活體器官移植，準(zhǔn)備好了嗎？

黃　祺

醫(yī)學(xué)器官移植需求量越來越大，傳統(tǒng)尸體器官來源卻越來越少，親屬間活體器官移植將成為未來器官移植的主要方式。但是，活體器官移植關(guān)系一個健康人和一個病人的安危，手術(shù)風(fēng)險也隨之增加一倍。手術(shù)前的倫理和風(fēng)險審查，變得更加重要。

一個手術(shù)與一個家庭

陳軍才40多歲，正處于一個男人的黃金年華，但在很長一段時間里，他只能躺在病床上，時刻接受命運(yùn)的考驗。他患上了重癥肝炎，病情危急，需要立即做肝移植手術(shù)，三四天過去了，沒有志愿者捐獻(xiàn)肝臟，手術(shù)無法進(jìn)行。

在上海仁濟(jì)醫(yī)院肝移植中心，像陳軍這樣適合肝移植手術(shù)?等待肝源的病人，常年維持30名左右。傳統(tǒng)尸肝移植，是把已故志愿者的整個肝臟作為供肝移植給受者，代替受者病變衰竭的肝臟發(fā)揮功能。相對于需要肝移植的病人人數(shù)，尸肝的供應(yīng)量非常少，病人們都在等待，希望能夠等來挽救自己生命的肝源。

"病人至少要等上3個月，有的更長，才可能有肝源到來，很多病人還沒等到肝源就已經(jīng)去世，或者病情發(fā)展到無法做肝移植手術(shù)，"仁濟(jì)醫(yī)院肝移植中心副主任夏強(qiáng)教授說："每年中國適合肝移植手術(shù)的病人中，大約只有百分之一最終得到肝源完成了移植手術(shù)。"

陳軍也是今年那30多名病人中的一員，和每一個病人一樣，他不想成為百分之一之外的不幸者，但他的病情，已經(jīng)不能繼續(xù)等待。就在陳軍站在了生命的懸崖邊，一家人感到絕望之時，醫(yī)生給了他們一個建議：親屬間可以進(jìn)行活體器官移植，這也許能給陳軍一條新的求生之路。

一個家庭中，用一個健康人的部分器官，去挽救另一個人的生命---這是一個無奈之舉，但也證明了親情的偉大。陳軍妹妹得到這個消息，立即表示愿意捐獻(xiàn)自己的肝臟。"哥哥從小對我很好，我一定要救他，我唯一的要求就是盡快手術(shù)。"妹妹說。

妹妹的決定給陳軍父親帶來了巨大的壓力。一邊是重病的兒子，一邊是心愛的女兒，任何一個人的閃失，都會成為他生命中不可承受之痛。父親的顧慮是正確的，任何手術(shù)都不可避免地面臨風(fēng)險，沒有醫(yī)生可以宣稱手術(shù)將百分之百成功。"肝臟就像一塊充滿血液的豆腐。"夏強(qiáng)醫(yī)生介紹說。肝臟是人體最大?最重要的臟器，但也是最脆弱的器官。肝臟上密布細(xì)小的血管，任何失誤都可能釀成失敗。

"從國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，活體肝臟供者，也有并發(fā)癥發(fā)作的機(jī)會。"夏強(qiáng)說，這意味著，供者陳軍的妹妹也有風(fēng)險。

妹妹堅持手術(shù)，于是術(shù)前檢查立即展開。經(jīng)過醫(yī)學(xué)檢查，從生理角度看，妹妹是一個合格的肝臟提供者。但這還不夠，倫理委員會還要審查：妹妹與哥哥的親屬關(guān)系是否屬實?妹妹是否完全理解手術(shù)風(fēng)險并愿意承擔(dān)風(fēng)險?妹妹是否完全出于自愿捐獻(xiàn)自己的肝臟給哥哥。

經(jīng)過兩天的準(zhǔn)備，通過了生理檢查和倫理審查，手術(shù)終于開始。妹妹先被推進(jìn)手術(shù)室，她的肝臟的三分之二被醫(yī)生精確摘下，立即送到另一間手術(shù)室里。醫(yī)生馬上把這顆珍貴的肝臟植入陳軍的體內(nèi)。移植手術(shù)剛剛進(jìn)行到一半，意外還是發(fā)生了。陳軍突然上消化道大出血，情況危機(jī)。手術(shù)室外，陳軍的父親陷入痛苦之中：女兒的付出，難倒還不能挽回兒子的生命?

