?？酥魅吾t(yī)師辨治小兒外感溫?zé)犷悳夭〗?jīng)驗(yàn)

　　關(guān)鍵詞：小兒；外感；溫病；手足太陰；辨證
　　中圖分類號(hào)：R254　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1007－2349(2007)11－0002－02
　　
　　?？酥魅吾t(yī)師是成都中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，四川省中醫(yī)藥科學(xué)與技術(shù)帶頭人，從事中醫(yī)兒科臨床與教學(xué)數(shù)十年。筆者跟隨導(dǎo)師?？酥魅吾t(yī)師臨床實(shí)踐，受益匪淺，現(xiàn)將老師對(duì)小兒常見(jiàn)外感溫?zé)犷悳夭”嬷谓?jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
　　
　　1 “手太陰肺經(jīng)～足太陰脾經(jīng)”外感溫?zé)犷悳夭√?br/>　　
　　傳變規(guī)律
　　
　　溫病的辨治綱要自葉天士衛(wèi)氣營(yíng)血辨證及吳鞠通三焦辨證理論體系問(wèn)世之后，至今仍被奉為圭臬，對(duì)臨床辨治溫病起了重要作用。但老師認(rèn)為由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，腠理疏松，衛(wèi)外不固，又“陽(yáng)常有余，陰常不足”，《溫病條辨·解兒難》指出：“小兒臟腑薄，藩蘺疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸?！边@些特點(diǎn)決定了小兒外感溫?zé)犷悳夭≡诒孀C上有區(qū)別于成人的特殊性。除風(fēng)溫、暑溫、濕溫等具有疫癘性質(zhì)的小兒外感溫?zé)岵≡趥髯冞^(guò)程真正按衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦傳變外，大多數(shù)外感溫?zé)犷悳夭∈瞧鹩谑痔幏谓?jīng)，終于足太陰脾經(jīng)，僅有極少數(shù)變證涉及少陰經(jīng)、厥陰經(jīng)。葉天士《溫?zé)嵴摗罚骸皽匦吧鲜?，首先犯肺”，吳鞠通后又在《溫病條辨》中提出：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰。”小兒感受溫邪多從口鼻而人，鼻通于肺，始于手太陰肺經(jīng)，肺主皮毛，故而溫病發(fā)病多始于肺衛(wèi)，表現(xiàn)出邪犯肺衛(wèi)的見(jiàn)證，如發(fā)熱不惡寒，鼻塞流涕，噴嚏，舌淡紅苔薄白，脈浮數(shù)。臨床常用方為銀翹散或桑菊飲。肺為嬌臟，上焦表衛(wèi)證候不治必傳人肺，肺為華蓋，其形“虛如蜂窩”為人身之橐籥，病邪隨手太陰肺經(jīng)內(nèi)傳人氣分，導(dǎo)致熱邪人里，邪熱壅肺，郁遏肺氣，則表現(xiàn)出太陰肺氣證，臨床表現(xiàn)以咳嗽為主證，伴見(jiàn)發(fā)熱已退或仍有低熱、咳甚時(shí)伴喘促，舌紅苔白黃，脈浮數(shù)，指紋青紫，風(fēng)關(guān)以上。以辛涼透熱、宣肺降氣為法，方用麻杏石甘湯。由于小兒體質(zhì)有其獨(dú)特的特征，溫?zé)岵≡诮?jīng)過(guò)上焦肺衛(wèi)后多不按衛(wèi)氣營(yíng)血或三焦辨證傳變，而出現(xiàn)足太陰之證候。脾為肺之母，肺氣閉郁，邪熱內(nèi)壅，子病及母，邪傳足太陰脾經(jīng)，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，上貯于肺，以咳嗽痰多為主，兼見(jiàn)痰色白或黃、清稀量多或黃稠量少或喉中痰鳴，漉漉有聲，納呆少食，舌淡苔白或白黃，脈滑，指紋滯紫。熱象不重的痰濕證可用六安煎；小兒陽(yáng)常有余，熱與痰結(jié)或痰濕化熱而出現(xiàn)熱象為重者可用溫膽湯合小陷胸湯。溫?zé)岵『笃?，溫?zé)嶂白钜讉蚝囊杭皟?nèi)損脾胃，．臨床上恢復(fù)期的患兒均伴有不同程度的氣陰兩虛表現(xiàn)。常出現(xiàn)脾胃氣虛或脾肺陰虛證。表現(xiàn)以食欲不振為主的脾虛證候。
