“看不懂”的醫(yī)改方案

楊中旭

醫(yī)改方案的漫長制定過程，實際上是部門利益博弈的結果，民眾強烈的呼聲，往往在方案內容上變了味道

千呼萬喚始出來。

10月14日，在多部委醫(yī)改協(xié)調小組成立整整25個月之后，醫(yī)改方案征求意見稿終于出現(xiàn)在了國家發(fā)改委的網站上。

多部委醫(yī)改協(xié)調小組的公告稱：醫(yī)改方案的公開征求意見時間為10月14日至11月14日，各界人士可用信函、傳真或網絡郵件方式返回意見。

這一與人們密切相關的方案，自然引起了社會輿論的廣泛關注，稱贊醫(yī)改方案偉大者有之，批評醫(yī)改方案形同八股文者亦有之。

綜觀各界評論，表示“看不懂”的人占了大多數(shù)。

博奕三階段

多部委醫(yī)改協(xié)調小組成立25個月以來，部委之間的博弈經歷了3個階段。第一階段從2006年9月至2007年1月。期間，醫(yī)改方案4大核心部委發(fā)改委、衛(wèi)生部、社保部、財政部在多部委醫(yī)改協(xié)調小組內部展開了激烈的內部論戰(zhàn)，尤其是衛(wèi)生部和社保部，在“補供方”還是“補需方”上僵持不下。

當時，多部委醫(yī)改協(xié)調小組成員告訴本刊記者，會上總是統(tǒng)一不了意見，次次如此。

在這一背景下，中央決定，將醫(yī)改方案起草權暫時從4大核心部委手中剝離。2007年1月，醫(yī)改方案起草進入第二階段，世界衛(wèi)生組織、世界銀行、北京大學、復旦大學、清華大學、麥肯錫咨詢公司接受多部委醫(yī)改協(xié)調小組委托，各自起草醫(yī)改方案。

2007年5月30日，多套醫(yī)改方案“過堂”之后，醫(yī)改方案起草進入第三階段。在這之后，醫(yī)改核心部委開始減少對其他部委的關注和批評，轉而通過己身負責的項目“擴大地盤”。2007年7月23日，社保部一直主張的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點獲批啟動，全民醫(yī)?？蚣艹醪叫纬?。至此，衛(wèi)生部主導的重建社區(qū)、試行收支兩條線、醫(yī)藥統(tǒng)購統(tǒng)銷政策，與社保部的全民醫(yī)保政策形成分庭抗禮之勢。具體到醫(yī)改方案的起草，亦與胡曉義所言相符，各家起草各家負責之處。

由于機制更為合理、國際上普遍采用的醫(yī)保預付制與僵化的收支兩條線邏輯完全相悖，“前者本可涵蓋后者”(多部委醫(yī)改協(xié)調小組成員語)，但由于各自起草，醫(yī)改方案中就出現(xiàn)了兩者并存的局面。

本次公布的醫(yī)改方案稱：要嚴格核定人員編制，實行人員聘用制，建立能進能出和激勵有效的人力資源管理制度。要明確收支范圍和標準。換言之，就是在公立醫(yī)院實行收支兩條線制度。

而就在醫(yī)改方案說到收支兩條線之前的一段，則是以下字樣：進一步完善基本醫(yī)療保險管理體制。中央統(tǒng)一制定基本醫(yī)療保險制度框架和政策，地方政府負責組織實施管理，創(chuàng)造條件逐步提高統(tǒng)籌層次。有效整合基本醫(yī)療保險經辦資源，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險行政管理的統(tǒng)一。

“實際上，這是一個在解決看病貴的難題上，究竟是選擇內部約束還是外部約束的問題”，多部委醫(yī)改協(xié)調小組成員說，“醫(yī)保機構作為患者的代言人，等于具備與醫(yī)院這個服務提供方集體談判的資格，無論從理論還是實踐上來看，采用這種外部制衡機制的成本更低、收效更大”。

此前，《中國新聞周刊》曾經就收支兩條線和藥品零差率展開調查。在北京市試行這兩項改革的朝陽區(qū)石佛營社區(qū)，政府付出巨大管治成本、并在普藥銷售上讓利之后，由于醫(yī)藥分開等機制建設沒有跟上，普通民眾享受到的好處，只達到政府設計初衷的15%～20%。

同時，由于醫(yī)師牟利空間仍然存在，藥價降低并沒有斬斷醫(yī)師與醫(yī)藥代表的灰色交易。

實際上，參與醫(yī)改方案調研或者起草方案的諸多業(yè)內人士，對醫(yī)改方案的結果早有心理預期，理由很簡單：醫(yī)改兩大核心部委各自試行的改革都已獲批。

水面下的部門利益

在解決“看病難”這個難題上，開放醫(yī)療服務市場，吸納民營資本進入，是解決“短缺經濟”的不二法門。這一原則，在醫(yī)改方案中獲得體現(xiàn)：鼓勵社會資本進入醫(yī)療市場。

但是，這只是浮在水面上、需要時日方才有可能兌現(xiàn)的支票。普通民眾看不到、也看不懂的水面之下，卻仍存在大量問題。

就在這同一份醫(yī)改方案中，又出現(xiàn)了“堅持非營利性醫(yī)療機構為主體、營利性醫(yī)療機構為補充，公立醫(yī)療機構為主導、非公立醫(yī)療機構共同發(fā)展的辦醫(yī)原則”這樣的說法。多部委醫(yī)改協(xié)調小組成員的解讀是：按照這種思路，公立醫(yī)療機構還是“老大”，營利性醫(yī)療機構還是難以擺脫目前的境遇，公平競爭和共同發(fā)展的實現(xiàn)仍存在較大距離。在他看來，公立醫(yī)療機構能不能成為主導，非營利性醫(yī)療機構能不能成為主體，不應是政府決定的，應該由市場來選擇。

