醫(yī)療收費(fèi)管理工作的思考

摘要：中心醫(yī)院緊隨時(shí)代步伐，于10年前引入全新的現(xiàn)代化辦公理念。全院上下微機(jī)管理，凸現(xiàn)出本市醫(yī)療行業(yè)龍頭老大的風(fēng)范。作為在全院收入近70%的住院部，其21個(gè)臨床科室，在過(guò)去的若干年里，除醫(yī)技診療費(fèi)用尚歸住院處記帳外，其余費(fèi)用均由各科室自行計(jì)費(fèi)，無(wú)人監(jiān)管，屬于典型的\"盲區(qū)\"。這種格局于2006年4月成立審核處才被打破，種種弊端，逐漸浮出水面。

關(guān)鍵詞：中心醫(yī)院；收費(fèi)

問(wèn)題1：準(zhǔn)備辦出院的某患者病志上長(zhǎng)期醫(yī)囑下有心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度236小時(shí)，護(hù)理記錄上也有相應(yīng)執(zhí)行記錄，微機(jī)卻未體現(xiàn)計(jì)費(fèi)，最后才由審核人員發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)該筆漏費(fèi)3174元?！@是應(yīng)收未收的項(xiàng)目。

問(wèn)題2：某患者住院15天即死亡，可吸氧費(fèi)按30天計(jì)算，其不合理收入450元。在審核員監(jiān)督下退掉，避免結(jié)算后不必要的醫(yī)患糾紛 ?！@是應(yīng)退未退的項(xiàng)目。

問(wèn)題3：病志所附心電圖報(bào)告單2份，可收取20次心電圖費(fèi)用，經(jīng)查系管帳護(hù)士健入時(shí)粗心多敲個(gè)“0”。

問(wèn)題4：臨時(shí)急檢化驗(yàn)易漏計(jì)。肌鈣蛋白、心肌酶譜等，患者即將出院時(shí)才由審核人員發(fā)現(xiàn)漏記化驗(yàn)費(fèi)并補(bǔ)記。

問(wèn)題5：血費(fèi)單筆費(fèi)用較高，盡管為住院處記帳，但在微機(jī)與病志所附報(bào)告單對(duì)照中，同樣偶有問(wèn)題發(fā)生。有時(shí)有收費(fèi)沒(méi)有回報(bào)單，而有時(shí)有回報(bào)單卻未計(jì)費(fèi)。查明原因，該補(bǔ)就必須得補(bǔ)，該退的就退。

問(wèn)題6：外科患者有術(shù)中速凍病理回報(bào)，卻未計(jì)費(fèi)，由審核發(fā)現(xiàn)后追繳。透析室患者回報(bào)單與收費(fèi)不符，則補(bǔ)或退400元/次透析費(fèi)。

問(wèn)題7：一次性衛(wèi)材費(fèi)（如輸液器、注射器等）與靜脈輸液及靜脈注射和肌肉注射等護(hù)理操作要相互一一對(duì)應(yīng)?；颊咦≡簳r(shí)間稍長(zhǎng)，科里便大致估費(fèi)。審核發(fā)現(xiàn)后及時(shí)要求科里改正。

問(wèn)題8：有些住院患者醫(yī)生給開(kāi)3天藥輸液，可打了2天針后就換藥了，從而剩下的1天藥未退。審核發(fā)現(xiàn)后督促臨床管藥護(hù)士退。

問(wèn)題9：鼻飼吸痰、口腔護(hù)理、會(huì)陰沖洗、膀胱沖洗、物理降溫等次數(shù)不清，有的是有醫(yī)囑沒(méi)有停止時(shí)間，而有的干脆沒(méi)有醫(yī)囑，不知這項(xiàng)費(fèi)用從何而來(lái)，數(shù)量因何而定。有的科室還延襲了多年作法，理所當(dāng)然認(rèn)為鼻飼就一定有口腔護(hù)理，從而口腔護(hù)理不下醫(yī)囑；導(dǎo)尿就一定有會(huì)陰沖洗和膀胱沖洗，因而會(huì)陰沖洗和膀胱沖洗不用下醫(yī)囑；氣管切開(kāi)護(hù)理與吸痰同時(shí)收費(fèi)，而氣管切開(kāi)護(hù)理中含有吸痰護(hù)理，這屬于重復(fù)收費(fèi)。

