浸潤(rùn)性乳腺癌的組織學(xué)分級(jí)與分子亞型關(guān)系

蔡健 賴娜 張?jiān)?華平

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院病理科，四川 成都 611731 )

浸潤(rùn)性乳腺癌(invasive breast cancer)是女性最常見(jiàn)的高致死率惡性腫瘤，長(zhǎng)期以來(lái)人們一直致力于研究其組織學(xué)分級(jí)(histologic grade)與生物學(xué)行為之間的關(guān)系，用以指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后判斷，并且取得積極成果；隨著分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)乳腺癌基因表達(dá)模式進(jìn)行了深入研究，提出了基于多基因表達(dá)譜的乳腺癌的分子分型(molecular classification)，并進(jìn)一步研究了這些分子亞型(molecular subtype)與生存率、治療敏感性、預(yù)后之間的關(guān)系；由于基于基因表達(dá)譜(gene expression profile)的分子分型難以普及，故在臨床上人們用基于免疫組化(ER、PR、Her-2、Ki67)表達(dá)模式替代模型。在實(shí)際工作中，我們常會(huì)思考這兩種分類系統(tǒng)關(guān)系是獨(dú)立的、互不相干，還是彼此聯(lián)系、相互關(guān)聯(lián)。目前，組織學(xué)分級(jí)是基于細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)的分類，而分子分型則是基于基因表達(dá)模式的分類，故闡明二者之間的關(guān)系在實(shí)際工作中是有積極意義的。本研究探討組織學(xué)分級(jí)和分子分型，分析和佐證二者間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 材料選取 選取本院2017～2019年128例女性(年齡21～82歲，平均50.1歲)浸潤(rùn)性乳腺癌的HE切片和免疫組化切片(ER、PR、HER2、CK5/6、EGFR、Ki67)，行回顧性分析。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員同意。

1.2 方法 由兩位醫(yī)師閱讀所有HE和免疫組化切片，根據(jù)2019年WHO推薦的Nottingham分級(jí)系統(tǒng)得到所有病例的組織學(xué)級(jí)別。ER、PR、HER2(免疫組化或FISH)及Ki67的診斷均根據(jù)中華病理學(xué)雜志的系列共識(shí)與指南[1-3]得出結(jié)果，然后根據(jù)2013年St.Gallen國(guó)際專家共識(shí)所推薦的免疫組化替代分子分型方案(見(jiàn)表1)得到所有病例的分子亞型。本樣本中定義的基底樣型(basal-like)不包括一些特殊組織學(xué)的類型三陰乳腺癌，如腺樣囊性癌、分泌性癌等。大量的研究證實(shí)，隨著組織學(xué)級(jí)別提高和/或分子亞型從luminal A到基底樣型，乳腺癌患者的總體生存率(OS)及無(wú)病生存率(DFS)逐步降低。據(jù)此，分別定義組織學(xué)分級(jí)變量為gradeVAR(取值1、2和3，分別對(duì)應(yīng)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí))和分子分型變量為 molecularVAR(取值1、2、3或4,分別對(duì)應(yīng)luminal A、luminal B、HER2型和基底樣型)；因此，計(jì)數(shù)分級(jí)和分子分型配對(duì)病例數(shù)，得到列聯(lián)表；將上述定義的兩個(gè)隨機(jī)變量合并成一個(gè)雙變量(gradeVAR，molecularVAR)。由列聯(lián)表和雙變量我們可以分別進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)和分子分型的獨(dú)立性檢驗(yàn)和計(jì)算二者之間的皮爾遜相關(guān)系數(shù)。

表1 乳腺癌分子分型模式

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行獨(dú)立性檢驗(yàn)和相關(guān)系數(shù)的計(jì)算，兩組間樣本比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌的組織學(xué)分級(jí)與分子亞型之間的非獨(dú)立性 根據(jù)Nottingham組織學(xué)分級(jí)系統(tǒng)，128例乳腺癌中，有16例(12.5%)為Ⅰ級(jí)，70例(54.7%)為Ⅱ級(jí)，42例(32.8%)為Ⅲ級(jí)；根據(jù)2013年ST.Gallen會(huì)議共識(shí)中乳腺癌分子分型方案,128例乳腺癌中15例(11.7%)為luminal A，77例(60.2%)為luminal B，23例(18.0%)為HER2型，13例(10.1%)為基底樣型。不同級(jí)別和不同分子分型的乳腺浸潤(rùn)性癌組織學(xué)形態(tài)(見(jiàn)圖1)；組織學(xué)分級(jí)和分子分型配對(duì)的觀察值計(jì)數(shù)(見(jiàn)表2)。乳腺癌組織學(xué)分級(jí)和分子分型非彼此獨(dú)立(2=44.8，P<0.001)。

圖1 各種組織學(xué)分級(jí)和分子分型的乳腺浸潤(rùn)性癌

2.2 乳腺癌組織學(xué)分級(jí)與分子亞型之間存在正相關(guān)性 每例乳腺癌的組織學(xué)分級(jí)和分子亞型，得到如上文定義向量(gradeVAR，molecularVAR)，共12個(gè)不同的組織學(xué)級(jí)別和分子亞型組合。組織學(xué)分級(jí)和分子分型之間存在中等程度的正相關(guān)性(r=0.49，P<0.001)。見(jiàn)表3。

