手法醫(yī)學(xué)在肩周炎康復(fù)治療中的臨床應(yīng)用述評(píng)

雷龍鳴

摘要為了全面了解目前手法治療肩周炎的臨床現(xiàn)況，文章從傳統(tǒng)中醫(yī)推拿按摩、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段及足反射療法三方面，對(duì)近10年來(lái)有關(guān)臨床文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行了系統(tǒng)性的回顧、總結(jié)和評(píng)價(jià)。

關(guān)鍵詞手法醫(yī)學(xué)肩關(guān)節(jié)周?chē)拙C述

肩周炎是一種肩關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的慢性無(wú)菌性炎癥，又稱(chēng)肩凝癥、凍結(jié)肩、漏肩風(fēng)、五十肩等等，是中老年人常見(jiàn)疾病之一。其主要臨床特征表現(xiàn)不疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和局部肌肉萎縮，給廣大患者的日常生活和工作帶來(lái)很大的不便。手法醫(yī)學(xué)在本病的康復(fù)治療中占有重要地位?，F(xiàn)將近10年來(lái)手法醫(yī)學(xué)治療肩周炎的臨床現(xiàn)況作一述評(píng)。

1傳統(tǒng)中醫(yī)之推拿按摩仍是治療肩周炎的重要手段

從查閱到的大量文獻(xiàn)資料來(lái)看，傳統(tǒng)中醫(yī)之推拿按摩仍是治療肩周炎的重要手段。穴位按摩與活動(dòng)關(guān)節(jié)是推拿治療肩周炎的總體思路和原則，但從臨床報(bào)道中可以看到，穴位的選擇及手法的施用卻有所不同。

1．1穴位的選取

1．1．1常規(guī)患部取穴：中醫(yī)推拿治療肩周炎，多在肩部及其病變累及部位的附近如上肢、背部取穴。從查閱到的文獻(xiàn)上看，凡是運(yùn)用中醫(yī)手法點(diǎn)穴治療肩周炎的，選穴均不外乎肩關(guān)節(jié)周?chē)陌⑹茄凹珞k、肩髎、臂臑、肩井、肩外、天鼎、缺盆、中府、天宗、曲池、手三里、外關(guān)、合谷等，故此處不一一列舉。

1．1．2遠(yuǎn)道取穴：條口穴是遠(yuǎn)道取穴治療肩周炎的經(jīng)典穴位，即“條口可解肩凝”，但多用條口透承山的透刺針?lè)?。手法治療肩周炎遠(yuǎn)道取穴的，如葉氏等人采用指壓足三里的方法治療急性肩周炎，其方法是：患者取端坐位，放松雙上肢，取患肩對(duì)側(cè)下肢足三里穴，用拇指由輕漸重進(jìn)行按壓，持續(xù)3分鐘，當(dāng)患者感到被壓足三里穴周?chē)帷⒙?、脹、痛難忍時(shí)，囑患者猛抬舉患肢，并停止按壓。這時(shí)患者會(huì)感到患肩疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯增加，并鼓勵(lì)患者作肩膀外展、前屈、后伸、旋后等動(dòng)作。上述治療每3日施行1次。運(yùn)用此法治療20例急性肩周炎，治愈率60％，總有效率95％。

1．1．3經(jīng)驗(yàn)取穴：劉氏等人根據(jù)推拿取穴具有點(diǎn)線(xiàn)面的特點(diǎn)而自定三個(gè)治療肩周炎的穴面：①肩前穴：在肩關(guān)節(jié)前面，位于中府與云門(mén)之間；②肩后穴：在肩關(guān)節(jié)后面，位于肩貞與脯俞之間；③肩中穴：位于大椎、肩髃與臂脯連成的平面。按摩此三個(gè)穴面并配合活動(dòng)肩關(guān)節(jié)的手法治療156例，治愈率83.9％?？傆行?8.6％。陳氏等人綜合臨床多年治療體會(huì)，認(rèn)為肩關(guān)節(jié)周?chē)子?個(gè)明顯壓痛點(diǎn)。即肩胛的脊柱緣從上至下的3個(gè)痛點(diǎn)：內(nèi)上角、中點(diǎn)、內(nèi)下角，分別為提肩肌、小圓肌、大圓肌的抵止端；上臂后壓痛點(diǎn)為岡上肌和小圓肌的抵止端，且有大圓肌肌腹覆蓋；喙突處壓痛點(diǎn)為喙肱肌和肱二頭肌短頭的起始端；肩峰下壓痛點(diǎn)為岡上肌抵止端。共治療肩周因?yàn)閺睦资缬竦膶W(xué)有所成，他看到了黨的政策正落到實(shí)處，看到了傳統(tǒng)民族文化重新得以繼承而獲得的新生。但他還不放心，開(kāi)玩笑說(shuō)“小雷啊!這下我能夠睡上安穩(wěn)覺(jué)了吧!”。