命運(yùn)最終眷顧了這個家庭，陳軍被搶救成功，妹妹也安然無恙。現(xiàn)在，陳軍距離移植手術(shù)已經(jīng)2個月多，他已經(jīng)可以自由行動，只需要定期到醫(yī)院檢查和藥物治療。手術(shù)一個月以后，醫(yī)生隨訪發(fā)現(xiàn)，妹妹被切除的部分肝臟已經(jīng)長到原來的70%大小。

真的準(zhǔn)備好了嗎?

類似的故事還發(fā)生在腎病患者的家庭。相對于肝病，腎病患者人數(shù)更多，在上海中山醫(yī)院器官移植中心，常年有300多名需要做腎移植手術(shù)的病人等待著腎源。面對腎源緊張的局面，醫(yī)生建議一些患者家庭，可以選擇親屬間的活體腎臟移植。

6月23日，三個家庭的親屬活體腎移植手術(shù)在中山醫(yī)院里實施。一家是60多歲的父親為兒子捐腎，一家是丈夫為妻子捐腎，還有一家是表弟為表哥捐腎。無私的親情，讓主刀醫(yī)生朱同玉動容。三臺手術(shù)順利完成，術(shù)后一周，三個家庭的捐腎者和接受移植的病人，都正在康復(fù)之中。

"在歐洲，多數(shù)腎移植都是活體移植，在美國，2000年以后，活體腎移植的數(shù)量開始超過尸腎移植。"朱同玉醫(yī)生說。朱同玉介紹說，活體腎移植緩解了尸腎源緊張的問題，讓患者手術(shù)的機(jī)會增加，而且，相比尸腎移植，活體腎移植手術(shù)的術(shù)后效果更好。他介紹，根據(jù)國外的統(tǒng)計，尸腎移植10年存活率是50%，而活腎移植的10年存活率是70-80%。

對于肝移植來說，活肝移植可以讓兩臺手術(shù)同時進(jìn)行，肝臟摘取下來立即移植到病人體內(nèi)，熱缺血時間幾乎能夠控制到0，這對于移植效果會有很大的好處，供肝者和受肝者之間的親屬關(guān)系，也有可能減少免疫排斥發(fā)生的機(jī)會。"更重要的是，醫(yī)生可以選擇合適手術(shù)時間，在最恰當(dāng)?shù)臅r候進(jìn)行移植，而不用像過去那樣一直等待肝源，延誤手術(shù)。"

隨著尸體器官供應(yīng)的日益緊張，和人們對活體器官移植了解的加深，活體器官移植的數(shù)量會逐漸增多，但這種變化也是"雙刃"，手術(shù)風(fēng)險由于健康人的捐獻(xiàn)而翻倍。

"對于健康的捐肝者，手術(shù)只能成功不能失敗，如果我們的手術(shù)出現(xiàn)問題，不僅給他本人和他的家庭帶來壓力，我們醫(yī)生也會因此承受巨大的壓力。如果從捐者身體上摘取的肝臟，沒有成功地挽救患者，這個家庭也會蒙受打擊，我們醫(yī)生同樣感到巨大的遺憾。"夏強(qiáng)說，活體器官移植其實就是一個高風(fēng)險的手術(shù)，要求成熟的技術(shù)準(zhǔn)備，還要求完善而嚴(yán)格的倫理審查，要讓捐獻(xiàn)者?接受者和醫(yī)生都做好充分的準(zhǔn)備。上海社會科學(xué)院博士生導(dǎo)師?倫理學(xué)家沈銘賢說，面對活體器官移植增加，倫理委員會應(yīng)該更加重視捐獻(xiàn)者的利益。

我國法律已經(jīng)對活體肝移植手術(shù)發(fā)布了相關(guān)的法規(guī)，為活體器官移植的適用條件和術(shù)前審查提供了規(guī)范。今年5月1日正式施行的《人體器官移植條例》中，規(guī)定"活體器官的接受人限于活體器官捐獻(xiàn)人的配偶?直系血親或者三代以內(nèi)旁系血親，或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻(xiàn)人存在因幫扶等形成親情關(guān)系的人員。"條例還要求嚴(yán)格的術(shù)前審查。

