一起特大安全事故的思考

伊　歐

2007年4月18日，遼寧省鐵嶺市清河特鋼有限公司發(fā)生重大安全事故，造成了32人死亡、6人受傷。這是我國(guó)冶金行業(yè)建國(guó)以來(lái)最大的惡性事件。事故給我們留下的不僅是教訓(xùn)，更多是思考，如何切實(shí)增強(qiáng)安全意識(shí)和社會(huì)責(zé)任感，采取完善的有效防范措施，避免悲劇重演，這是所有從事企業(yè)生產(chǎn)和安全管理人員應(yīng)該高度重視的問(wèn)題。

一、 利用開(kāi)放思維，全面剖析事故

遼寧省鐵嶺市清河特鋼有限公司重大安全事故發(fā)生過(guò)程是這樣的，一只裝有27噸、溫度達(dá)1500多度鋼水的鋼包在吊運(yùn)下落至就位處2—3米時(shí)，突然滑落，鋼水撒出，沖進(jìn)車間內(nèi)5米遠(yuǎn)的一間交接班室內(nèi)，造成在屋內(nèi)正在交接班的32人全部死亡，另有6名操作工受傷，其中2人重傷的慘劇。

上述事故的發(fā)生是由高溫鐵水從墜落鋼包流出沖進(jìn)值班室造成的，我們尚且不論專家對(duì)事故原因如何分析定論，而是根據(jù)事故造成的最終后果，利用開(kāi)放思維方式從多方面分析可能引發(fā)事故或造成事故擴(kuò)大的種種因素，以便我們能從中汲取更多的有益教訓(xùn)。

首先從設(shè)備方面分析導(dǎo)致鋼包脫落的原因，有如下幾種可能，一是該公司生產(chǎn)車間起重設(shè)備出現(xiàn)失靈故障，致使鋼包自由墜落；二是鋼絲繩斷裂或固定鋼絲繩的壓板螺栓松動(dòng)，致使鋼包突然墜落；三是起重設(shè)備吊鉤或鋼包耳環(huán)破裂，致使鋼包墜落。從操作方面分析導(dǎo)致鋼包脫落的原因有如下幾種可能，一是天車起重工操作失誤，導(dǎo)致鋼包快速下落墜地傾覆；二是起重掛鉤與鋼包耳環(huán)未可靠到位銜接，鋼包在空中行進(jìn)時(shí)由于擺動(dòng)，導(dǎo)致鋼包脫鉤墜落。從現(xiàn)場(chǎng)方面分析導(dǎo)致事故擴(kuò)大的原因有，一是發(fā)生事故的值班室距鋼包可能到達(dá)位置的空間距離太近，未能滿足安全距離要求，并且值班室周圍沒(méi)有必要的隔離防護(hù)設(shè)施，存在設(shè)計(jì)上的缺陷，在廠房建設(shè)時(shí)就埋下隱患；二是車間內(nèi)有雜物堆放，影響了鋼包正常行進(jìn)路線，致使鋼包從值班室附近經(jīng)過(guò)，造成事故發(fā)生后人員大量傷亡；三是習(xí)慣性違章設(shè)置班前會(huì)地點(diǎn)，該車間長(zhǎng)期在距鋼水鑄錠點(diǎn)僅5米遠(yuǎn)的真空爐下方小屋內(nèi)開(kāi)班前會(huì)，鋼水包傾覆后造成人員傷亡慘重，大大加劇了事故的嚴(yán)重性。

以上從多個(gè)方面分析的因素都可以直接導(dǎo)致鋼包脫落事故發(fā)生或事故擴(kuò)大，盡管清河特鋼公司所發(fā)生事故的原因可能只是其中一種或幾種，但作為我們要想從慘痛的事故中吸取更多的教訓(xùn)，就要學(xué)會(huì)運(yùn)用這樣的分析方式，跳出事件本身因果關(guān)系的局限性，舉一反三，詳盡分析可能導(dǎo)致事故發(fā)生的所有原因，才能既有針對(duì)性、又有全面性地采取多環(huán)節(jié)、多層次的完善防范措施，如同“亡羊”后不僅要“補(bǔ)牢”，還要加高、加固、加強(qiáng)看管一樣，才能更好地避免事故的發(fā)生。

二、汲取事故警示，增強(qiáng)安全意識(shí)

從上面分析可見(jiàn)，這起事故可以由多個(gè)原因引發(fā)，而對(duì)于各種各樣不同的事故，造成的原因更是多種多樣，但除了不可抗拒的自然災(zāi)害以外的一切事故，都有一個(gè)相同的因素，也是最重要、最根本的因素，即人的因素，而人們的安全意識(shí)淡薄則是釀成事故的罪魁禍?zhǔn)住Ｒ淮未未蟠笮⌒〉氖鹿?，在讓人們付出生命和鮮血沉痛代價(jià)的同時(shí)，也向人們一次次發(fā)出了刻骨銘心的安全警示。

