鼻內(nèi)鏡下兩種腺樣體手術(shù)方式的療效比較

郭　軍, 謝興筆, 宋雨思

(四川省眉山市中醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 四川 眉山, 620010)

鼻內(nèi)鏡下兩種腺樣體手術(shù)方式的療效比較

郭軍, 謝興筆, 宋雨思

(四川省眉山市中醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 四川 眉山, 620010)

摘要:目的比較鼻內(nèi)鏡下低溫等離子刀切除腺樣體和鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)吸切器切除腺樣體的手術(shù)效果。方法44例腺樣體肥大的患兒，其中21例采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子刀切除腺樣體術(shù)式(等離子刀組)，23例采用鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)吸切器切除腺樣體術(shù)式(吸切器組)。比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、假膜脫落時(shí)間、術(shù)后疼痛程度。隨訪患兒手術(shù)前后聽力改善情況，采用兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查表(OSA-18)評(píng)估打鼾癥狀。結(jié)果2組手術(shù)時(shí)間、出血量、假膜脫落時(shí)間、術(shù)后疼痛程度方面有顯著差異(P<0.01); 術(shù)后3個(gè)月隨訪，2組鼻塞、鼻漏、睡眠打鼾及聽力改善情況無顯著差異(P>0.05)。所有病例均無腺樣體殘?bào)w。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下低溫等離子刀切除腺樣體能顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，減輕術(shù)后疼痛和縮短傷口恢復(fù)時(shí)間。

關(guān)鍵詞:內(nèi)窺鏡檢查; 腺樣體切除術(shù); 電動(dòng)吸切器; 低溫等離子

腺樣體肥大是兒童、青少年的常見多發(fā)病, 可以引起耳、鼻、咽、喉和下呼吸道的多種癥狀, 重者常引起全身病癥, 導(dǎo)致患兒發(fā)育和營養(yǎng)狀態(tài)不良[1], 如果不能及時(shí)治療，嚴(yán)重可導(dǎo)致腺樣體面容，腺樣體肥大是引起兒童OSAHS的主要病因[2]。治療腺樣體肥大最有效的方法是手術(shù)切除。腺樣體切除術(shù)的原則是最大限度地切除病變組織，解除鼻咽部阻塞，避免損傷咽鼓管等[3]。使用刮匙刮除腺樣體出血較多且組織容易殘留，尤其是后鼻孔、咽隱窩等處不易刮除；鼻內(nèi)鏡下切割吸引術(shù)雖能徹底切除病變，但不能減少出血量。低溫等離子技術(shù)是近幾年發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，文獻(xiàn)[4]報(bào)道用等離子刀切除組織時(shí)對(duì)周圍組織的損傷較電刀和電凝小，患者術(shù)后的恢復(fù)可能優(yōu)于電凝切除。為了研究鼻內(nèi)鏡下采用低溫等離子刀切除腺樣體的臨床效果，本文回顧性分析了本科2006年1月—2013年2月行腺樣體切除術(shù)的44例患兒資料，其中應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子刀切除腺樣體21例，采用鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)吸切器切除腺樣體術(shù)式的23例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

2006年1月—2013年2月行腺樣體切除術(shù)的44例患兒，其中應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子刀切除腺樣體21例，其中男16例，女5例；年齡2歲11個(gè)月～13歲1個(gè)月，平均6.3歲。采用鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)吸切器切除腺樣體術(shù)式的23例，男14例，女9例；年齡3歲3個(gè)月～11歲1個(gè)月，平均5.1歲。2組病例術(shù)前主要臨床表現(xiàn)為鼻塞、鼻漏、睡眠打鼾、張口呼吸，有的伴有睡眠發(fā)憋、呼吸暫?；蚵犃ο陆?。術(shù)前均經(jīng)纖維鼻咽喉鏡或鼻內(nèi)鏡檢查確診并分度。同時(shí)伴扁桃體肥大3例, 伴小兒鼻-鼻竇炎7例, 伴分泌性中耳炎2例。

1.2　手術(shù)設(shè)備及方法

國產(chǎn)鼻內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)，電動(dòng)切割鉆系統(tǒng)，美國杰西公司低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)。2組病例均采用經(jīng)口插管靜脈復(fù)合全身麻醉，患者取仰臥位，墊肩，頭輕度后仰，常規(guī)消毒、鋪巾。吸切器手術(shù)組經(jīng)鼻用2根小兒吸痰管拉起懸雍垂，經(jīng)口腔置入70°直徑4 mm鼻內(nèi)鏡，充分暴露鼻咽部，用40°反向吸切頭從腺樣體下緣開始切割，逐漸切除肥大腺樣體，0°直徑3 mm鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入，用直吸切頭切除突入鼻腔、咽隱窩的腺樣體，雙極電凝滲血部位止血，創(chuàng)面大者采用鼻咽腔填塞止血。等離子刀組，確定控制器初始能量水平為7 檔,用腳踏板控制刀頭切割或凝血;止血時(shí)能量設(shè)置為3 檔,采用Davis開口器撐開口腔，以2根小兒吸痰管經(jīng)鼻腔懸吊軟腭及懸雍垂。70°內(nèi)鏡輔助下以EVac 70 TM 等離子刀切除腺樣體，突入后鼻孔、咽隱窩的腺樣體組織予以等離子消融。突入鼻腔的腺樣體，在0°直徑2.7 mm鼻內(nèi)鏡經(jīng)雙鼻腔交叉進(jìn)入以等離子消融。如有少許滲血，使用等離子凝血功能予以止血。如有搏動(dòng)性出血，于出血處凝血3次予以徹底止血。合并扁桃體肥大者同期行扁桃體切除術(shù)。