活體器官移植手術(shù)前的審查主要包括2部分：身體檢查和倫理審查。有沒有重要臟器疾病?血液疾病?待移植器官是否健康……醫(yī)學(xué)檢查將確定捐獻(xiàn)器官的人是否適合移植手術(shù)。接下來，醫(yī)院倫理委員會將審查捐獻(xiàn)者是不是完全處于自愿將器官捐獻(xiàn)給自己的親屬。

仁濟(jì)醫(yī)院院長范關(guān)榮介紹說，這家醫(yī)院的器官移植倫理委員會，由臨床醫(yī)學(xué)專家?器官移植專家?律師和論理學(xué)專家組成，三分之二以上專家同意實施的手術(shù)，才能夠批準(zhǔn)實施。在討論某一個器官移植手術(shù)時，本專業(yè)的移植醫(yī)生，要回避討論，比如肝移植醫(yī)生不能參加肝移植手術(shù)的倫理審查。倫理審查中最重要的文件是捐獻(xiàn)者書面的知情同意書和自愿捐獻(xiàn)書，公安或者公證機(jī)構(gòu)，還要出具捐獻(xiàn)者和接受者之間親屬關(guān)系的證明。

"要確認(rèn)捐獻(xiàn)者完全處于自愿，其實并不容易。"夏強(qiáng)說。一次，一位30歲的女性提出捐獻(xiàn)肝臟給自己的父親，醫(yī)生從其他親屬了解到，這位捐獻(xiàn)者在家庭中受到壓力，家人認(rèn)為她是唯一能挽救父親的人，而她自己還有一些害怕和顧慮。醫(yī)生為了了解捐獻(xiàn)者的意愿，告訴她，如果不是出于自愿，醫(yī)生可以用生理上不適宜手術(shù)為理由，去給她的家人解釋，讓她免受壓力。這位捐獻(xiàn)者考慮再三以后，還是自愿地捐獻(xiàn)了肝臟。

活體移植新問題

成立倫理委員會，對每個器官移植手術(shù)開展前進(jìn)行嚴(yán)格審核，已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展器官移植的首要條件，活體器官移植的增加更讓這個規(guī)定變得重要。上海市衛(wèi)生局6月公布上海市獲得衛(wèi)生部批準(zhǔn)開展器官移植的11家醫(yī)院名單，此后未列入第一批通過衛(wèi)生部人體器官移植技術(shù)應(yīng)用委員會審核的醫(yī)院和指定開展人體器官移植的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含軍隊醫(yī)院)，一律不得開展人體器官移植。

目前，國內(nèi)獲得器官移植的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都需要遵照相關(guān)法規(guī)，完成倫理審查后才能開展活體器官移植手術(shù)，審查一般至少需要一兩天工作時間，隨著活體器官移植手術(shù)數(shù)量的增加，倫理審查的工作量將大大增加。

以肝移植為例，自從1988年巴西醫(yī)生Raia實施了世界首例活體肝移植以來，目前全世界實施的活體肝移植手術(shù)已超過1萬例，其中亞洲國家占7000余例，因此，亞洲國家已走在活體肝移植這一領(lǐng)域的前列。在亞洲，日本?韓國和我國的香港?臺灣地區(qū)發(fā)展較快，而大陸則相對滯后，目前活體肝移植的總數(shù)僅100余例。但隨著技術(shù)的進(jìn)步?大量的病人手術(shù)需求和日益緊張的供受體關(guān)系，使得我國大陸地區(qū)的活體肝移植近幾年發(fā)展迅速，仁濟(jì)醫(yī)院肝移植中心堪稱國內(nèi)翹楚，自去年開始實施活體肝移植手術(shù)至今開展了23例。對于腎移植，同樣如此。