水面下的另一個不利于民營資本之處，則是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。醫(yī)改方案中規(guī)定，省級人民政府制定衛(wèi)生資源配置標準，組織編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，明確醫(yī)療機構的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能。科學制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(村衛(wèi)生室)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層衛(wèi)生機構和各級醫(yī)院建設和設備配置標準，調整優(yōu)化結構和布局，對不符合規(guī)劃要求的醫(yī)療機構要逐步進行整合。

此前，北京市朝陽區(qū)東風社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任高運生在接受《中國新聞周刊》采訪時明言，當初政府在制定社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃時，為了保護公立社區(qū)醫(yī)院，才嚴格限制社區(qū)醫(yī)院的數(shù)量。比如我們所在的東風社區(qū)，就只能有我們一家。

這一水面下的規(guī)定，對民營資本的“擠出效應”，已不言而喻。醫(yī)藥行業(yè)代表、九州通集團公司總經理劉兆年告訴《中國新聞周刊》，這無疑將對民營資本的進入起到“玻璃門”的阻礙作用——玻璃門看起來透明，實際上厚重得無法推開。

另一項浮在水面上的原則，是“落實公立醫(yī)院獨立法人地位”。對此，多部委醫(yī)改協(xié)調小組成員質疑道：這是否意味著公立醫(yī)院可以作為投資主體進行再投資呢？

隱藏在水下的規(guī)定，則讓這個原則的實際操作充滿不確定性。前述醫(yī)改方案中有關收支兩條線的硬性規(guī)定，不僅讓公立醫(yī)院完全變成衛(wèi)生局下屬的分支機構，更讓醫(yī)改方案總綱中“管辦分離”的原則難以落實。

這一點還在“大力發(fā)展農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”部分體現(xiàn)出來。醫(yī)改方案這樣寫道：政府重點辦好縣級醫(yī)院并在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院，采取多種形式支持村衛(wèi)生室建設，大力改善農村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量。醫(yī)改北大方案參與者之一、北京大學光華管理學院衛(wèi)生經濟系主任劉國恩表示，這樣的規(guī)定，與“管辦分離”原則的關系，無異于以子之矛、攻子之盾。

而在民眾普遍抱怨的藥價虛高方面，醫(yī)改方案延續(xù)了之前“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的思路，通過“合理調整政府定價范圍，改進藥品定價方法，利用價格杠桿鼓勵企業(yè)自主創(chuàng)新，促進國家基本藥物的生產和使用。對新藥和專利藥品逐步實行上市前藥物經濟性評價制度。對仿制藥品實行后上市價格從低定價制度，抑制低水平重復建設。推行在藥品外包裝上標示價格制度。嚴格控制藥品流通環(huán)節(jié)差價率”這樣的規(guī)定，將普藥定價大權集中到政府手中。

不僅藥價由政府決定，醫(yī)療服務價格，亦被政府牢牢管制。醫(yī)改方案規(guī)定：中央政府負責制定醫(yī)療服務價格政策及項目、定價原則及方法；省或市級價格主管部門會同衛(wèi)生、勞動保障部門核定基本醫(yī)療服務指導價格。

“問題是，即使政府管制價格，只要藥廠有利潤，就仍然存在回扣的空間”，多部委醫(yī)改協(xié)調小組成員說，“同時，政府的這種管制方式給腐敗提供了絕好的機會”。

原則性動力

盡管醫(yī)改方案總體而言，有重回計劃經濟的跡象，但在輿論重壓之下，醫(yī)改方案也對一些禁區(qū)做了“原則性松綁”。

醫(yī)改方案中寫道：大力發(fā)展慈善事業(yè)，制定相關優(yōu)惠政策，鼓勵社會力量興辦慈善醫(yī)療機構，或向醫(yī)療救助、醫(yī)療機構等慈善捐贈。多部委醫(yī)改協(xié)調小組成員說，這一原則如果能夠得到落實，將大幅降低民營資本進入的門檻——道理很簡單，如果慈善免稅，意味著民營資本進入醫(yī)療服務領域的成本大幅降低。

他解釋說，這一原則，在西方早已普遍施行，但在中國尚在摸索階段；同時，這不是衛(wèi)生部一己之力所能解決，“此時就需要多部委的合力了”。

此外，業(yè)已全面鋪開的全民醫(yī)保改革，已在社保部和衛(wèi)生部合力之下，距離2010年實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標越來越近。

醫(yī)改方案中，醫(yī)保部分維持了原來的架構——隨著全民醫(yī)保的進一步深入，醫(yī)保機構作為服務購買方與服務提供方之間的對等談判機制也將逐步完善，進而有效緩解看病貴問題。

醫(yī)改方案起草的前兩個階段，由于缺少公立醫(yī)院管理體制改革和醫(yī)師流動機制改革內容，廣受各界詬病。在接受《中國新聞周刊》采訪時，醫(yī)改評審委員會委員、解放軍總醫(yī)院原院長朱士俊稱，他曾在2007年5月的醫(yī)改方案“過堂”的評審會上，當面對此提出批評。

此番公布的醫(yī)改方案中，出現(xiàn)了“穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”這樣的說法。劉國恩表示，“多點執(zhí)業(yè)”，正是醫(yī)療資源配置的核心命題。如果醫(yī)師得不到合理流動，任何引導醫(yī)療資源向基層流動的規(guī)定都有可能成為空話。

“綜觀醫(yī)改方案，距離解決‘看病難、看病貴難題尚有很長的路要走”，多部委醫(yī)改協(xié)調小組成員說，“不過話說回來，總算積累了一些未來改革的動力”。