1.3　術(shù)后處理

術(shù)后均予靜脈滴注抗生素3 d預(yù)防感染，用鼻內(nèi)類固醇激素噴鼻3個(gè)月，伴分泌性中耳炎、鼻竇炎的患兒加黏液促排劑治療。

1.4　隨訪觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)2種方法術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后術(shù)區(qū)假膜形成情況、假膜脫落時(shí)間，采用t檢驗(yàn)比較2組差異。術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察2組患兒術(shù)后鼻塞、鼻漏、睡眠打鼾、聽力情況、腺樣體殘?bào)w情況。采用數(shù)字疼痛分級(jí)法評(píng)分[5]: 不痛為0分，極度疼痛為10分，由患者自行描記術(shù)后每日咽部的疼痛情況(兒童由父母詢問后填寫)，對(duì)術(shù)后疼痛程度評(píng)分。用兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查表(OSA-18)[6]評(píng)估患兒術(shù)前術(shù)后打鼾情況；聽力下降患兒術(shù)后3個(gè)月復(fù)查純音測聽和聲導(dǎo)抗。

1.5　療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀完全消失，恢復(fù)正常；顯效：癥狀較術(shù)前明顯改善；無效：癥狀無改善、復(fù)發(fā)或較術(shù)前加重。隨訪時(shí)檢查包括纖維鼻咽喉鏡或鼻內(nèi)鏡、純音測聽及聲導(dǎo)抗，觀察鼻咽部有無閉鎖、狹窄及腺樣體殘?bào)w再度增生情況。

2結(jié)果

2組患兒全部手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，無感染，軟腭、咽鼓管圓枕無損傷。等離子刀組平均出血量(6.83±3.36) mL，吸切器組平均出血量(30.07±7.04) mL, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); 等離子組手術(shù)時(shí)間(10.2±1.2) min, 比對(duì)照組(36.5±0.9) min短(P<0.01); 等離子手術(shù)組術(shù)后即形成白色蛋白質(zhì)膜，吸切器手術(shù)組術(shù)后24 h形成白色假膜；等離子刀組術(shù)后平均5～10 d假膜脫落，吸切器手術(shù)組術(shù)后10～15 d假膜脫落，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); 術(shù)后疼痛程度評(píng)分，等離子刀組3.0～5.5分，吸切器手術(shù)組4.5～8.0分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后3個(gè)月隨訪，2組鼻塞、鼻漏、睡眠打鼾及聽力改善情況無顯著差異(P>0.05)。所有病例均無腺樣體殘?bào)w。

3討論

腺樣體肥大是誘發(fā)兒童分泌性中耳炎、慢性鼻及鼻竇炎及兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的主要原因，其發(fā)病率為9.9%～29.2[7]。幼兒及兒童阻塞性睡眠呼吸暫停最常見的病因是扁桃體和腺樣體肥大。腺樣體肥大可導(dǎo)致鼻塞、流涕、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、分泌性中耳炎，有研究[8]表明腺樣體肥大可致鼻阻力增大和鼻咽腔容積減小，鼻氣道阻塞可明顯影響兒童顱面骨發(fā)育，表現(xiàn)為面部形態(tài)呈明顯的垂直向生長，在矢狀向上主要表現(xiàn)為下頜后縮，甚至由于缺氧而導(dǎo)致智力下降部分患兒因夜間睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、呼吸暫停造成缺氧和CO2潴留，造成智力、行為等方面改變[9]。因而在經(jīng)保守治療無效的患兒宜及早手術(shù)治療。由于腺樣體和鼻咽壁之間并沒有纖維組織薄膜，殘留組織在自身或鄰近部位反復(fù)炎癥的刺激下，可出現(xiàn)復(fù)發(fā)增生[10]。傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)通常通過口腔用腺樣體刮匙或腺樣體刀，盲目操作，這種術(shù)式常導(dǎo)致腺樣體切除不完全[11], 是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，殘存的腺樣體主要位于鼻咽頂后壁及咽鼓管咽口附近，如反復(fù)刮除，則易損傷椎前筋膜、咽鼓管圓枕、咽鼓管咽口等[12], 而且反復(fù)刮削出血多[13]。覃麗玲等[14]觀察420例腺樣體切除術(shù)的患兒，術(shù)后復(fù)發(fā)21例，平均年齡4.6歲，正是腺樣體增生活躍的年齡，因此對(duì)低齡兒童行腺樣體手術(shù)切除徹底非常重要，如果能切除到纖維層即能保證完整切除。

鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)切割系統(tǒng)經(jīng)鼻吸切腺樣體組織，使腺樣體切除更徹底，操作準(zhǔn)確，不易損傷周圍正常組織[15], 但對(duì)年齡較小的患者，即使充分收縮鼻腔黏膜，鼻腔仍顯狹窄，致使導(dǎo)入內(nèi)鏡及吸切鉆頭困難，鼻腔黏膜損傷以致出血，加上腺樣體手術(shù)創(chuàng)面出血污染鏡頭，反復(fù)清洗鏡頭，使鼻內(nèi)鏡出入鼻腔次數(shù)增加，延長了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)加重了鼻腔黏膜的損傷，致使術(shù)后患者短期內(nèi)鼻腔黏膜水腫，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)偽膜和黏連。自口腔以反向吸切頭切除鼻咽頂壁的腺樣體，自鼻腔入路用直吸切頭切除突入鼻腔及咽隱窩的腺樣體，操作方便簡單，減少手術(shù)并發(fā)癥，雙徑路視野廣，有效保護(hù)正常組織，保證手術(shù)安全，尤其在腺樣體與咽鼓管圓枕周圍淋巴組織難以分離或完全堵塞后鼻孔時(shí)，經(jīng)口、鼻雙徑路手術(shù)，減少反復(fù)進(jìn)出口腔或鼻腔的次數(shù)，可避免損傷軟腭、咽后壁、咽鼓管咽口、圓枕及鼻中隔后緣。低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)以生理鹽水為介質(zhì)，在刀頭和組織間的電解質(zhì)液形成等離子薄層，在電壓梯度作用下, 等離子體中的帶電粒子加速獲得足夠的能量, 將組織細(xì)胞的分子鍵打開, 在40 ℃～70 ℃的狀態(tài)下, 使細(xì)胞裂解為簡單的碳水化合物和氧化物, 達(dá)到組織消融的目的。當(dāng)所設(shè)置的能量值低于產(chǎn)生等離子體的閾值時(shí), 組織的電阻會(huì)導(dǎo)致熱效應(yīng), 產(chǎn)生止血或組織收縮作用。結(jié)合70°鼻內(nèi)鏡可以使操作在直視下進(jìn)行, 術(shù)野清晰, 切除范圍與止血準(zhǔn)確度高，對(duì)阻塞后鼻孔及超越后鼻孔的腺樣體組織也可以有效融切與徹底止血。在鼻腔收縮好的病例，對(duì)突入鼻腔的腺樣體，可在0°直徑2.7 mm鼻內(nèi)鏡經(jīng)雙鼻腔交叉進(jìn)入以等離子消融。

本文等離子組21例患兒因等離子手術(shù)將熱損傷和局部組織創(chuàng)傷降到了最低, 故術(shù)后傷口疼痛輕微，局部水腫不明顯，手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后損傷反應(yīng)均優(yōu)于吸切器組。但在開口度較小的患兒，如腺樣體向后鼻孔方向增生，則受等離子刀自身曲度影響操作困難而使準(zhǔn)確融切受到限制, EVac 70等離子刀直徑粗大不能輕松通過患兒鼻腔，也影響了切除突入鼻腔及咽隱窩的腺樣體，同時(shí)因等離子刀價(jià)格較高,增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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臨床藥學(xué)

Effect comparison between two endoscopic

surgical approaches of adenoidectomy

GUO Jun, XIE Xingbi, SONG Yusi

(DepartmentofOtolaryngology,MeishanHospitalofTraditionalChineseMedicine,Meishan,Sichuan, 620010)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the effect between low-temperature plasma of endoscopic adenoidectomy knife and cut electric suction device in treatment of patients with endoscopic adenoidectomy. MethodsIn 44 children with adenoidal hypertrophy, 21 children with low-temperature plasma of endoscopic adenoidectomy surgical knife were designed as plasma cutter group, and 23 children with electric suction cutting endoscopic adenoidectomy surgical device were designed as suction cutting device group. Operation time, blood loss, pseudo membranous off time and postoperative pain intensity were compared between two groups. Improvement situation of hearing in children was followed up after surgery, and children with obstructive sleep apnea was evaluated by the disease-specific quality of life questionnaire (OSA-18). ResultsThere were significant differences in operation time, amount of bleeding, pseudo membranous off time and postoperative pain between two groups (P<0.01). After 3 months follow-up, there were no significant differences in two nasal congestion, rhinorrhea, snoring and hearing improvement between two groups (P>0.05). all patients had no residual adenoids. ConclusionEndoscopic resection of low-temperature plasma cutter adenoid fitness can significantly shorten the operation time, reduce the amount of bleeding, reduce postoperative pain and shorten recovery time.

KEYWORDS:endoscopy; adenoidectomy; electric suction cutting device; low-temperature plasma

收稿日期:2014-12-16

中圖分類號(hào):R 762

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)15-135-03

DOI:10.7619/jcmp.201515044