulloa A C,Arrieta O. Tubal occlusion causing infertility due to an exceccive inflammatory response in patients with predisposition for keloid formation[J]. Med Hypotheses,2005,65(5):908-914.

[5] 林金芳,馮瓚沖,丁愛華. 實用婦產(chǎn)科內(nèi)鏡學[M]. 上海:復旦大學出版社,2001:382.

[6] 左文莉. 四種輸卵管通暢檢查方法比較[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志,2006, 31:29-31.

[7] 夏恩蘭,馮力民,段惠蘭,等. 宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在婦科手術中的應用[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志,2004,33(3):178-179.

(收稿日期:2009-10-09)