持續(xù)聲門下吸引防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果的生存分析

孫　慧　溫曉紅　王春生

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的2006年機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中明確指出，為延緩機(jī)械通氣(MV)帶來的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生，降低VAP的發(fā)生率，對于有人工氣道的患者在條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引(CASS)。而目前國內(nèi)還鮮見有關(guān)CASS的臨床研究。本研究采用前瞻性隨機(jī)對照的臨床設(shè)計(jì)，應(yīng)用生存分析方法來評價(jià)CASS技術(shù)對VAP的防治價(jià)值。

1資料與方法

1．1資料

2004年1月至2006年6月入住湖州市第一醫(yī)院綜合性ICU的經(jīng)口氣管插管并行MV超過72 h的111例患者，原發(fā)病為多發(fā)傷、顱腦外傷、外科大手術(shù)后、中毒、重癥胰腺炎和腦血管意外，排除氣管插管前有急性或慢性呼吸道感染伴發(fā)呼吸衰竭者及口咽部、食管、氣管外傷或手術(shù)者。按入院順序隨機(jī)分為行CASS的實(shí)驗(yàn)組56例，非吸引的對照組55例，其中男73例，女38例，中位年齡59.0歲，四分間距30.0歲。應(yīng)用APACHEⅡ評分評估病情嚴(yán)重程度。研究終點(diǎn)為拔除氣管插管或行氣管切開或患者死亡。

1．2方法

兩組均采用可吸引氣管導(dǎo)管(Hi-Lo插管，Tvco公司提供，阿斯隆，愛爾蘭)。實(shí)驗(yàn)組將氣管導(dǎo)管附加管腔連接于墻式負(fù)壓吸引標(biāo)準(zhǔn)接口，保持恒定負(fù)壓60～80 mmHg，通過該導(dǎo)管位于聲門下區(qū)的一個(gè)橢圓形的開口進(jìn)行聲門下持續(xù)吸引。對照組的氣管導(dǎo)管附加管腔則保持關(guān)閉，不進(jìn)行吸引。記錄兩組的一般特征，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、APACHEⅡ評分；VAP危險(xiǎn)因素，包括先前手術(shù)史、制酸劑、持續(xù)鎮(zhèn)靜、留置胃管及抗生素應(yīng)用；發(fā)生VAP的例數(shù)、發(fā)生VAP的時(shí)間，依據(jù)保護(hù)性毛刷采樣定量培養(yǎng)結(jié)果確定VAP病原體。并用Kaplan-Meier單因素生存分析方法比較兩組VAP累積未發(fā)生率(相當(dāng)于生存分析方法中的生存率)，繪制VAP累積未發(fā)生率曲線(相當(dāng)于生存分析方法中的生存曲線)。

1．3VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有研究數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行管理和分析，正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)描述，采用τ檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料用中位數(shù)M、四分位間距Q描述，采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法檢驗(yàn)；分類資料用率、構(gòu)成比描述，采用χ²檢驗(yàn)；生存分析采用Kaplan-Meier單因素方法，兩組VAP累積未發(fā)生率曲線比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對照組一般特征及VAP危險(xiǎn)因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組與對照組VAP未發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在整個(gè)住院期問，實(shí)驗(yàn)組病死率是40.0％，對照組是44.6％，P=0.621，兩組的預(yù)后沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組與對照組Kaplan-Meier生存分析，兩組的VAP累積未發(fā)生率，兩組的VAP累積未發(fā)生率曲線，Log-rank檢驗(yàn)示χ²=18.20，P=0.000，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

VAP是MV患者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，VAP發(fā)生率可達(dá)31.8％～46.0％，病死率高達(dá)20％～71％，因此對VAP的防治問題已成為危重病學(xué)研究的熱點(diǎn)。防治對策包括抗生素的應(yīng)用、體位、減少誤吸、選擇性消化道去污染、營養(yǎng)支持等。根據(jù)國內(nèi)外最新制定的以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的VAP防治指南，其中應(yīng)用CASS技術(shù)作為防治VAP的方法已獲得肯定。為更好地考察CASS技術(shù)對VAP的防治效果，本研究引入高級(jí)數(shù)理統(tǒng)計(jì)概念一生存分析的方法來評價(jià)CASS技術(shù)的療效。生存分析是將事件的結(jié)局和出現(xiàn)這一結(jié)局所經(jīng)歷的時(shí)間結(jié)合起來分析的統(tǒng)計(jì)分析方法。臨床科研中，除了評價(jià)某種疾病的預(yù)后，也可用來評價(jià)某種技術(shù)或藥物的療效，本研究即評價(jià)CASS技術(shù)的療效。生存分析不僅可以對各時(shí)點(diǎn)生存率(本研究中指VAP累積未發(fā)生率)進(jìn)行評價(jià)，還可以考察整個(gè)觀察過程中療效情況，比單純了解某時(shí)點(diǎn)的指標(biāo)更加富含信息，更有意義。因此用生存分析的方法來評價(jià)CASS技術(shù)的療效更合理、全面。

本研究以VAP未發(fā)生率作為觀察CASS技術(shù)有效性的指標(biāo)，以時(shí)間作橫坐標(biāo)，VAP累積未發(fā)生率作縱坐標(biāo)繪制兩組的VAP累積未發(fā)生率曲線，相當(dāng)于生存分析中的生存曲線。以10 d作觀察時(shí)間，這與研究終點(diǎn)有關(guān)，因?yàn)闅夤懿骞芰糁靡话悴怀^10 d。從圖中可以看出，兩組曲線呈階梯形的折線，隨時(shí)間增加，兩組曲線均呈逐漸下降趨勢，表明隨時(shí)間延長兩組VAP發(fā)生率都在增加，但加用CASS技術(shù)的實(shí)驗(yàn)組曲線在整個(gè)時(shí)段均明顯高于對照組曲線，表明實(shí)驗(yàn)組的VAP累積未發(fā)生率始終高于對照組，直觀而動(dòng)態(tài)地說明了CASS技術(shù)的療效。并且，因?yàn)閮山M一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，又采用前瞻性隨機(jī)設(shè)計(jì)，可用Log-rank檢驗(yàn)兩組的VAP累積未發(fā)生率曲線，p=0.000，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更進(jìn)一步說明了CASS技術(shù)的療效。在特定時(shí)點(diǎn)上，本研究選取MV5 d內(nèi)VAP未發(fā)生率，兩組相比差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明CASS技術(shù)對早發(fā)性VAP也有較好的療效。

因此，從本研究樣本來看，無論在整個(gè)觀察時(shí)段，還是在特定時(shí)點(diǎn)上，實(shí)驗(yàn)組的VAP累積未發(fā)生率都高于對照組，即應(yīng)用CASS技術(shù)能有效地防治VAP。但對于長期機(jī)械通氣患者，即在拔除氣管插管后行氣管切開繼續(xù)機(jī)械通氣或一開始就氣管切開長期機(jī)械通氣的患者，是否能繼續(xù)從CASS技術(shù)中得益，還需進(jìn)一步觀察。