安全隱患猛于虎。蒼蠅不盯無(wú)縫蛋，事故的發(fā)生也是由隱患引發(fā)的，隱患不除，事故難免，就好似始終面對(duì)張著血盆大口的食人猛虎，時(shí)刻都有向人們迎面撲來(lái)的危險(xiǎn)。安全隱患不僅表現(xiàn)在設(shè)備上，也表現(xiàn)在安全管理制度上和思想觀念上。設(shè)備上的隱患可以通過(guò)安全管理制度去發(fā)現(xiàn)和排除，安全管理制度上隱患可以通過(guò)管理者去健全和完善，而思想觀念上的隱患就只有通過(guò)人們自身去提高和更新。加強(qiáng)安全管理，避免安全事故，不僅要防范眼前、明處、經(jīng)常操作、易發(fā)事故的重要部位，也要防范不易看見(jiàn)、不常走到、易被忽視的安全死角?！半[患險(xiǎn)于明火，防范勝于救災(zāi)”，嚴(yán)格排查各種安全隱患，徹底整改隱患部位，及時(shí)消除事故危險(xiǎn)源。只有加強(qiáng)日常監(jiān)管，強(qiáng)化日常檢查，才能預(yù)防和遏止重特大事故發(fā)生。

麻痹大意是萬(wàn)禍之源。每次事故發(fā)生后，面對(duì)造成的損失和慘狀，都會(huì)令人痛心疾首，后悔萬(wàn)千。如果在事故發(fā)生前，人們能檢查再仔細(xì)一些、安排再具體一些、考慮再周全一些、工作再認(rèn)真一些，排障再?gòu)氐滓恍?，也許災(zāi)難就能避免。然而，麻痹大意的作風(fēng)、粗心草率的習(xí)慣、僥幸懶惰的心理，讓事故在人們不經(jīng)意間突然爆發(fā)，留給人們只是痛苦、悔恨和遺憾。只有在生產(chǎn)管理中，不折不扣地認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，把安全工作貫徹到生產(chǎn)各個(gè)環(huán)節(jié)，提高全員的安全意識(shí)和和責(zé)任意識(shí)。安全無(wú)小事，麻痹是禍源。因此，我們必須在思想上高度重視，工作上嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，操作上規(guī)范有序。既要對(duì)關(guān)鍵部位、易發(fā)事故的進(jìn)行防范，又要對(duì)普通、細(xì)微部位進(jìn)行監(jiān)控；既要對(duì)重點(diǎn)隱患加以整改，又要對(duì)其它設(shè)備日常維護(hù)；杜絕麻痹大意思想，做到防患于未然。

粗放管理是事故發(fā)生的必然。安全管理是企業(yè)管理的重中之重，然而有許多企業(yè)管理水平低下，沒(méi)有一套規(guī)范的科學(xué)管理制度，有的片面追求經(jīng)濟(jì)效益，根本沒(méi)有嚴(yán)格的安全制度和保障措施，對(duì)于這樣的企業(yè)不發(fā)生事故是僥幸的，發(fā)生事故是必然的。安全是一切的根本和基礎(chǔ)，沒(méi)有一個(gè)良好的安全局面，談不上企業(yè)正常生產(chǎn)，更談不上經(jīng)濟(jì)效益。因此企業(yè)必須認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的安全規(guī)程。加強(qiáng)現(xiàn)代化企業(yè)管理工作，積極推行標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)，建立健全安全生產(chǎn)管理組織，完善安全生產(chǎn)制度，規(guī)范崗位操作規(guī)程，做到安全管理科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、制度化?？朔址判怨芾硇问剑μ岣咂髽I(yè)管理水平，積極探索出適合本企業(yè)的安全管理模式。

三、采取有效措施、加強(qiáng)安全管理

影響安全的因素很多，但概括起來(lái)大致有下面四個(gè)方面，一是人的因素，是安全的根本；二是制度因素，是安全的保證；三是設(shè)備因素，是安全的基礎(chǔ)；四是現(xiàn)場(chǎng)因素，是安全的關(guān)鍵。因此，培養(yǎng)高素質(zhì)的員工隊(duì)伍、建立行之有效的安全制度、擁有安全可靠的生產(chǎn)設(shè)備和保持整齊有序的現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境，對(duì)營(yíng)造良好安全局面都是十分重要的。