綜上所述，不難看出不僅是臨床科室護(hù)理醫(yī)療收費(fèi)存在諸多問(wèn)題，而且輔助科室的醫(yī)技診療費(fèi)用由于程序所限，未遵循有“不收費(fèi)無(wú)法打印出報(bào)告單”這種模式，也出現(xiàn)這樣那樣的問(wèn)題。在與全院各科直接面對(duì)面交流中，不斷地磨合，期待未來(lái)能達(dá)到互相包容、相互促進(jìn)的和諧狀態(tài)。說(shuō)一千，道一萬(wàn)，審核工作就是查找收費(fèi)“死角”，協(xié)助院里找問(wèn)題，堵漏洞，從而完善院里收費(fèi)管理。是上層決策者與基層臨床就醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題的橋梁與紐帶，具有特殊的工作性質(zhì)，肩負(fù)著神圣的使命，不是徒有其表的擺設(shè)，使醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收，歸納起來(lái)有以下三點(diǎn)：

1規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)管理

在2006年5月以前，“院內(nèi)會(huì)診費(fèi)”未納入全院收費(fèi)項(xiàng)目。這是醫(yī)生勞動(dòng)所得，患者應(yīng)付的費(fèi)用，經(jīng)過(guò)審核處發(fā)現(xiàn)后，依據(jù)《遼寧省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》所列示，增補(bǔ)為院內(nèi)新設(shè)收費(fèi)項(xiàng)目，大大提高了臨床醫(yī)生去各科為患者會(huì)診積極性。按會(huì)診申請(qǐng)單15元/次計(jì)算，有數(shù)據(jù)表明06.4.1——07.11.13收入金額44010.00元，而僅07.10.1——17.11.13短短不足一個(gè)半月時(shí)間收入金額5580.00元，說(shuō)明全院臨床科室正逐步認(rèn)識(shí)到收取會(huì)診費(fèi)的重要性，從而認(rèn)真的去對(duì)待這一收費(fèi)項(xiàng)目，截止目前，僅院內(nèi)會(huì)診費(fèi)一項(xiàng)為全院增收10余萬(wàn)元。

手術(shù)患者在其手術(shù)費(fèi)中已含有液體，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)手術(shù)室液體仍在過(guò)費(fèi)，依照《遼寧省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》82頁(yè)第3條規(guī)定“手術(shù)中所需常規(guī)器械和醫(yī)用消耗品（如一次性無(wú)菌巾、消毒藥品、沖洗鹽水、一般縫線、敷料等）在定價(jià)中已列入手術(shù)成本因素中考慮，均不另行計(jì)價(jià)”。該收費(fèi)屬于重復(fù)計(jì)費(fèi)，經(jīng)審批，取消此項(xiàng)不合理收費(fèi)。

2統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

腫瘤內(nèi)外科化療患者較多，抗腫瘤化療藥物配置10元/次（人工法）及靜脈推注化療藥10元/次或靜脈輸液（推注化療藥）5元/組，這些收費(fèi)較完整，而此類患者在其它科仍按普通靜脈輸液收費(fèi)，以上費(fèi)用未收。審核發(fā)現(xiàn)后及時(shí)告知科室補(bǔ)記。據(jù)統(tǒng)計(jì)06.4.1----07.11.1僅8個(gè)月時(shí)間合計(jì)增收24351.00元，其中抗腫瘤化療藥物配置16040元，靜脈推注化療費(fèi)8311元，這組數(shù)字同時(shí)也表明部分科室靜脈推注化療藥10元/次或靜脈輸液（推注化療藥）5元/組概念不清，應(yīng)督促各科加強(qiáng)這方面管理，杜絕漏費(fèi)現(xiàn)象發(fā)生。

在審核過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)輸血、輸人血白旦白的輸液組處置收費(fèi)全院各科有多有少、標(biāo)準(zhǔn)不一。在和護(hù)理部協(xié)商后達(dá)成共識(shí)。輸血每袋（輸白旦白每瓶）統(tǒng)一收?。孩凫o脈輸液（第一組）1次，3.00元/次；②靜脈輸液（第二組）2次，2.00元/次；③靜脈推注1次，3.00元/次或肌肉注射1次，2.00元/次。

