中藥不良應分析與預防

　　關鍵詞：中藥；不良反應；預防
　　中圖分類號：R285　文獻標識碼：B　文章編號：1007－2349(2008)03－0024－02
　　
　　中藥不良反應，具體是指合格藥品正常用法用量時出現(xiàn)與用藥目的無關的意外的有害反應，包括中藥飲片和中藥制劑引起的不良反應。中藥在我國醫(yī)藥發(fā)展史上一直被廣泛應用，尤其是臨床工作中，中西醫(yī)結(jié)合治療往往起到事半功倍的效果。但是較長時間以來，許多人都片面地認為中藥源自天然，藥性平和，且無毒副作用。中藥的不良反應問題往往被忽視。但近年來有關中藥不良反應的問題突出，中藥不良反應的報道呈大幅度上升趨勢，尤其是中藥注射劑，因此中藥安全無毒的觀念必須改變。現(xiàn)對中藥不良反應進行分析，旨在引起對中藥不良反應的重視程度和客觀評價，促進中藥事業(yè)的健康發(fā)展，最大限度地為患者服務。
　　
　　1 中藥引起不良反應的原因
　　
　　1.1　同名異物 中藥來源廣泛。品種繁多，成分復雜，而不同科屬的同名異物中藥在毒性上也有差異。如“木通”有關木通和川木通之分，關木通為馬兜鈴科藤本植物木通馬兜鈴(Aristolochia manshuriensis Kom.)的干燥藤莖，所含馬兜鈴酸亦稱木通甲素是關木通的主要成分之一，長時間低劑量給藥可在體內(nèi)蓄積而導致腎功能損害，超量服用即可引起急性腎功能衰竭，而川木通為毛茛科攀援性灌木小木通(Clematisarmandii Franch.)或同屬繡球藤(Clematis montan Buch.一ham.)的干燥藤莖，主要成分為繡球皂苷和糖苷等，無腎毒性；“木通”的品種很復雜，目前使用最廣的是關木通和川木通，此外尚有來源于木通科植物木通或其同屬植物的干燥藤莖，主含木通皂苷有利尿作用，無腎毒性。再如桑寄生本無毒，但寄生在有毒植物上的桑寄生就會含有相應的有毒成分。
　　1.2　用法用量　人們普遍存在一種誤區(qū)，認為中藥無毒副作用，中藥用量多一點并無大礙。有些醫(yī)生甚至隨意加大方藥的用量、劑量，讓病人超量服用；有的患者盲目自行加量服藥。事實上，超劑量用藥常常是引起不良反應發(fā)生的重要因素之一。如：關木通服用3～9g劑量未見毒性，一次用60g，即可引起急性腎功能衰竭。王小仙報道的20例魚腥草注射不良反應中，有8例是由于患者自行調(diào)快滴速后發(fā)生的。陳蘭貞報告的4例不良反應中，有3例是直接用魚腥草注射液靜脈滴注，不良反應發(fā)生率明顯高于稀釋后靜滴的患者，故考慮藥物濃度與不良反應的發(fā)生有關。因此，使用中藥注射劑滴注時滴速不宜過快，以免血液中藥物濃度間歇性增高引發(fā)不良反應。目前臨床上超大劑量使用中藥注射劑較為普遍，超大劑量用藥也是引起中藥注射劑不良反應發(fā)生的重要因素之一。
　　雖然量效關系是藥品不良反應評價的重要依據(jù)之一，然則，中藥成分復雜多樣，往往作用于多個靶點、多環(huán)節(jié)、多臟器，部分中藥量效關系不明確，而且具有雙向調(diào)節(jié)作用，如川芎小劑量使用時可引起心臟興奮、子宮收縮，而大劑量使用時則抑制心臟，擴張血管，降低血壓。葛根適量應用有升壓作用，大劑量應用則具有擴張血管、降壓作用等等。因此許多中藥不適合簡單的量效關系評價方法。
　　1.3　個體差異　患者的體重、性別、體質(zhì)不盡相同，人體對藥物的反應，往往因個體的差異而有較大的不同，其中女性藥物不良反應比男性多，嬰幼兒、老年人不良反應比青壯年多。有統(tǒng)計表明，60歲以下者不良反應發(fā)生率為6.3％，60歲以上為15.4％，80歲以上為25％。
　　1.4　辨用不當 以辨證施治為原則，運用中醫(yī)藥理論，辨證施治，因地、因時、因人治療。湯劑要根據(jù)君、臣、佐、使，合理配伍，正確選用藥物；中藥成品制劑也要根據(jù)中醫(yī)藥理論合理辨用，才能充分發(fā)揮中藥的臨床療效和保證用藥的安全。
