潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲 洪濤談心臟導(dǎo)管手術(shù)

心血管病介入性治療是指將治療用的器械通過(guò)各種途徑送入心臟和血管內(nèi)來(lái)施行的治療。這種治療通常是通過(guò)心臟導(dǎo)管術(shù)的操作來(lái)實(shí)現(xiàn)。經(jīng)靜脈心內(nèi)膜人工心臟起搏術(shù)是應(yīng)用得最早和最廣泛的一種心血管病介入性治療，其他常用的還有經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、經(jīng)皮穿刺球囊瓣膜成形術(shù)、心導(dǎo)管消融治療、冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊消除術(shù)、先天性心血管病的心導(dǎo)管介入治療、周?chē)懿〉男膶?dǎo)管介入治療等。與外科手術(shù)相比，介入治療不需要開(kāi)胸，對(duì)人的創(chuàng)傷小，更容易被患者接受。治療效果可與外科手術(shù)媲美，以很小的創(chuàng)傷解決越來(lái)越多的心血管疾病，可謂潤(rùn)物于無(wú)聲之間。

問(wèn)心導(dǎo)管目前主要可以治療哪些心臟??？

答：目前介入治療主要用在三大類(lèi)心臟病。心律失常患者，包括各種室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室性心律失常。相比較于外科手術(shù)治療冠心病，介入治療的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、幾乎無(wú)痛苦。對(duì)于進(jìn)行冠脈造影檢查的病人來(lái)說(shuō)，檢查結(jié)果顯示適用于介入治療的，可以直接為病人做介入治療，而不必再次進(jìn)行。這樣，檢查、治療一次完成，大大減少了病人的痛苦，同時(shí)也為病人節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。

先天性心臟病，包括房間隔缺損，室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。先天性心血管病過(guò)去只能通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行治療，近年來(lái)，隨著介入治療技術(shù)的日臻完善，像發(fā)病率占前四位的室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄等先心病中的大部分患者均可通過(guò)介入治療得到根治。其中，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄的介入治療已成為治療的首選，80%的室間隔缺損、75%的房間隔缺損病人可進(jìn)行介入治療。室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患兒，到了一定年齡、體重就必須進(jìn)行治療，否則患兒不但生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，而且容易得心內(nèi)膜炎，很容易出現(xiàn)心衰。一般情況下，房間隔缺損和室間隔缺損的患兒體重達(dá)到10公斤(2歲左右)、肺動(dòng)脈狹窄的患兒體重超過(guò)5公斤(半歲左右)的時(shí)候就要進(jìn)行治療，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的孩子在任何年齡段都可以進(jìn)行治療。

問(wèn)：目前冠心病主要有藥物、心導(dǎo)管手術(shù)和搭橋手術(shù)三種治療方式，您怎么看待介入治療在三種方法中的優(yōu)勢(shì)和缺陷？

答：藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。一個(gè)診斷為冠心病的病人，必須采取藥物治療，不管是否做介入，或搭橋，或者做完手術(shù)之后，都需要服用藥物。

介入治療主要用在兩類(lèi)疾?。阂环N是急性冠脈綜合癥，包括心肌梗死。前段時(shí)間侯耀文、馬季、高秀敏去世，都屬于急性冠脈綜合征發(fā)作。這類(lèi)病人死亡率非常高，做介入是救命的辦法。如果病人突然發(fā)生胸痛，持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，超過(guò)半小時(shí)沒(méi)有緩解，或者最近一段時(shí)間頻繁發(fā)作、反復(fù)發(fā)作，在休息的時(shí)候也有胸痛發(fā)生，這類(lèi)病人就屬于冠脈綜合征了，應(yīng)當(dāng)馬上去醫(yī)院做介入治療。這樣可以避免發(fā)生大面積心梗，降低死亡率，效果非常好。

一種是穩(wěn)定型心絞痛。這類(lèi)病人的特點(diǎn)是一月一次或者半年兩次，每次都是在活動(dòng)達(dá)到一定的強(qiáng)度時(shí)發(fā)作，如上樓時(shí)，騎車(chē)時(shí)，停下后幾分鐘內(nèi)能緩解。首先考慮藥物治療，如果藥物治療能夠緩解，可以不急于采用介入治療。

搭橋手術(shù)患者目前數(shù)量減少了，原來(lái)必需搭橋的患者，現(xiàn)在可以采取介入治療，做介入需要放置很多支架，以前發(fā)生過(guò)心梗者，又有冠心病又有瓣膜病，這樣的患者應(yīng)采用搭橋手術(shù)。