住院患者藥品管理方面，屬于出院帶藥（包括針劑和口服藥）要在醫(yī)囑里標(biāo)明，否則無(wú)法界定是患者將藥帶走了還是應(yīng)退未退的藥品。尤其強(qiáng)調(diào)口服藥的醫(yī)囑。在醫(yī)務(wù)科的協(xié)助下，這一舉措現(xiàn)已得到普遍認(rèn)可，減少了不必要的醫(yī)療糾紛。

外科換藥醫(yī)囑一定標(biāo)明是特大、大、中、小換藥，（以16方寸紗布為標(biāo)準(zhǔn)，3塊紗布為小換藥10元/次，3-6塊紗布為中換藥15元/次，7-10塊紗布為大換藥20元/次，11-15塊紗布為特大換藥25元/次），審核中發(fā)現(xiàn)，對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不清楚，是醫(yī)生籠統(tǒng)書(shū)寫換藥醫(yī)囑的原因，于是針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)找出解決對(duì)策。

3完善護(hù)理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

正確合理歸集護(hù)理費(fèi)，按照算頭不算尾的計(jì)算方法，遵醫(yī)囑接護(hù)理級(jí)別收取護(hù)理費(fèi)。使住院天數(shù)、護(hù)理級(jí)別、橫帳時(shí)間、出院小結(jié)及病程記錄乃至體溫單，在時(shí)間上相吻合統(tǒng)一。打破了過(guò)去作法不一混亂局面。對(duì)于24小時(shí)中醫(yī)囑存在不同護(hù)理級(jí)別的，只能給患者過(guò)一次護(hù)理費(fèi)（依據(jù)時(shí)間長(zhǎng)短的原則來(lái)收?。?。解決了長(zhǎng)期以來(lái)臨床困惑，完善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

外科介入手術(shù)需Ｘ線攝片，而此收費(fèi)項(xiàng)目微機(jī)中沒(méi)設(shè)置，經(jīng)主管醫(yī)生提出審核后，增補(bǔ)BSA影像收費(fèi)123.10元/次，避免了比照收費(fèi)，至年底該項(xiàng)目累計(jì)增加15047.00元。

作為醫(yī)院的焦點(diǎn)部門，院領(lǐng)導(dǎo)始終是我們的堅(jiān)強(qiáng)后盾。住院收入是院里主要經(jīng)濟(jì)命脈和每位中心醫(yī)院人息息相關(guān)。住院費(fèi)用從沒(méi)人查到有人徹查，審核處做為財(cái)務(wù)部門一個(gè)全新的分支機(jī)構(gòu)，從形式到內(nèi)涵是否能適應(yīng)醫(yī)院的生存發(fā)展，并得到普遍認(rèn)可，值得我們深思。要選擇一條切實(shí)可行的、增強(qiáng)企業(yè)文化凝集力的管理模式，不是臨時(shí)敷衍檢查，我們要看到未來(lái)三年、五年、十年的長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃。審核工作任重而道遠(yuǎn)，對(duì)于有爭(zhēng)議尚待解決的問(wèn)題有以入下幾點(diǎn)：

科技的進(jìn)步使輸液方式有了質(zhì)的飛躍，留置針的應(yīng)用極大方便了臨床。但正因?yàn)槭切律挛?，與之相匹配的收費(fèi)存在模糊認(rèn)識(shí)。動(dòng)靜脈置管護(hù)理這項(xiàng)收費(fèi)在06年8月以前只有寥寥幾筆。隨著我審核處有臨床護(hù)士的加盟，這塊收費(fèi)日益受到重視。除少數(shù)科室對(duì)此有疑問(wèn)外，這項(xiàng)有關(guān)留置針?lè)夤艿氖召M(fèi)工作全面鋪開(kāi)。06年8月后這一收入大幅增加，有數(shù)據(jù)表明06年8月-07年11月，1年零3個(gè)月的時(shí)間2元/次動(dòng)靜脈置管護(hù)理收入42004元。這時(shí)有不同聲音提出，動(dòng)靜脈置管護(hù)理只有中心靜脈穿刺置管術(shù)（包括深靜脈穿刺置管術(shù)）才允許收，留置針?lè)夤懿贿m用此范圍。就此停止臨床除鎖穿護(hù)理（即中心靜脈穿刺置管術(shù)）以外的收費(fèi)。但護(hù)士使用留置針?lè)夤苓@一護(hù)理行為在收費(fèi)上怎么體現(xiàn)？不收？還是收靜脈注射？封管用肝素鈣和液體怎么收？（需要說(shuō)明一下，一瓶液體與一支肝素鈣配比后可供全科患者封管用。而我院各科這部分費(fèi)用多少不一。）一次性衛(wèi)材方面5ML注射器與20ML注射器，該不該用？用量多少？需要管理當(dāng)局給出一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