對于慢性腎功能衰竭尿毒癥病人來說，維持生命只能通過腎臟替代治療，也就是說要么透析(血液透析或腹膜透析)要么腎臟移植。目前在仁濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行透析的尿毒癥病人已超過500人。由于尸體腎來源極其緊張，這些尿毒癥病人只能在日復(fù)一日的透析中等待腎源，不少人在等待中遺憾死去。據(jù)統(tǒng)計2005年上海市尿毒癥在每百萬人口中的發(fā)病率為275.4人，那么上海每年新增尿毒癥病人達(dá)4000人，而每年上海的腎移植數(shù)僅1000例左右。仁濟(jì)醫(yī)院器官移植中心從上世紀(jì)90年代開始，進(jìn)行了數(shù)十例親屬間活體腎臟移植手術(shù)。1999年底，從安徽來了一對夫妻，丈夫身患尿毒癥多年，妻子一直陪伴在他身邊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告訴他們只有做腎移植手術(shù)才能最終治愈丈夫的惡疾。夫妻倆慕名來到上海仁濟(jì)醫(yī)院器官移植中心，妻子堅決要求捐一只腎給丈夫，一周后醫(yī)院成功給這對夫妻進(jìn)行了活體腎移植手術(shù)，這是國內(nèi)首例夫妻間活體供腎腎移植手術(shù)。今年仁濟(jì)醫(yī)院器官移植中心已完成活體腎移植15例，已接近了今年的尸體腎移植數(shù)。而上海中山醫(yī)院器官移植中心2006年活體腎移植手術(shù)完成了21例，今年到目前為止實施了17例。

盡管如此，相比國外醫(yī)院，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開活體移植的數(shù)量還很少很少。據(jù)夏強(qiáng)醫(yī)生介紹，近10年來國外的活體器官移植數(shù)量超過了尸體器官移植。夏強(qiáng)說，作為一名移植醫(yī)生，期望越來越多地看到了父母子女?兄弟姐妹?夫妻間的親情?真情和愛心。

不過，上海中山醫(yī)院器官移植中心朱同玉也擔(dān)心，未來，倫理委員會將會因此"忙不過來"，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了新的問題。

朱同玉介紹說，在香港，只有非親屬關(guān)系的活體移植，才需要倫理委員會的審查。朱同玉在國外工作時，了解了國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法。美國的器官移植中心里，也采取了類似香港的做法。除了非親屬關(guān)系的活體器官移植，如果是親屬間的活體器官移植手術(shù)，倫理審查由醫(yī)療小組成員完成，大大簡化了審查過程，縮短了審查需要的時間。負(fù)責(zé)審查親屬活體器官移植的醫(yī)療小組內(nèi)，包括內(nèi)科?移植科醫(yī)生?心理學(xué)家和社工，社工擔(dān)負(fù)著重要的工作，他們負(fù)責(zé)調(diào)查供者的相關(guān)情況，提供倫理審查所需的資料。

朱同玉還認(rèn)為，隨著活體器官移植的增加，器官捐獻(xiàn)者應(yīng)該得到更多的福利，目前國內(nèi)還沒有相關(guān)的措施對捐獻(xiàn)者提供更多照顧。他已經(jīng)將相關(guān)建議提交主管部門，他認(rèn)為，應(yīng)該建立國家醫(yī)療保險，提供給這些捐出自己器官的人。另外，如果捐獻(xiàn)者不幸患相關(guān)疾病，比如捐腎者換了腎病，應(yīng)該成立專項基金，保證他們的治療。朱同玉說，從國家整體醫(yī)療資源的角度看，親屬間活體器官移植，節(jié)省了很多醫(yī)療資源，器官捐獻(xiàn)者對此是有貢獻(xiàn)的，國家應(yīng)該為他們的健康負(fù)擔(dān)更多費(fèi)用。

夏強(qiáng)還提出另一個重要問題---活體器官提供者的心理狀況。夏強(qiáng)說，對于供者，不僅要在醫(yī)學(xué)上檢查其生理上是否適合，還要了解他的心理情況。據(jù)日本的調(diào)查顯示，活體供腎者幾年后都有不滿情緒，因為周圍的家人都是圍著受腎者(病人)轉(zhuǎn)，并不十分在意供腎者的情況，使得供腎者情感上出現(xiàn)了失落。雖然供者生理上還是健康人，但心理上總有受過"創(chuàng)傷"的感覺，所以同樣需要關(guān)愛。歐美國家已經(jīng)提出實施親屬間活體移植的病人和供者一起接受門診隨訪，一方面檢查兩者的生理問題，另一方面關(guān)注兩者的心理問題。