ＤＨＳ內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折２９例療效觀察

　　摘　要：目的：觀察DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的效果。方法：采用DHS內(nèi)固定治療29例股骨粗隆間骨折。結(jié)果：術(shù)后隨訪時(shí)間3～10月，優(yōu)良率93．10％。結(jié)論：應(yīng)用DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折有一定療效。
　　關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折；DHS；內(nèi)固定
　　中圖分類號(hào)：R683．42　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
　　文章編號(hào)：1007—2349(2007)02—0020－02
　　股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折。近年來(lái)隨著社會(huì)人口的老年化和社會(huì)活動(dòng)的增多，該病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。加壓滑動(dòng)鵝頭釘(dynamic hip screw，DHS)是目前治療股骨粗隆間骨折較為理想的方法之一。筆者收集蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科自2005年11月～2006年6月，應(yīng)用DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折29例的資料，并經(jīng)隨訪取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
　　
　　1資料與方法
　　
　　1．1一般資料　本組29例中，男15例，女14例；年齡40～90歲，平均69歲。發(fā)病部位：左側(cè)14例，右側(cè)15例。致傷原因：行走時(shí)跌傷2l例，車禍外傷5例，高處墜落傷3例。按Evan分類^[1]：Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型13例，Ⅳ型4例；合并癥：糖尿病5例，高血壓7例，冠心病2例，慢性支氣管炎4例，合并兩種以上疾病5例。
　　1．2治療方法　入院后患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引3～d天，待一般情況改善及合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病病情控制后(其中合并糖尿病、高血壓患者，術(shù)前血糖控制10mmol／L以下，血壓控制150／100mmHg以下)，采用硬膜外麻醉?；颊哐雠P骨科牽引床上，臀部墊高20～30°，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下先閉合復(fù)位至滿意后。在股骨大粗隆外側(cè)直切口，顯露粗隆部及股骨干上部，依據(jù)頸干角，于大轉(zhuǎn)子下2～3cm為入釘點(diǎn)。借助導(dǎo)向器向股骨頭方向打人導(dǎo)針至股骨頭頸內(nèi)軟骨下0．5cm。股骨頸正側(cè)位透視，證實(shí)導(dǎo)針?lè)较蛘_后，沿導(dǎo)針鉆孔并攻絲，測(cè)量股骨頸長(zhǎng)度，擰入髖螺釘，將鋼板套簡(jiǎn)一段套入髖螺釘尾段，使其與股骨干自然貼附，依據(jù)鉆孔攻絲擰入鋼板螺釘，旋緊釘尾端螺帽，使骨折端加壓。
　　1．3術(shù)后處理　術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，繼續(xù)應(yīng)用合并癥治療及支持治療。術(shù)后4d可坐起，練習(xí)咳嗽、抬臀及肌肉收縮運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1周進(jìn)行髖、踝被動(dòng)活動(dòng)。休息時(shí)應(yīng)保持在患肢外展20～30°，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，足中立位，穿“丁”字鞋固定或行患側(cè)下肢皮牽引。做到在骨折未愈合前不完全負(fù)重，不盤腿，不側(cè)臥。
　　
　　2療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果
　　
　　2．1療效標(biāo)準(zhǔn)　優(yōu)：骨折愈合，髖部無(wú)疼痛，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)到傷前狀況；良：骨折愈合，髖部偶有疼痛，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)大部恢復(fù)到傷前狀況；可：骨折愈合，有輕度髖內(nèi)翻，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有時(shí)疼痛；差：骨折畸形愈合，髖部疼痛，不能行走。
　　2．2治療結(jié)果　優(yōu)15例，良12例，可2例，優(yōu)良率93．10％。本組29例，術(shù)后隨訪時(shí)間3～10月，平均5月，切口均一期愈合，平均拆線時(shí)間為13d，住院時(shí)間10～40d，平均住院時(shí)間19d，無(wú)術(shù)后死亡病例，所有患者骨折均骨性愈合，無(wú)鋼板斷裂及鋼板松動(dòng)，無(wú)加壓螺釘穿透股骨頭。
　　
　　3討論
　　
