利用藥學(xué)服務(wù)控制輸液不良反應(yīng)

　　摘要：本文主要探討利用藥學(xué)服務(wù)的理論有針對(duì)性地應(yīng)用在輸液不良反應(yīng)發(fā)生的各個(gè)環(huán)節(jié)，采取不同的處理對(duì)策。
　　關(guān)鍵詞：輸液不良反應(yīng)；全面質(zhì)量控制；藥學(xué)服務(wù)
　　“輸液不良反應(yīng)”系輸液引起的或與輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱，習(xí)稱“輸液反應(yīng)”，有時(shí)臨床上也稱之為“熱原反應(yīng)”。但嚴(yán)格地說(shuō)，“熱原反應(yīng)”只是輸液不良反應(yīng)的一部分。
　　
　　一、輸液不良反應(yīng)的分類、癥狀及臨床處理
　　
　　1、分類。最常見的輸液不良反應(yīng)是熱原反應(yīng)，其他尚有熱原樣反應(yīng)，菌(細(xì)菌、芽胞、真菌)污染反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)等
　　2、癥狀。常見癥熱有熱原反應(yīng)及熱原樣反應(yīng)所致的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐等。不同類型的輸液不良反應(yīng)可能具有相似的癥狀，特別是在反應(yīng)較輕的時(shí)候往往難以區(qū)別。
　　3、臨床處理。對(duì)輸液不良反應(yīng)的臨床處理，一般是停止輸液，分析癥狀，對(duì)癥治療、及時(shí)搶救，查找原因，杜絕再發(fā)。
　　
　　二、輸液不良反應(yīng)的直接誘因
　　
　　1、內(nèi)毒素。又稱熱原，系微生物的代謝產(chǎn)物，主要成份脂多糖，可誘發(fā)熱原反應(yīng)。內(nèi)毒素具有耐熱性、濾過(guò)性、水溶性、不揮發(fā)性等特點(diǎn)。
　　2、微粒。多為不能代謝的物質(zhì)。直徑在50mm以下時(shí)，人眼不能發(fā)現(xiàn)，因此，澄明度合格的注射液不一定意味著微粒合格。注射液中的微粒已經(jīng)鑒別出來(lái)的有碳黑、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、紙屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和結(jié)晶體等。
　　3、理化性質(zhì)。包括pH、滲透壓等。注射劑的pH及滲透壓要求與血液相等或接近，雖然人體有一定調(diào)節(jié)功能，但相差太大易致血管疼痛、靜脈炎等。
　　4、活菌污染?；罹ǜ鞣N細(xì)菌、真菌類及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出現(xiàn)霉團(tuán)、渾濁等，但也可能肉眼不能發(fā)現(xiàn)。使用的后果是嚴(yán)重的，輕者輕度熱原反應(yīng)，重者可致膿毒癥，敗血癥，內(nèi)毒素中毒甚至死亡。
　　
　　三、輸液不良反應(yīng)的人為因素
　　
　　1、輸液質(zhì)量。系生產(chǎn)輸液某個(gè)環(huán)節(jié)或若干環(huán)節(jié)質(zhì)控不嚴(yán)所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安排不合理、包裝不嚴(yán)、消毒不徹底等。
　　2、貯存運(yùn)輸。系輸液在貯存和運(yùn)輸中，瓶與瓶直接堆壓、露天放置、大力裝卸等，使瓶壁產(chǎn)生裂紋而致包裝不嚴(yán)，引起活菌污染。
　　3、處方配伍。藥物配伍禁忌有很多方面，目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥物配伍引起藥理變化、外觀變化及穩(wěn)定性下降等比較清楚，但對(duì)配伍所致輸液不良反應(yīng)增加卻了解不多。
