肝硬化并大量心包積液1例

朱中桃 王 燕 張永宏

[關(guān)鍵詞] 肝硬化;心包積液

[中圖分類號(hào)] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)34-110-01

肝硬化并大量心包積液在臨床上較為少見,本院在2008年12月收治1例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者,女,73歲,退休干部,因在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹脹、小便減少就診我院,以“肝硬化失代償期”收入我科。有糖尿病史7年余,平時(shí)使用胰島素治療,血糖控制在7.0~11.0mmol/L 之間。平素不飲酒,既往無(wú)藥物及毒物接觸史。入院查體:神清合作,頸靜脈不充盈,兩肺無(wú)異常體征,心界向兩側(cè)擴(kuò)大,心率80次/分,各瓣膜區(qū)未聞及雜音,腹膨隆,未見腹壁靜脈曲張,肝脾肋下未及,移濁陽(yáng)性,雙下肢不腫。胸片正常。上腹部CT提示:①肝硬化、脾大、腹水;②心包大量積液。心臟B超示:大量心包積液(約500mL以上)。心電圖示竇性心律,心率90次/分。腹水B超定位提示:大量腹水。腹水常規(guī):淡黃色、渾濁、蛋白(±)、無(wú)凝塊、比重1.016,細(xì)胞總數(shù)0.18×109/L,有核細(xì)胞數(shù)0.16×109/L,單個(gè)核88%,多個(gè)核12%。腹水生化示:氯化物122.0mmol/L,糖8.44mmol/L,乳酸脫氫酶66.0U/L,蛋白14.12g/L,淀粉酶36.0g/L,腺苷脫氨酶2.15U/L。腹水脫落細(xì)胞:未見惡性細(xì)胞。腹水抗酸染色(-)。因患者無(wú)心包填塞癥狀且血小板較低,心包穿刺風(fēng)險(xiǎn)大,未行心包穿刺。血常規(guī)WBC 3.34G/L,Hb 71.0g/L,PLT 43.0G/L。肝功能示:總蛋白51.10g/L,白蛋白25.0g/L,球蛋白33.10g/L,A/G 0.755。免疫學(xué)全套:ANA滴度1:100,核型,胞漿顆粒(++),抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗核糖體抗體均為陰性。乙肝兩對(duì)半(-),甲肝、丙肝、戊肝抗體(-)。入院后診斷為:①隱源性肝硬化失代償期并大量心包積液;②2型糖尿病。入院后予以利尿、保肝、補(bǔ)充白蛋白、胰島素控制血糖等治療,腹水消退,腹脹減輕。復(fù)查心臟B超提示:心包積液明顯減少(約300mL),患者癥狀改善后出院。

2討論

晚期肝硬化患者因門靜脈高壓常有門-體側(cè)支循環(huán)開放、脾大、腹水形成,其中有部分患者合并有肝性胸水,合并心包積液也不少見,但合并大量心包積液臨床上報(bào)道較少。據(jù)徐曉文等回顧性分析心包積液原因時(shí),肝硬化占4.06%~ 5.8%,但其中卻沒有大量心包積液病例的報(bào)道[1,2]。臨床上對(duì)肝硬化患者有心包積液的發(fā)生率的報(bào)道差別很大,其范圍為32%~ 63%[3]。另有文獻(xiàn)報(bào)道[4],晚期肝硬化患者在伴有腹水、胸水的同時(shí),63%的病人合并心包積液。因心包積液似與肝硬化的嚴(yán)重度有關(guān),這些報(bào)道中的差異可能與包含嚴(yán)重肝病的比率不同有關(guān)。但不管發(fā)病率高低,這些報(bào)道均未有心臟壓塞(心包填塞)或心室因滲液而影響收縮功能的證據(jù),從而導(dǎo)致臨床醫(yī)生容易忽略行心臟方面檢查來(lái)確診,這是導(dǎo)致臨床上患者心包積液發(fā)生率不同的又一原因。心臟超聲檢查是診斷心包積液最簡(jiǎn)單、最有效的方法,同時(shí)還能估計(jì)心包積液量為治療方法選擇提供參考。在臨床上心包積液往往隨著腹水的消退而改善,從而推測(cè)心包積液的發(fā)生可能與低蛋白血癥、靜脈回流受阻、肝淋巴流量增加以及淋巴管擴(kuò)張、淤積和破裂、淋巴液外溢、心衰和心包受損多種因素有關(guān),其發(fā)生的確切原因尚無(wú)定論。本病的治療主要在治療原發(fā)病的同時(shí),若心包積液量大且有心包壓塞綜合征時(shí)可行心包穿刺排液以緩解癥狀。診斷不明時(shí)也可行心包穿刺并對(duì)抽取的液體作生物學(xué)、生化、細(xì)胞分類的檢查,明確診斷[5],若抽出的液體為漏出液則更是肝性心包積液的有力佐證。結(jié)合本例患者,因心包積液量較大,以致在行上腹部CT時(shí)發(fā)現(xiàn),后行心臟B超明確診斷,在治療上主要采取保肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白等治療,隨著患者肝功能逐漸改善,腹水量減少同時(shí)患者心包積液也逐漸吸收好轉(zhuǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 徐曉文,丁萍,王文統(tǒng),等. 心包積液的超聲顯像研究[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(10):771-773.

[2] 張潔,韓建明,郭楊,等. 超聲心動(dòng)圖診斷心包積液的價(jià)值[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2006,8(7):416-417.

[3] 邱德凱. 慢性肝病臨床并發(fā)癥[M]. 現(xiàn)代診治概念. 上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001:218.

[4] 何云,袁鳳儀. 肝病與全身系統(tǒng)疾病診斷治療學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:52-53.

[5] 陸再英,鐘南山. 內(nèi)科學(xué)[M]. 第7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:349-350.

(收稿日期:2009-07-18)