3 討論

乳腺癌組織學(xué)分級(jí)系統(tǒng)(HCS)從概念提出到現(xiàn)在已有一百多年歷史[3]。直至1991年，Elston和Ellis建立了Nottingham分級(jí)系統(tǒng)[4]。該系統(tǒng)可較好地評(píng)估腫瘤的生物學(xué)行為，指導(dǎo)臨床治療[5-7]。2003年至2019年，世界衛(wèi)生組織均將Nottingham分級(jí)系統(tǒng)推薦為乳腺浸潤(rùn)性癌的組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

2000年P(guān)erou等[8]采用包含8102個(gè)基因的cDNA芯片來(lái)分析42個(gè)不同個(gè)體的65個(gè)乳腺癌標(biāo)本的基因表達(dá)特征，發(fā)現(xiàn)不同標(biāo)本的基因表達(dá)存在一定差異，首次提出乳腺癌分子分型的概念。隨后Sorlie等[9]通過(guò)研究將乳腺癌分為L(zhǎng)uminal A型、Luminal B型、HER-2過(guò)表達(dá)型、基底樣型和正常乳腺樣型5種類型，這成為乳腺癌分子分型的基礎(chǔ)。2013年，ST．Gallen共識(shí)最終確定了基于PAM50多基因平臺(tái)的分子分型最終方案[10]，確定臨床上可以根據(jù)雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、HER-2、Ki-67的表達(dá)情況將乳腺癌分為L(zhǎng)uminal A型、Luminal B型、HER-2過(guò)表達(dá)型、基底細(xì)胞樣型4個(gè)分子亞型。該分子分型對(duì)認(rèn)識(shí)乳腺癌內(nèi)在生物學(xué)本質(zhì)及其臨床價(jià)值受到專家組廣泛認(rèn)可[11]，有效地補(bǔ)充了基于組織形態(tài)學(xué)的分類；對(duì)于乳腺癌患者個(gè)體化治療方案的選擇、預(yù)后評(píng)估都起到了積極的作用[12-13]。

組織學(xué)分級(jí)反映了癌細(xì)胞的分化程度，雖然是形態(tài)學(xué)分類，但研究顯示組織學(xué)分級(jí)與基因表達(dá)密切相關(guān)[14-15]。故組織學(xué)分級(jí)和分子分型皆反映癌細(xì)胞的基因表達(dá)狀態(tài)，正如我們做的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，二者相互關(guān)聯(lián)就比較容易理解了。事實(shí)上，有人于做了一個(gè)類似的2-統(tǒng)計(jì)[16]，并證明了組織學(xué)分級(jí)的確和分子亞型具有一定的關(guān)聯(lián)性，本統(tǒng)計(jì)中基于列聯(lián)表獨(dú)立性檢驗(yàn)的結(jié)果和這個(gè)結(jié)論是一致的；進(jìn)一步計(jì)算，發(fā)現(xiàn)二者具有中等強(qiáng)度的正相關(guān)性。根據(jù)這兩個(gè)計(jì)算結(jié)果及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，我們大致可以認(rèn)為：分子分型和組織學(xué)分級(jí)雖然不能彼此取代，但卻是相輔相成，彼此印證；掌握這樣的規(guī)律，對(duì)于保障日常診斷工作的正確性有積極作用。一方面，由于乳腺癌具有非常大的異質(zhì)性，免疫組化替代分子分型方案與基于多基因平臺(tái)的方案存在一定的偏差[17]；三陰乳腺癌是一個(gè)異質(zhì)性極強(qiáng)的群體[18-19]，有的三陰乳腺癌本質(zhì)上的內(nèi)在亞型卻是HER2型；在界定luminalA和luminalB時(shí)，Ki67=13.25%[20](實(shí)際用14%)的截?cái)嘀荡嬖跔?zhēng)議；許多ER低表達(dá)，HER2陰性的LumialB，實(shí)際上是非腔樣型癌，這類乳腺癌往往組織學(xué)級(jí)別較高，分子亞型和臨床表現(xiàn)更接近基底樣型[21-22]；基于上述種種原因，臨床工作中得到的分子分型可靠程度將大打折扣；另外基于評(píng)分的組織學(xué)分級(jí)主觀性極強(qiáng)，很多時(shí)候診斷醫(yī)生在難以區(qū)分時(shí)傾向于做出組織學(xué)2級(jí)的結(jié)論，但實(shí)際上2級(jí)是個(gè)異質(zhì)性很強(qiáng)的診斷；研究證明，實(shí)際上它們應(yīng)該被劃分為1級(jí)樣或3級(jí)樣[14-15]，但臨床醫(yī)生拿到2級(jí)乳腺癌，并不能區(qū)分它們到底是低級(jí)別還是高級(jí)別，給治療帶來(lái)困惑；此時(shí)基于組織學(xué)分級(jí)和分子分型傾向于相互匹配的規(guī)律，可以將二者結(jié)合起來(lái)分析，如果嚴(yán)重不匹配(比如落在表2的右上角或左下角)，便會(huì)驅(qū)使我們?nèi)彶榻Y(jié)果的可靠性，從而一定程度保障病理診斷的準(zhǔn)確性，臨床上也可以參考二者做出合理的低級(jí)別癌和高級(jí)別癌的判斷，有利于個(gè)體化治療方案的制定。

4 結(jié)論

乳腺浸潤(rùn)性癌的組織學(xué)分級(jí)和分子分型都是癌生物學(xué)行為和預(yù)后信息的反映；二者相輔相成，彼此印證，在日常病理診斷和臨床上，若同時(shí)考慮組織學(xué)分級(jí)和分子分型，將有助于減少病理診斷和臨床決策偏差。