糖尿病視網(wǎng)膜病變防治的五個轉(zhuǎn)變

李長玉

糖尿病人常見的并發(fā)癥有高血壓、高血脂、冠心病等，容易發(fā)現(xiàn)也比較重視。而對糖尿病視網(wǎng)膜病變(糖網(wǎng))的防治常被忽視，有許多錯誤觀念必須轉(zhuǎn)變。

1．從被動預(yù)防向主動預(yù)防轉(zhuǎn)變：在門診時(shí)發(fā)現(xiàn)許多早期糖尿病友，不愿意去眼科檢查，主張不知為安。有的病友風(fēng)趣地說：我已經(jīng)有12種病了，不能再檢查了。專家建議，已經(jīng)確定糖尿病診斷，應(yīng)立刻去眼科檢查，而且每年復(fù)查1次，早發(fā)現(xiàn)早治療，才能降低糖網(wǎng)的失明率。著名的1型糖尿病臨床試驗(yàn)，1441例1型糖尿病人，經(jīng)過10年胰島素強(qiáng)化治療，糖網(wǎng)減少了76％，延緩發(fā)展減少了54％，增殖型糖網(wǎng)減少47％。證明糖網(wǎng)是可以預(yù)防的。

2．重視視力檢查向重視眼底檢查轉(zhuǎn)變：糖尿病發(fā)病10－14年后糖網(wǎng)發(fā)生率為26％，15年以上增至63％。很多病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已較晚，失去治療最佳時(shí)機(jī)。其原因是只注重視力檢查，不愿做眼底檢查。視力下降明顯時(shí)，糖網(wǎng)多已是晚期。要知道，糖網(wǎng)病變只有發(fā)生在眼底中央凹附近時(shí)才會影響視力，周邊網(wǎng)膜病變中心視力可以完全正常。因此，要想通過查視力去發(fā)現(xiàn)糖網(wǎng)是不可靠的。盡早發(fā)現(xiàn)糖網(wǎng)的意義在于：及時(shí)調(diào)整降糖藥種類和劑量，最好早用胰島素，嚴(yán)格控制血糖；同時(shí)輔以治療早期糖網(wǎng)的有效藥物，如導(dǎo)生明、胰激肽原酶、彌可保等。

3．單純控制血糖向綜合治療轉(zhuǎn)變：糖尿病人經(jīng)常誤認(rèn)為只要血糖控制得好，就不會發(fā)生糖網(wǎng)。對于早期糖尿病患者而言，嚴(yán)格控制血糖確實(shí)可以延緩糖網(wǎng)的發(fā)生：但糖尿病一旦發(fā)展到晚期，僅控制血糖不能對糖網(wǎng)的發(fā)生和進(jìn)展起任何作用?，F(xiàn)在認(rèn)為，高血壓、高血脂、腎病和吸煙等，也對糖網(wǎng)有一定影響。因而，糖網(wǎng)的治療必須同時(shí)降壓、降脂、抗炎、忌煙。研究發(fā)現(xiàn)，糖網(wǎng)大部分合并糖尿病腎病，而腎病合并糖網(wǎng)者則相對少些。

4．消極等待向積極治療轉(zhuǎn)變：很多病人或家屬認(rèn)為糖網(wǎng)已到晚期，生活自理很困難，就放棄了治療，這是錯誤的。目前激光及手術(shù)設(shè)備的不斷改進(jìn)和完善，即使眼底出血看不見了，通過激光治療或玻璃體切割手術(shù)，90％的晚期糖網(wǎng)患者仍可恢復(fù)一定視力。1997年筆者接診了一例50多歲晚期糖尿病患者，視力只能眼前辨指。之后在海軍總醫(yī)院通過玻璃體切割術(shù)，視力恢復(fù)到0.4。

5．藥物治療向激光治療轉(zhuǎn)變：許多病人認(rèn)為激光治療不能增進(jìn)視力，花費(fèi)又貴，不愿接受。激光治療糖網(wǎng)已有30多年歷史，雖然不能根治，但可降低失明率50％-90％，有肯定療效。藥物治療僅對早期糖網(wǎng)有一定療效，激光才是治療晚期增殖型糖網(wǎng)唯一有效方法?，F(xiàn)在有一種說法：單純型糖網(wǎng)不需用激光，增殖型糖網(wǎng)都需用激光。這種說法有些絕對，要具體分析，區(qū)別對待。

具有下列病變者需用激光治療。

(1)單純型糖網(wǎng)，具有環(huán)形滲出、網(wǎng)膜內(nèi)出血和毛細(xì)血管閉塞者；視網(wǎng)膜靜脈閉塞、擴(kuò)張、屈曲、破裂出血者。

(2)增殖型糖網(wǎng)，出現(xiàn)新生血管，不論其范圍大小，均需激光治療。

(3)黃斑部病變，表現(xiàn)為黃斑部水腫，伴有環(huán)狀或弧狀滲出者；黃斑部大范圍水腫并伴有微血管瘤及出血斑，中央凹消失，中心視力受損者。

下列糖網(wǎng)病變需跟蹤觀察，可暫不用激光治療：

(1)單純型糖網(wǎng)早期，僅有少許微血管瘤或出血點(diǎn)而不影響視力者。

(2)經(jīng)過嚴(yán)格血糖控制，糖網(wǎng)病變沒有進(jìn)展，而且有減輕和自然消退趨勢者。

(3)激光僅對糖網(wǎng)的血管病變有效，而對于增殖性糖網(wǎng)，血管已經(jīng)退化，僅殘留纖維組織者無效。