問(wèn)：介入手術(shù)有沒(méi)有禁忌證？比如年紀(jì)上有限制嗎？在您的行醫(yī)經(jīng)歷中，您發(fā)現(xiàn)目前心血管病人對(duì)介入治療有什么認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)？

答：年齡上沒(méi)有禁忌，我們接觸的最高齡的患者有90歲。如果冠脈病變范圍很廣泛，做了介入沒(méi)有很好的效果，或者無(wú)法放置支架，或者相對(duì)來(lái)說(shuō)，心功能差，三支血管兩支完全堵塞，這樣的患者做介入效果不好。對(duì)于合并有其它疾病，如癌癥晚期患者，這個(gè)時(shí)候做介入可能也沒(méi)有意義。心功能很差，三支血管堵塞兩支者，做介入治療效果也不好。

關(guān)于誤區(qū)這個(gè)問(wèn)題，目前患者選擇介入治療需謹(jǐn)慎選擇，避免走兩個(gè)極端，特別是在一些中小城市，在基層，這個(gè)問(wèn)題比較嚴(yán)重。一個(gè)極端是有一定的經(jīng)濟(jì)實(shí)力的患者，在不需要的時(shí)候放置支架。放置支架有嚴(yán)格的臨床指征要求，如病變達(dá)到一定的百分比，或者造影為不穩(wěn)定病變，而不是看見(jiàn)一點(diǎn)小斑塊，為了預(yù)防就放支架。不管放什么樣的支架，都面臨再狹窄、復(fù)發(fā)的可能。藥物支架放置之后有一部分患者會(huì)發(fā)生晚期血栓，有一部分患者會(huì)發(fā)生再狹窄，這些都是目前介入醫(yī)療無(wú)法避免的問(wèn)題。另一個(gè)極端是，一些有必要做介入手術(shù)的患者，因?yàn)樾睦砜謶只蛴^念問(wèn)題而拒絕治療。這是因小失大。做了介入治療后，5年的存活率很高，與搭橋手術(shù)效果相似。支架治療冠心病的臨床療效有目共睹，但它也有缺點(diǎn)，那就是支架在植入術(shù)后可出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，也就是說(shuō)支架內(nèi)可以出現(xiàn)再堵塞。非藥物支架為10%～20%，藥物支架為5%～7%。希望患者做了介入治療后不要以為進(jìn)了保險(xiǎn)箱，要定期隨訪，每個(gè)月都需到醫(yī)院進(jìn)行檢查，3個(gè)月后要找介入醫(yī)生做危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)。

問(wèn)：我們?cè)鯓硬拍茴A(yù)防冠心病的發(fā)生。冠心病患者又如何預(yù)防心梗呢？

答：預(yù)防冠心病的發(fā)生，實(shí)際上有很多需要注意的地方。除了減體重，控制血壓、血糖、血脂以外，還要注意不要吸煙。吸煙對(duì)身體是有百害而無(wú)一利的。對(duì)于一個(gè)還沒(méi)有發(fā)生冠心病的人來(lái)講，只要他做到了控制血壓、控制血糖、控制血脂、控制體重、不吸煙、保持心態(tài)平和、每天參加鍛煉，就可以達(dá)到預(yù)防冠心病的作用。但是不能認(rèn)為，把這些都注意到了，就一定不會(huì)發(fā)生冠心病。這個(gè)觀點(diǎn)是不現(xiàn)實(shí)的，因?yàn)楣谛牟〉挠绊懸蛩靥嗔恕?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，200多種因素可能跟冠心病的發(fā)病有關(guān)，我們剛才提到的這些只是當(dāng)中很少一部分，是我們能夠控制的因素，還有一些因素我們控制不了，比如遺傳。冠心病肯定跟遺傳有關(guān)系，父母雙方都有冠心病的人，尤其是父母在很年輕的時(shí)候發(fā)生冠心病的這些人，得冠心病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增高。還有性別，男性的冠心病發(fā)病率就是比女性高，尤其在更年期以前，女性的冠心病發(fā)病率很低。這個(gè)我們也無(wú)法控制。再有年齡，年齡越大，得冠心病的風(fēng)險(xiǎn)就越大，這些因素是我們控制不了的。我們只能說(shuō)盡我們自己最大努力來(lái)減少冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但是最終我們還是不能完全地避免。

心梗有幾方面的原因，最根本的是不穩(wěn)定斑塊短期內(nèi)癥狀與以前比有很大的變化，以前穩(wěn)定的心絞痛病人突發(fā)心絞痛，以前從來(lái)沒(méi)有癥狀，應(yīng)當(dāng)引起高度重視。預(yù)防的手段就是規(guī)律用藥。

（編輯/王子雷）