　　4、輸液過(guò)程。（1）關(guān)于一次性輸液器具。一次性輸液器的應(yīng)用，有助于克服從輸液器具帶入熱原的現(xiàn)象。但在使用中，應(yīng)注意其包裝的密封性。把握進(jìn)貨渠道，防止因輸液器不合格引發(fā)輸液不良反應(yīng)。（2）輸液準(zhǔn)備。有報(bào)道，輸液準(zhǔn)備時(shí)給輸液帶入的微粒與進(jìn)針的針號(hào)及次數(shù)有關(guān)，小號(hào)針頭進(jìn)針2次，膠塞落屑達(dá)42.3%。另外，因醫(yī)護(hù)人員人手緊張，注射劑啟口加藥后放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)數(shù)小時(shí)，致使藥物分解(如青霉素)產(chǎn)生致敏原或污染的極少量微生物繁殖而誘發(fā)不良反應(yīng)。（3）輸液方法。與敞口輸液比，閉式輸液可克服器具帶入的熱原污染。但采用閉式輸液時(shí)，不斷進(jìn)入的氣泡使輸液瓶成了洗氣瓶，可不斷帶入塵埃、纖維和細(xì)菌。有人對(duì)此專門實(shí)驗(yàn)并證實(shí)了其危害。（4）棄液?jiǎn)栴}。為防止器具和洗氣問(wèn)題，棄去初液及尾液有利于降低外界致病因素的帶入量。但在輸液僅作為稀釋劑，需精確劑量的情況下（如化療藥?kù)o滴），應(yīng)在處方時(shí)考慮到棄液?jiǎn)栴}。
　　同時(shí)，要注意輸液時(shí)的環(huán)境條件和病人的個(gè)人病況。對(duì)于危重病人、虛弱病人、高敏體質(zhì)、老年患者，即使輸液質(zhì)量合格，臨床應(yīng)用正確無(wú)誤，仍應(yīng)注意輸液不良反應(yīng)發(fā)生的可能。
　　
　　四、藥學(xué)服務(wù)控制輸液不良反應(yīng)
　　
　　藥學(xué)服務(wù)是提供直接和有責(zé)任的、以達(dá)到提高病人生命質(zhì)量這一結(jié)果為目的的與藥物有關(guān)的服務(wù)[。藥學(xué)服務(wù)是一個(gè)全新的概念，盡管時(shí)間很短，但效果十分明顯。在藥學(xué)各領(lǐng)域的滲透力和生命力極強(qiáng)。通俗地說(shuō)，TQC解決了用到病人身上的藥品是否合格的這一問(wèn)題。而PC則要解決合格藥品用到病人身上是否合理、安全、有效的這一問(wèn)題。PC在控制臨床輸液不良反應(yīng)方面尚屬探索階段，筆者認(rèn)為首先應(yīng)考慮到以下一些問(wèn)題。
　　1、用藥是否必須。原則上能用口服藥達(dá)到治療目的則不用注射劑。
　　2、加藥是否合理，有無(wú)配伍禁忌。臨床加藥量很大往往是為減少病人打針次數(shù)。所加藥品(針劑)能否改為口服，是否真的需要聯(lián)用那么多針劑？
　　3、所選輸液是否合適。如靜滴青霉素，用葡萄糖注射液稀釋顯然不如用氯化鈉注射液稀釋，因青霉素在葡萄糖的酸性環(huán)境下更易水解而產(chǎn)生致敏原，誘發(fā)輸液反應(yīng)。
　　4、所選輸液劑量如何。一些抗生素在一定溫度下可以水解，小容量輸液既能縮短輸液時(shí)間，使水解減少，又能保持較高的血藥濃度。
　　5、輸液不良反應(yīng)發(fā)生后，尋找原因時(shí)對(duì)醫(yī)、藥、護(hù)、患各環(huán)節(jié)具體情況是否有全面了解，平時(shí)聯(lián)系是否密切等等。因?yàn)檩斠悍磻?yīng)的發(fā)生誘因很多，平時(shí)醫(yī)、藥人員間加強(qiáng)聯(lián)系是十分重要的。
　　6、藥師宣傳工作如何？藥師有無(wú)將新型輸液（如腸道外營(yíng)養(yǎng)劑等）的功能、注意事項(xiàng)及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)護(hù)人員介紹。
　　此外，是否建立了輸液不良反應(yīng)反饋制度？藥師對(duì)反饋信息是否全面了解？是否建立了日常制劑質(zhì)量臨床調(diào)查制度？即臨床向本院制劑室常規(guī)性質(zhì)量調(diào)查的反饋。有無(wú)建立黃卡？即藥歷表、病人用藥記錄。可避免過(guò)敏體質(zhì)再次發(fā)生輸液不良反應(yīng)。在輸液中要特別注意，是否對(duì)特殊病號(hào)保持警覺(jué)？特別是體質(zhì)虛弱、心臟病、高敏體質(zhì)、老年患者等。
　　總之，臨床輸液不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因是多方面的，要降低其發(fā)生率，有賴于醫(yī)、藥、護(hù)的密切結(jié)合，做到全面控制輸液質(zhì)量，并在做好醫(yī)療服務(wù)（medical care）、護(hù)理服務(wù)（nursing care）之外，重視藥學(xué)服務(wù)（pharmaceuticalcare）的作用，使輸液的應(yīng)用真正能提高病人的生命質(zhì)量，而不是帶來(lái)新的痛苦——輸液不良反應(yīng)。