“一定能!”雷淑玉胸有成竹地說(shuō)。

原來(lái)，景丹書(shū)記在長(zhǎng)期革命斗爭(zhēng)中操勞過(guò)度，患有頑固性失眠。離開(kāi)了進(jìn)口安眠藥，就根本無(wú)法入睡；即使用藥，并且是3種以上藥物合用，才能勉強(qiáng)維持3～4小時(shí)的睡眠。當(dāng)他聽(tīng)了雷淑玉的話(huà)后，十分高興，居然像小孩一樣伸出小指說(shuō)“那好，咱拉拉鉤。你治不好我的病。我治你的欺君之罪；你治好了我的病，明年我親自給你戴上大紅花。

從此，景丹書(shū)記成了雷老診室的?？汀?/p>

那么，第二年結(jié)果怎樣呢?

市委書(shū)記還真地將一朵最紅最紅的花戴在了雷老的胸前。炎患者283例，有效率100％。

1．2手法的選用推拿治療肩周炎，多運(yùn)用一指禪推、滾、拿、指揉、點(diǎn)按、彈拔、搖、扳等等手法。

1．2．1以按摩穴位為主：李田認(rèn)為，常規(guī)推拿治療肩周炎的手法應(yīng)該改進(jìn)，常規(guī)推拿中的搖法與抖法易引起肩周撕裂和疼痛，故提倡多用一指禪推法與彈拔法，共治療88例，痊愈65例(73.8％)，總有效率100％。廖氏等人采用指針點(diǎn)穴法治療肩周炎97例，治愈80例。李氏在治療肩周炎時(shí)所采用的壓放缺盆與極泉的點(diǎn)穴方法，極具特色，值得借鑒。其方法如下。壓放缺盆穴：術(shù)者拇指放于缺盆穴處逐漸向下按壓，把臂叢與鎖骨下動(dòng)脈壓于拇指與第一肋骨之間，按壓1分鐘，然后向后內(nèi)側(cè)按壓，把交感神經(jīng)星狀帶節(jié)壓于拇指與第一胸椎體之間，按壓1分鐘，此時(shí)患者拇、食、中指有麻木感，當(dāng)停止按壓時(shí)，患者覺(jué)一股熱流向上肢放射。壓放極泉穴：術(shù)者雙手持腕，將患肢高舉向上牽引，然后左手持患腕之背側(cè)，外展高舉并向上牽引，以右手四指放于肩頂部，拇指放于極泉穴處，逐漸用力按壓至患者拇、食、中指完全麻木，然后患肢放于旋后位，掌心向上，徐徐下落至30度外展位，繼續(xù)按壓1分鐘。隨之放松拇指，患者立即感覺(jué)有熱流通過(guò)上肢，有舒暢麻木無(wú)力之感。

1．2．2活動(dòng)關(guān)節(jié)為主、配合按摩穴位：這是使用最多的一類(lèi)治療方法。周氏采用的方法是具有代表性的活動(dòng)關(guān)節(jié)類(lèi)手法，其方法如下：(患者坐位)①內(nèi)收扳法：術(shù)者站于其后，一手放在健肩后上方，用與患肩同側(cè)的手托住患肢肘部做內(nèi)收方向扳動(dòng)；②上舉扳法：術(shù)者站于患側(cè)后方，一手按住患肩，用與患肩同側(cè)的手托住患肢肘部分別做前屈、上舉和外展、上舉扳動(dòng)：③后伸扳法：術(shù)者站于其患側(cè)，用與患肩同側(cè)的手按扶住患肩，另一手握住患肢手腕部將患肢緩緩向后扳動(dòng)，然后使其屈肘，手背貼于腰背部，將患肢沿脊柱緩緩向上扳拉；④搖肩法：術(shù)者站于其患側(cè)，根據(jù)患肩粘連輕重分別做大幅度搖肩法或托肘搖肩法。以上手法分別操作10次左右，用力以患者能忍受為度，盡可能使患肩運(yùn)動(dòng)幅度加大。最后用搓法由肩部到前臂往返數(shù)次結(jié)束治療。陳氏則將太極推手運(yùn)用到運(yùn)肩、搖肩和扳肩的推拿手法之中，具有形神相連，協(xié)調(diào)一致，剛中有柔、柔中有剛的特點(diǎn)。