　　
　　2 病案舉例
　　
　　王某，男，7歲，2006年8月10日初診，癥見(jiàn)發(fā)熱無(wú)惡寒，測(cè)體溫39℃，鼻塞流涕，噴嚏，偶咳，納眠尚可，大便干，小便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈浮數(shù)。辨證屬外邪犯肺，肺衛(wèi)失宣。方用銀翹散加減2劑以疏風(fēng)清熱，宣肺解表。處方：金銀花10g，連翹10g，竹葉6g，荊芥6g，牛蒡子10g，薄荷6g，柴胡10g，黃芩10g，青黛10g(另包)，青蒿10g，蚤休8g，板藍(lán)根10g。水煎服，1日3次。12日復(fù)診發(fā)熱已退，現(xiàn)咳嗽明顯，以晨起及夜間為甚，無(wú)痰，無(wú)鼻塞＼噴嚏，偶流濁涕，納差，眠可，大便于，舌紅苔白黃，脈數(shù)。證屬邪熱壅肺，肺氣閉阻。治宜辛涼透熱，宣肺開(kāi)閉。投麻杏石甘湯加減2劑，處方：炙麻黃6g，石膏20g，黃芩lOg，瓜蔞殼12g，桔梗6g，炒枳殼12g，杏仁8g，葶藶子8g，射干8g，蘆根10g，京夏10g，白前12g，生苡仁12g，生甘草3g。水煎服，1日3次。2日后患兒來(lái)診訴咳嗽痰多，夜間為甚，痰粘不易咳，鼻流濁涕，唇紅，納差，大便干，舌Ub5EQzURB32HJiHMPuJwng==紅苔黃厚，脈滑數(shù)。證屬痰熱壅肺，方用新制六安煎加減2劑以清熱化痰，宣肺止咳。處方：化紅皮8g，京夏10g，茯苓15g，杏仁6g，蘇子6g，葶藶子6g，白芥子6g，炒萊菔子10g，象貝6g，膽南星6g，竹茹6g，枳實(shí)10g，黃芩10g，海浮石15g。水煎服，1日3次．16日四診患兒納差，偶干咳無(wú)痰，口渴咽干，大便干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。辨證為熱病后期肺脾陰虛。治宜健脾益氣，養(yǎng)陰益胃。投六神湯加減2劑調(diào)理2日而愈。處方：泡參15g，炒白術(shù)12g，茯苓15g，白扁豆10g，淮山藥12g，北沙參15g，麥冬10g，晚蠶沙12g，隔山消15g，雞矢藤15g，苦蕎頭15g，馬鞭草15g。
　　
　　3 討論
　　
　　本例患兒夏季起病，初感外邪，溫?zé)嶂皬目诒嵌?，侵犯手太陰肺?jīng)，導(dǎo)致表衛(wèi)失宣，清竅不利為其主要證候，故用銀翹散辛涼透表。二診表邪未解人里，邪熱壅肺，肺失宣降，故患兒出現(xiàn)以咳嗽為主的證候，改用麻杏石甘湯清泄肺熱，麻黃辛散宣肺而泄邪熱，石膏清泄肺熱，麻黃宣肺，杏仁降肺，故臨床常用麻杏石甘湯治療以咳嗽為突出癥狀的上焦風(fēng)熱證。三診患兒以咳嗽痰多為主證，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，此為肺病及脾，使脾失健運(yùn)，津液代謝障礙，水液停滯，則聚而生痰、成飲，進(jìn)一步影響肺的宣發(fā)和肅降，而出現(xiàn)了咳嗽痰多等臨床表現(xiàn)。小兒外感熱病后期，表現(xiàn)為氣陰兩虛多見(jiàn)，該患兒納差，口渴咽干，大便干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，一派陰虛之象。葉天士云：“病有解表后復(fù)熱，攻里熱已復(fù)熱，利小便愈后復(fù)熱，養(yǎng)陰清熱，熱亦不除者，此亢氣無(wú)所歸著，陽(yáng)浮則倏然熱矣，六神湯主之”．故予六神湯加減調(diào)理而痊愈。
　　老師臨證數(shù)十年，在臨床上凡遇小兒外感溫?zé)犷悳夭。棵繉徸C求因，發(fā)現(xiàn)其初期多以發(fā)熱為主癥，中期以咳嗽、咯痰多見(jiàn)，后期往往可見(jiàn)納差，老師立足于臨床，循古人之典，參歷代醫(yī)家之說(shuō)創(chuàng)新性提出了這一外感溫?zé)犷悳夭√巶髯儽孀C體系。總之，多數(shù)小兒外感溫?zé)岵⌒皻馐茏钥诒?，始于手太陰肺?jīng)，終于足太陰脾經(jīng)。臨床常見(jiàn)太陰肺衛(wèi)證，太陰肺氣證，太陰痰濕證，太陰脾虛證。這就是“手太陰肺經(jīng)一足太陰脾經(jīng)”外感溫?zé)犷悳夭√巶髯円?guī)