一要加強(qiáng)安全教育與培訓(xùn)，提高企業(yè)員工安全意識(shí)和防范能力。積極開(kāi)展職工安全教育和培訓(xùn)，努力普及安全生產(chǎn)知識(shí)，認(rèn)真掌握安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，提高安全操作技術(shù)水平，增強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的責(zé)任感和自覺(jué)性。根據(jù)安全生產(chǎn)形勢(shì)的要求，不斷創(chuàng)新豐富教育形式和內(nèi)容，做到常態(tài)化、系統(tǒng)化、制度化，保證教育效果，切實(shí)增強(qiáng)廣大職工的安全意識(shí)和防范能力，提升應(yīng)對(duì)和處理突發(fā)性事故能力。特別要加強(qiáng)事故學(xué)習(xí)教育，及時(shí)對(duì)本企業(yè)或其他企業(yè)發(fā)生的事故展開(kāi)討論，進(jìn)行全面認(rèn)真分析，利用生動(dòng)、直觀的事故案例，更容易讓職工受到教育、學(xué)到知識(shí)。

二要建立健全嚴(yán)格規(guī)范的安全制度，形成行之有效的安全保障機(jī)制。安全管理工作必須作到精細(xì)化、規(guī)范化和制度化，依據(jù)各項(xiàng)安全規(guī)程、操作規(guī)程及企業(yè)實(shí)際，建立一套規(guī)范的安全制度，嚴(yán)格規(guī)范安全生產(chǎn)行為，從而保證安全培訓(xùn)、設(shè)備維護(hù)、巡視檢查和運(yùn)行操作等都在制度的規(guī)范約束下進(jìn)行。為了保證安全制度的嚴(yán)格執(zhí)行并取得良好效果，因此還要建立嚴(yán)格的安全考核獎(jiǎng)懲制度。努力推行安全標(biāo)準(zhǔn)化工作，提升安全生產(chǎn)管理水平，防止和遏止重特大事故發(fā)生。

三要加大安全投資，保證設(shè)備安全正常運(yùn)行。在生產(chǎn)型企業(yè)中，生產(chǎn)設(shè)備能否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，不僅直接影響到企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益，而且往往帶來(lái)安全問(wèn)題，特別是專門的安保設(shè)備，必須確保其始終可靠運(yùn)行。因此，要正確處理經(jīng)濟(jì)效益與安全生產(chǎn)的關(guān)系，保障必要的安全生產(chǎn)投入，使企業(yè)具備安全生產(chǎn)的硬件條件。首先，認(rèn)真執(zhí)行“三同時(shí)”規(guī)定，新建、改建、擴(kuò)建工程項(xiàng)目的安全設(shè)施，必須與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)建設(shè)、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用，安全設(shè)施投資應(yīng)當(dāng)納入建設(shè)項(xiàng)目預(yù)算；第二，要按照設(shè)備安全運(yùn)行規(guī)程要求，認(rèn)真搞好日常維護(hù)和定期檢修，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的設(shè)備缺陷，要不惜投資，及時(shí)消除隱患，保證設(shè)備安全正常運(yùn)行；第三，要積極采用新設(shè)備、新技術(shù)和新工藝，提高設(shè)備的安全性、穩(wěn)定性和可靠性，特別對(duì)于新型保安設(shè)備、保安技術(shù)要盡快引進(jìn)、盡快改造。

四要搞好現(xiàn)場(chǎng)管理，為安全生產(chǎn)創(chuàng)造良好條件。搞好現(xiàn)場(chǎng)管理，營(yíng)造一個(gè)設(shè)備表面光潔、四周無(wú)雜物、物料堆放整齊有序、各種標(biāo)識(shí)明確醒目、通道順暢明亮等良好現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境，既是企業(yè)日常管理的需要，也是保證安全生產(chǎn)的要求。因此，一定要按照現(xiàn)代化企業(yè)管理要求，建立一系列強(qiáng)化生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理的規(guī)章制度，規(guī)范員工日常行為，逐步培養(yǎng)職工良好工作習(xí)慣，將維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)良好秩序轉(zhuǎn)化為員工的自覺(jué)行動(dòng)，為安全生產(chǎn)創(chuàng)造良好環(huán)境條件。

鐵嶺鋼廠的事故原因已初步查明，遇難職工家屬得到了相應(yīng)賠償安慰，相關(guān)責(zé)任人正在接受調(diào)查，相信等待他們的一定是法律的嚴(yán)懲。這場(chǎng)事故終將平息，但安全工作必將長(zhǎng)抓不懈，我們永遠(yuǎn)不能忘記這起事故留下的沉痛教訓(xùn)，正如有人建議把那融有32條血肉之軀的27噸鋼水鑄成一座紀(jì)念碑，讓世人永遠(yuǎn)記住那黑色的一天，時(shí)刻警示人們莫忘安全，共同承擔(dān)起這份社會(huì)責(zé)任，讓企業(yè)生產(chǎn)更安全，讓人們的生活更幸福，讓我們的社會(huì)更和諧。

（編輯/范朝文）