有臨床科室提出留置導(dǎo)尿和一次導(dǎo)尿患者護(hù)理程度不同，收費(fèi)卻相同10元/次。前者更繁瑣，需要定時(shí)觀察。參照《遼寧省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》6頁(yè)：“導(dǎo)尿包括一次導(dǎo)尿（膀胱沖洗）按次計(jì)價(jià)和留置導(dǎo)尿（持續(xù)膀胱沖洗）按日計(jì)價(jià)10元/次或日”，發(fā)現(xiàn)微機(jī)收費(fèi)項(xiàng)目未設(shè)置留置導(dǎo)尿（按日收費(fèi)）這一項(xiàng)，據(jù)此增補(bǔ)此項(xiàng)。該政策出臺(tái)后，只有部分科響應(yīng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)07年6月-07年11月，僅5個(gè)多月時(shí)間收入金額達(dá)23320元。多數(shù)科室認(rèn)為該項(xiàng)收費(fèi)值得商榷，未予配合。經(jīng)查，是由于微機(jī)顯示“留置導(dǎo)尿40元/日.每12小時(shí)（包括膀胱沖洗和會(huì)陰沖洗）”》多數(shù)科室針對(duì)這點(diǎn)有以下兩點(diǎn)看法：

①《遼寧省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》查不到40元這個(gè)價(jià)格（實(shí)際上在手冊(cè)后續(xù)的增補(bǔ)文件中可以找到）。

②留置導(dǎo)尿患者可遵醫(yī)囑收取會(huì)陰沖洗3元/次和膀胱沖洗10元/次，即然能夠單獨(dú)計(jì)費(fèi)，無(wú)需另行收取留置導(dǎo)尿費(fèi)用?；诖?，又通過(guò)對(duì)外院了解，只有泌尿內(nèi)科或外科有持續(xù)膀胱沖洗患者才能收取。而我泌尿科這類患者少之又少，至此該收費(fèi)全面停止。那么問(wèn)題又回到原點(diǎn)，如何在收費(fèi)上區(qū)分留置尿管和一次臨時(shí)導(dǎo)尿的護(hù)理工作？

備皮是外科手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，臨床需提供系列一次低值耗材和人工操作，但《遼寧省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》無(wú)該項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，成為長(zhǎng)期困擾臨床的收費(fèi)難題，容易滋生“私收費(fèi)”的現(xiàn)象。

在全球金融形勢(shì)日趨緊張的今天，縱觀世界上多艘商界“航母”“觸礁”沉海，我們這些掌管“錢袋子”的財(cái)務(wù)人員，更要審時(shí)度勢(shì)，防微杜漸。從審核工作折射出來(lái)醫(yī)院收費(fèi)問(wèn)題的“軟肋”，是到了該“動(dòng)手術(shù)”的時(shí)候了。我院要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，程序改革迫在眉睫。呼喚醫(yī)技診療類（包括醫(yī)學(xué)影像、超聲檢查、核醫(yī)學(xué)、放射治療、檢驗(yàn)、血型與配血、病理檢查、腦地形圖）監(jiān)護(hù)系統(tǒng)早日出臺(tái)。那種單純靠員工覺(jué)悟來(lái)杜絕漏費(fèi)，在當(dāng)今社會(huì)難以奏效。盡早建立一條高效便捷的互相制約、環(huán)環(huán)相扣的信息通道，做為醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，明確醫(yī)生、護(hù)士、審核人員各方責(zé)任與權(quán)利，制定強(qiáng)有力的獎(jiǎng)懲措施最終落實(shí)完善醫(yī)院制度，使之步入一個(gè)良性循環(huán)的軌道。