1．2．3民間推拿手法：胡氏采用民間撲火推拿法治療肩周炎57例，全部治愈。其治療方法是：患者取坐位，暴露患肩，先以指代針依序點(diǎn)按天宗、肩井、肩貞、曲池等穴，再施10分鐘推、滾、拿、揉等手法，然后點(diǎn)燃裝于磁碗內(nèi)的高度白酒(無(wú)白酒者可用95％的醫(yī)用酒精)，醫(yī)者用手將燃燒的酒火撮起，對(duì)患者的阿是穴進(jìn)行彈撥，彈撥后再將燃燒的酒火撮起用滾法在患肩的前緣、外緣、后緣進(jìn)行快速的滾動(dòng)，并配合肩外展和上舉等被動(dòng)活動(dòng)，反復(fù)多次，直至患者感到肩部有舒松感及火燙感。隔日治療1次，3次為1療程。閆氏在治療過(guò)程中采用足蹬拔伸法，療效較好。

2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肩周炎手法治療的新貢獻(xiàn)

2．1關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)(ioint mobilization)是西方現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)中的基本技能之一，近幾年在國(guó)內(nèi)發(fā)展較快，應(yīng)用較廣，療效肯定。它是利用關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)及附屬運(yùn)動(dòng)，通過(guò)一系列的神經(jīng)生

理學(xué)效應(yīng)達(dá)到治療目的。其主要作用有：緩解疼痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動(dòng)、松解粘連和增加本體反饋。國(guó)內(nèi)用于治療肩周炎的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)多所采用澳大利亞Maitiland方法。陳氏等人采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩周炎32例，治愈8例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效2例，總有效率93.75％，治療后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著增加，提示關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)肩周炎具有顯著的療效。顏氏根據(jù)肩周炎的病因和病理特點(diǎn)，對(duì)Maitiland關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩周炎的方法進(jìn)行了必要的改進(jìn)，主要是增加痛點(diǎn)按摩與醫(yī)療體操，改進(jìn)后的治療方法可使療程縮短、療效提高、復(fù)發(fā)率降低。

2．2麻醉下手法松解對(duì)于粘連較嚴(yán)重的肩周炎，可采用此方法治療。如高氏等人采用臂叢神經(jīng)阻滯下手法治療重型肩周炎56例，治愈56例(69.6％)，總有效率100％。其治療方法是：患者仰臥位，肩下墊薄枕，頭偏向健側(cè)，待阻滯完善后，行手法松解治療(患者坐于靠背椅上，以左側(cè)患者為例)：①上舉松解，術(shù)者站于患者左前方，左手壓住患者肩峰部位，右手抓住患者肘關(guān)節(jié)，向上牽拉，使上臂慢慢上舉，左手適當(dāng)用力向下按壓，可聽(tīng)到粘連被松解的撕布樣“嘶啦”聲，盡量使肩關(guān)節(jié)上舉到180度；②外展松解，術(shù)者站于患者左側(cè)前方，右手抓住患者肱骨中下1/3處，左手用力按壓肩峰，拇指壓住滑囊處，右手將患者上臂緩慢外展，就可聽(tīng)到外展粘連被松解的聲音，部分患者約到110度，術(shù)者左手拇指下可感到落空感，可見(jiàn)肩部聳起消失；③行被動(dòng)性功能鍛煉，按肩關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍，手臂前上舉、外展、后伸，手摸頭枕部及胸腰椎，多個(gè)方向反復(fù)活動(dòng)3～5次，凡功能不能到位的可適當(dāng)施以力量松解，此時(shí)可聽(tīng)到粘連被松解的聲音。松解時(shí)間為15～39分鐘。林氏等人認(rèn)為，麻醉下推拿可以充分松解關(guān)節(jié)內(nèi)外疤痕組織粘連，節(jié)約時(shí)間，減少療程，節(jié)省費(fèi)用，大多數(shù)1次即有良好效果。