　　股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷，由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療(如骨牽引)雖然也能達(dá)到治療目的，但患者臥床的時(shí)間需2～3月，因長(zhǎng)期臥床易造成肺部感染、泌尿道感染及褥瘡，此外治療不當(dāng)導(dǎo)致患肢骨折畸形愈合，髖、膝關(guān)節(jié)僵直、深靜脈栓塞、腦血管意外甚至危及生命。有報(bào)道稱股骨粗隆間骨折的死亡率非手術(shù)組為手術(shù)組的3．2倍^[3]。
　　股骨粗隆部的解剖特點(diǎn)：股骨上端有135°頸干角和10°～15°前傾角，力的軸線與股骨軸線不重合，構(gòu)成了股骨上端的股骨矩結(jié)構(gòu)以承擔(dān)應(yīng)力，股骨近端有兩種股小梁系統(tǒng)，內(nèi)側(cè)股小梁系統(tǒng)傳導(dǎo)壓力，外側(cè)股小梁系統(tǒng)傳導(dǎo)張力。股骨上端除承受壓力外，還承受較大的拉伸力、剪切力和扭轉(zhuǎn)力。此處骨折后，拉伸力導(dǎo)致骨折端分離，剪切力導(dǎo)致骨折端側(cè)向移位，扭轉(zhuǎn)力導(dǎo)致骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位。故股骨上端骨折時(shí)易發(fā)生移位，復(fù)位后的穩(wěn)定性差。粗隆間骨折的任何內(nèi)固定都必須著眼于恢復(fù)這種力學(xué)系統(tǒng)。
　　DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)點(diǎn)：動(dòng)力髖螺釘由粗螺紋釘、套筒鋼板及尾加壓釘構(gòu)成。根據(jù)力學(xué)原理，作用在股骨頭上的髖關(guān)節(jié)力分解為軸向壓力和垂直剪力。軸向壓力可通過(guò)負(fù)重時(shí)DHS滑桿在套筒內(nèi)向遠(yuǎn)端滑動(dòng)而傳遞，并隨負(fù)荷而增加，從而產(chǎn)生動(dòng)態(tài)軸向加壓，將不利于骨折愈合的剪力變?yōu)橛欣诠钦塾系膲毫Α６鳧HS粗螺紋釘?shù)慕寺菁y可抓緊股骨頭頸部，使骨折斷端在靜態(tài)時(shí)也相互靠近，發(fā)揮靜力加壓作用，該釘尾端有滑動(dòng)槽，通過(guò)套筒鋼板與尾加壓釘相連，人體負(fù)重時(shí)，軸向壓力分量作用可能使骨折斷面持續(xù)性、動(dòng)態(tài)的軸向加壓，保持軸向滑動(dòng)，起動(dòng)力加壓作用。DHS的這種設(shè)計(jì)符合股骨近段的解剖和生物力學(xué)原理，由于其具有動(dòng)力加壓和靜力加壓的雙重功能，使骨折緊密對(duì)合，固定牢固，有利于骨折的早期愈合。DHS內(nèi)固定牢靠，DHS套筒鋼板的抗彎試驗(yàn)表明其抗彎強(qiáng)度為280kg^[4]，可有效地對(duì)抗內(nèi)翻剪切力，故能達(dá)到牢固固定的目的。另外，DHS尚具有防止旋轉(zhuǎn)的功能，Muller^[5]認(rèn)為該釘具有較好的抗旋轉(zhuǎn)性能。通過(guò)髓內(nèi)螺釘?shù)幕瑒?dòng)加壓作用和有側(cè)方套筒鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定為一體，從而防止髖內(nèi)翻的發(fā)生。
　　手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：DHS釘入點(diǎn)應(yīng)選在股骨粗降下1．3～3．5cm處，DHS滑動(dòng)釘一定要放在股骨頭的下1／3，也就是張力骨小梁與壓力骨小梁交叉的下方，股骨頸的中點(diǎn)，勿放在股骨頭的上方1／3^[6]。打入的螺釘應(yīng)保證在股骨頭軟骨面下1．0cm處為安全，不致從任何方向上穿出股骨頭。后內(nèi)側(cè)骨折的連接性和小粗隆復(fù)位內(nèi)固定，承擔(dān)生理負(fù)重，防止內(nèi)翻移位與股骨頭后傾，故手術(shù)中應(yīng)重建內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)，用鋼絲和螺釘固定小粗隆，骨折缺損的植入白骨體或同種異骨體。
　　DHS治療股骨粗隆間骨折并發(fā)癥的預(yù)防：(1)股骨粗隆最常見的并發(fā)癥是髖內(nèi)翻，手術(shù)治療的成功很大程度上取決于骨折固定的穩(wěn)定性。而骨折固定的穩(wěn)定性取決于五個(gè)方面：骨質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位情況、內(nèi)植物設(shè)計(jì)、內(nèi)植物位置^[7]；(2)術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行股四頭肌及小腿三肌鍛煉，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，有利于預(yù)防廢用性肌萎縮及下肢深靜脈栓塞；(3)對(duì)骨質(zhì)疏松患者或嚴(yán)重粉碎性骨折不穩(wěn)定患者，應(yīng)采取適當(dāng)延長(zhǎng)負(fù)重時(shí)間或部分負(fù)重，可減少內(nèi)固定物斷裂松脫及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生。
　　總之，在充分認(rèn)識(shí)股骨粗隆間骨折生物力學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，只要嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)前準(zhǔn)備完善，DHS選用適當(dāng)，正確掌握下床時(shí)間，DHS治療股骨粗隆間骨折可以取得良好的效果。
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