舉證倒置下的自我保護性醫(yī)療

嚴(yán)冬雪　方玄昌

舉證責(zé)任倒置極大程度上加重了自我保護性醫(yī)療現(xiàn)象，而這帶來的危害不僅僅是錢的問題，最后患者付出的是生命和痛苦

今天的中國人得了感冒會怎么辦？排隊，掛號，拍片，驗血，排除一切可能引起感冒的其他疾病之后，再去開藥、打點滴。部分醫(yī)院還流行一個“秘方”，感冒可以在2天內(nèi)治好：糖皮質(zhì)激素加大劑量抗生素點滴，保證48小時內(nèi)見效。

而在世界范圍內(nèi)，針對普通感冒的治療，目前西方國家的原則應(yīng)該是不使用抗生素，或至少在沒有合并細(xì)菌感染時，不得使用抗生素——一般醫(yī)生只給病人開一點阿司匹林來抑制癥狀。

在這個問題上，普通患者所感受到的，就是在中國“看病貴”，一個普通感冒也要花幾百甚至上千塊錢。而在職業(yè)醫(yī)生眼中，這一現(xiàn)象背后的原因就異常復(fù)雜，一個感冒要做那么多的檢查，其中很大一部分原因來自于一個名詞——“自我保護性醫(yī)療”。

醫(yī)學(xué)并非萬能，“意外”責(zé)任在誰？

1970年，陳毅元帥因時常感覺右下闌尾部隱痛而就醫(yī)，經(jīng)過多次專家會診，結(jié)果都是慢性闌尾炎，因而采取保守療法。但到了最后，陳毅疼痛到無法忍受，醫(yī)生開始做闌尾切除手術(shù)，打開后，卻發(fā)現(xiàn)是腸癌——對元帥的疾病也存在誤診。

“30多年過去了，將腸癌當(dāng)作慢性闌尾炎的誤診率一直沒有下降。”作為一名資深的病理專家，來自武警總醫(yī)院的紀(jì)小龍無可奈何地告訴本刊記者。

電視里經(jīng)常出現(xiàn)的一個情節(jié)是：打了120，來了急救車，病人一上車，家屬放了心?，F(xiàn)實中情況并非總是這樣?！耙蚧颊邚娬{(diào)的是：疾病復(fù)雜，人類認(rèn)知有限，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并非萬能。在已知的疾病譜系中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)只能解決其中的1/3，剩下的疾病，目前依然沒有辦法完全解決?！奔o(jì)小龍說。

因此，一個病人進入醫(yī)院，如果“出了意外”，顯然也是很正常的事?！耙粋€人生了病，你說責(zé)任在誰？如果他因為病而死了，責(zé)任又在誰？今天的中國，似乎一個人生病，只要進了醫(yī)院，一切責(zé)任就將全部歸于醫(yī)生?！眳f(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社社長袁鐘說，如果這僅僅是普通大眾的一種“感覺”，關(guān)系也不大；現(xiàn)在的問題是：似乎中國的法律也認(rèn)可了這一點。

“舉證倒置的法律解釋令整個衛(wèi)生行業(yè)震驚！疾病的后果往往是多方面的，很少有一個疾病只有一個原因或一個結(jié)果，多數(shù)是多種原因共同作用的結(jié)果。”上海某區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師左白衣(化名)說，在這樣的情況下，如果一名醫(yī)生在病人“發(fā)生意外”之后不能解釋清楚原因，怎么能簡單地指責(zé)醫(yī)生失職？

另有一個需要考慮的問題，就是誤診的不可避免。在醫(yī)學(xué)界，流傳這樣一句話：“名醫(yī)都是從死人堆里站起來的”?！皶偨Y(jié)的才能成名醫(yī)。醫(yī)院看病，有錯誤是必然的，不出錯是不可能的?！奔o(jì)小龍說。也就是說，即使發(fā)生誤診而導(dǎo)致病人死亡，也不能簡單地就給醫(yī)生定罪。