2．3指撥推拿指撥推拿是傳統(tǒng)推拿的新發(fā)展，主要是根據(jù)人體肌肉、肌腱及韌帶纖維的解剖特點(diǎn)，采用“不痛用力”的平推和扣撥手法為主。何田1d采用指撥推拿結(jié)合穴位注射治療指撥推拿治療肩周炎30例，痊愈15例，總有效率96.7％。

3古老而新興的足反射療法在肩周炎手法治療中的應(yīng)用

一般認(rèn)為，人體器官臟腑的各個(gè)部位在足部均有相應(yīng)的反射區(qū)，按摩這些反射區(qū)能反射性地通過(guò)體液循環(huán)和神經(jīng)傳導(dǎo)，恢復(fù)器官的功能。覃氏等人通過(guò)按摩足反射區(qū)的肩、肩胛骨、頸項(xiàng)及雙髖關(guān)節(jié)等，治療肩周炎患者50例，痊愈28例，總有效率100％。馬氏等人通過(guò)按摩足反射區(qū)之腎、輸尿管、膀胱、肩、肘、肋骨、頸椎、胸椎、甲狀旁腺、淋巴腺等。治療肩周炎11例，痊愈10例，顯效1例。

4評(píng)價(jià)與展望

從臨床報(bào)道看，手法治療肩周炎總有效率多在90％以上，手法的選擇也無(wú)不從穴位按摩和活動(dòng)關(guān)節(jié)兩方面人手。從傳統(tǒng)中醫(yī)上看，穴位按摩具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、活血化瘀和散寒除濕的功效，活動(dòng)關(guān)節(jié)類(lèi)手法可以滑利關(guān)節(jié)、舒筋活絡(luò)，因此，能取得較好療效。但是，肩周炎屬中醫(yī)痹證范疇之肩痹，其發(fā)病總因正氣不足、風(fēng)寒濕邪乘虛而入致經(jīng)絡(luò)痹阻。肩周炎多發(fā)于五旬之人，故習(xí)慣稱(chēng)之為“五十肩”。《素問(wèn)·上古天真論》說(shuō)：“女子…七七。任脈虛，太沖脈衰少。天癸竭…”，亦云：“丈夫…七八。肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極…”，可見(jiàn)，肝腎不足、正氣內(nèi)虛是肩周炎發(fā)病的根本內(nèi)因，即所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。因此，手法治療肩周炎也應(yīng)該從扶正固本、補(bǔ)虛培元人手，臨床選取一些扶正穴位并施以手法刺激，這正是目前中醫(yī)推拿按摩治療肩周炎少有涉及的課題。從西醫(yī)來(lái)看，局部手法治療可以改善血液循環(huán)，加速炎癥與水腫的消除，達(dá)到消炎止痛、緩解痙攣的治療效果，活動(dòng)關(guān)節(jié)類(lèi)手法可以松解粘連，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，因此手法治療能起到一定療效。但是，目前對(duì)肩周炎的發(fā)病機(jī)理尚未完全明了，尤其是原發(fā)性肩周炎，無(wú)論從解剖結(jié)構(gòu)、退行性病變、精神因素、外傷勞損及風(fēng)寒濕等理論，都不能滿(mǎn)意地闡明它的發(fā)病機(jī)理。有研究發(fā)現(xiàn)，肩周炎的發(fā)病與人體內(nèi)分泌及免疫有關(guān)。潘氏等人通過(guò)對(duì)原發(fā)性肩周炎患者免疫指標(biāo)的檢測(cè)，提示原發(fā)性肩周炎與人體中補(bǔ)體活性改變存在密切關(guān)系，與免疫球蛋白的變化也有一定聯(lián)系。因此，從內(nèi)分泌與免疫學(xué)角度研究手法醫(yī)學(xué)對(duì)肩周炎的治療機(jī)制，通過(guò)手法來(lái)調(diào)整人體內(nèi)分泌與免疫功能，是目前研究的空白點(diǎn)，同時(shí)也應(yīng)該成為今后研究的方向和重點(diǎn)。