　　1.5　藥物因素某些中藥本身就含有有毒成分，不良反應出現(xiàn)也較多，如附子、川烏、草烏、雪上一枝蒿、細辛等，過量服用即可中毒，導致人體內(nèi)各系統(tǒng)的異常表現(xiàn)。有些中成藥的說明書不明確。有的中藥被農(nóng)藥污染或發(fā)霉、蟲蛀、變質(zhì)及假冒偽劣品種魚目混雜也是導致不良反應發(fā)生的重要原因。有些藥物未經(jīng)科學加工炮制或炮制不規(guī)范會引起有害反應。
　　最近，發(fā)現(xiàn)個別飲片生產(chǎn)企業(yè)炮制出的穿山甲、鱉甲、雞內(nèi)金等砂炒類中藥，其外表及折斷面吸附有白色顆粒狀結(jié)晶，經(jīng)檢驗有的為氯化鈉，有的為明礬等等。據(jù)調(diào)查，這些中藥的加工炮制方法是用砂炒膨脹后，立即加入鹽水或明礬水中浸泡，然后曬干，從而有意識地增加重量，達到牟取暴利的目的。若天氣濕度增大，飲片上的食鹽還會吸濕而變軟，不但增重，而且也難以杵碎、煎煮、更難于吞服。穿山甲、鱉甲、雞內(nèi)金等均是有腥氣的動物藥，經(jīng)砂炒、醋淬，起到矯臭作用，并增強人肝消積的療效。然而砂炒后用鹽(或明礬)水浸的方法，古今醫(yī)藥書籍均未見記載，《中國藥典》2000年版和2005年版1部也未收載，故筆者認為，這種砂炒后鹽水(或明礬水)浸漬是一種新的摻假行為，也易引起不良反應，應當提高鑒別能力，引起高度重視，并作假藥處理。
　　1.6　改變劑型 中藥組成成分復雜，每味中藥含有多種成分，有些中藥在其有效成分、藥理、毒理不甚明了的情況下輕易改變劑型。中藥注射劑由于本身的局限性，提純程度不夠或雜質(zhì)過多常引起不良反應，甚至導致過敏性休克、死亡等嚴重不良反應。如：雙黃連注射劑、葛根素注射劑、魚腥草注射液、清開靈注射液、穿琥寧注射液等引起的不良反應發(fā)生率和程度均有上升趨勢，且發(fā)生的不良反應與其雜質(zhì)含量以及患者的個體差異有關，應加大對其監(jiān)測力度。
　　
　　2　中藥不良反應的預防
　　
　　2.1　加強管理　政府職能管理部門，除了制定相應的法律法規(guī)提高藥品質(zhì)量外，還應完善藥品不良反應的監(jiān)管監(jiān)測機制和模式；嚴格規(guī)范藥品說明書的管理，合理闡述藥品可能發(fā)生的不良反應，避免因商業(yè)利益驅(qū)使而回避不良反應、禁忌等警示性內(nèi)容；大力宣傳藥品不良反應相關知識，提高全民對藥品不良反應的認識。
　　2.2　合理用藥　運用中醫(yī)藥理論，合理使用中藥及其成品制劑。由于世界衛(wèi)生組織已將注射劑人均用藥次數(shù)作為評定合理用藥的重要標準之一。因此，在應用中藥時，首先考慮給藥劑型，全面衡量利弊，如需用三七皂苷制劑，則能用血塞通膠囊、血塞通軟膠囊、血塞通片、血栓通膠囊、三七膠囊的，就不用血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血栓通(凍干)；如需用銀杏葉制劑，則能用杏靈顆粒、銀杏葉膠囊(片、口服液)、銀杏葉提取物膠囊(片、滴劑)、銀杏葉標準化萃取物片(口服液)、銀杏密環(huán)口服溶液、復方銀杏葉標準化萃取物膠囊的，就不用銀杏葉提取物注射液、注射用銀杏葉提取物。倘若必須注射，則以非靜脈用藥為首選，有報道中藥注射劑中靜脈用藥的不良反應為非靜脈用藥的9.2倍。此數(shù)據(jù)未必具有普遍性，但靜脈用藥的不良反應遠高于非靜脈用藥的不良反應是不爭之事實和客觀存在的。
　　
　　3　討論
　　
　　中藥不良反應的產(chǎn)生，首先是有些醫(yī)生用藥不當；其次是病人對中藥治療的不依從性，往往由于各種原因?qū)е虏∪瞬蛔袷蒯t(yī)囑和治療原則、以及藥物使用方法不當而自行服用不對癥中藥和成品藥，或過量持久用藥；另外，藥物本身的來源、加工炮制、制劑方法、配伍、給藥途徑、劑型以及中西藥物聯(lián)合應用不當相互影響和排斥等都會引起不良反應。在臨床應用選擇劑型時，能夠口服就不用注射劑；若需用注射劑時，非靜脈用藥為首