紀(jì)小龍說，即使如美國的先進，疾病的誤診率依然很高。但在美國，很多醫(yī)院通過為醫(yī)生購買行醫(yī)保險來解決這一問題。出了醫(yī)療事故，賠錢的是保險公司，而不是醫(yī)院或醫(yī)生。但如果一個醫(yī)生出現(xiàn)醫(yī)療事故多了，他的行醫(yī)保險金便會隨之升高，醫(yī)院不愿接收一個要交高保險金的醫(yī)生，他的飯碗便岌岌可危。在這樣的體制下，醫(yī)生也會更加謹(jǐn)慎，保險費就更低，形成良性循環(huán)，利己利人。紀(jì)小龍認(rèn)為這也是一個可以借鑒的辦法。

但在目前的中國，這一切責(zé)任全推給了醫(yī)生和醫(yī)院。

醫(yī)生自我保護，患者付出代價

舉證責(zé)任倒置制度加重了一種現(xiàn)象：自我保護性醫(yī)療——即在面臨醫(yī)療風(fēng)險尤其是重大醫(yī)療風(fēng)險時,出于自我保護的動機和目的,醫(yī)方以自感合理合法、加大保險系數(shù)的手段來選擇、實施往往會帶來多重后果的醫(yī)學(xué)決策及行動。

是治療原則重要？還是先考慮自我保護？在醫(yī)療糾紛和舉證責(zé)任倒置的巨大壓力下，很多醫(yī)生開始采取了自我保護性治療，加多了患者的檢查項目，增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

一個迫于醫(yī)療糾紛壓力而改行的眼科醫(yī)生接受《中國新聞周刊》采訪時說，患者就醫(yī)時，處處想著留證據(jù)，有的患者甚至帶著微型攝像機去看??；醫(yī)生也隨時想著留下對自己有利的證據(jù)——看個感冒也要將患者全身查遍，甚至連頸椎和艾滋病都要查一查。而對于疑難雜癥則寧可不治，這已經(jīng)成為絕大多數(shù)醫(yī)生的從業(yè)信條。

“否則，要你倒舉證的時候，你怎么個舉法？所以這幾乎成了不成文的規(guī)定?！弊蟀滓抡f。

來自哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)系的孫福川曾經(jīng)組織學(xué)生就“手術(shù)協(xié)議書簽字”問題做過比較深入的專門調(diào)查。統(tǒng)計結(jié)果表明，有60%以上的醫(yī)生承認(rèn)，在遇有醫(yī)療風(fēng)險時，曾將自我保護放在首位。

孫福川將自我保護性醫(yī)療的特點概括為：醫(yī)方在初步認(rèn)可、重視患方知情同意等自主權(quán)的過程中，伴有對己方權(quán)利受限的失落感、無奈感；醫(yī)方關(guān)注、維護自己正當(dāng)權(quán)益時,伴有對應(yīng)盡義務(wù)的再界定、獲減免等訴求，充滿法律與倫理的內(nèi)外沖突。就其行為本身而言，這種選擇的主觀動機是規(guī)避風(fēng)險，但客觀效果往往會是更大的風(fēng)險和危害。

“過度自我保護的陷阱經(jīng)常出現(xiàn)在如下情境中：為加大自我保險系數(shù)，不該作為亂作為，例如在病情診斷中‘海選海開輔助檢查單，尤其是所謂高級、現(xiàn)代檢查手段；為加大自我保險系數(shù)，該作為時不作為，例如面對有風(fēng)險的患者或者必須使用侵襲性醫(yī)學(xué)手段時，把風(fēng)險完全轉(zhuǎn)嫁給同事、他院，或者讓患者獨自承擔(dān)，等等。”孫福川在其論文《自我保護性醫(yī)療的倫理掃描》中如此分析。

婦產(chǎn)科是左白衣的專業(yè)，他提到，舉證責(zé)任倒置施行之后，即使最保守、最強調(diào)手術(shù)指征的產(chǎn)科學(xué)教授，也不敢再堅持自己的所謂原則。為什么？產(chǎn)婦一旦出事，醫(yī)生無法舉倒證，所以不論是否需要剖宮產(chǎn)，都一刀切了了事。這樣，剖宮產(chǎn)率就再次為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在中國攀登了一個數(shù)字高峰：60%～90%。尤其是大醫(yī)院、名醫(yī)院，名譽和官司都輸不起，他們的剖宮產(chǎn)率更加高?！邦愃剖虑槎嗥饋碇?，什么治療原則，我們都得放一放?！弊蟀滓抡f，醫(yī)療過程中，醫(yī)生的簽字也畏首畏尾，該做的手術(shù)不敢做，而改為保守治療。

最后為這一切后果買單的，顯然都是患者?！白晕冶Ｗo性醫(yī)療恐怕不僅僅是錢的問題，最后大家付出的是生命和痛苦。因為醫(yī)療水平降低之后，錢再多也解決不了問題?！弊蟀滓抡f。

照本宣科的危險

在“自我保護”的前提下，醫(yī)生面對疾病和病人有多種做法，其中有一個最普遍的做法，就是“照本宣科”。

現(xiàn)在杭州一家社區(qū)醫(yī)院當(dāng)醫(yī)生的袁唐紅有著10年的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作經(jīng)驗，他說，如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在面對農(nóng)村病人時也如同城市大醫(yī)院那樣采取自我保護性醫(yī)療，那么情況會壞到難以想象的地步。

“鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院里，醫(yī)生很多時候要處理城市醫(yī)生很難遇到的一些嚴(yán)重問題，”袁唐紅說，“如果大家都按照教科書、醫(yī)療手冊那樣去下藥，最終這類病人十個人中或許要死掉九個。治療這類病人，醫(yī)生的經(jīng)驗比什么都重要?！?/p>

袁唐紅拿農(nóng)藥中毒病人為例子來說明這一問題：按照教科書，即使是重度農(nóng)藥中毒的病人，也只能用5個單位(毫克)的阿托品梯次加量來治療。由于阿托品有強烈的副作用——導(dǎo)致心跳加快，因此加量要慎重。

“然而，如果你真的一直用這條原則來處理，那么農(nóng)村里那些喝農(nóng)藥自殺的病人幾乎沒有存活的可能?！痹萍t說，他一般都是先給重病人注射30個單位的劑量，然后準(zhǔn)備100個單位以上的劑量做隨時的加量準(zhǔn)備?！白疃嗟囊淮?，我前后用掉了將近3000個單位的阿托品——后面部分用量主要是用以對付病人對阿托品已經(jīng)形成的依賴——把整個縣城所有醫(yī)院的儲備都用光了，但病人得以挽救?！痹萍t從實踐中得到的經(jīng)驗是：寧可讓病人死于用藥過量，也不能讓他因為下藥過分保守而死于農(nóng)藥，因為后一種情況更容易出現(xiàn)。

袁唐紅所遇到的還有一個案例是：一個三歲的小孩誤服了老鼠藥，送到醫(yī)院時已經(jīng)急劇抽搐，對癥的藥物是用安定來止住抽搐。按照規(guī)定，這么大的小孩最多只能用3毫克的安定劑量。然而，袁唐紅憑經(jīng)驗就知道3毫克的劑量肯定遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，他直接下了10毫克，然后看情況增加。最終，他用了20毫克的安定，才把抽搐止住，挽救了孩子的生命。

“但現(xiàn)在，誰還敢這么依照經(jīng)驗治療？所有醫(yī)院都形成了約定：按照規(guī)范來做，病人如果要死，就讓他死好了，反正這樣我們就不會擔(dān)當(dāng)責(zé)任。”袁唐紅無可奈何。 ★