如果“醫(yī)生”在侯耀文身邊

李澤旭

心臟病猝死不可預(yù)見的突發(fā)性和迅速性使得患者能否存活的關(guān)鍵是能否及時得到救治，但是，在日常生活中誰又能隨身24小時帶著醫(yī)生和救治設(shè)備呢?

6月23日，著名相聲演員侯耀文突發(fā)心臟病造成心源性猝死，享年59歲。

侯耀文的猝死令人很自然地回顧起之前的兩個類似的事情。2006年12月20日，馬季因心臟驟停猝死家中，享年72歲。2005年8月18日，46歲的著名表演藝術(shù)家高秀敏在長春的家中因心肌梗死導(dǎo)致猝死溘然辭世。

侯耀文猝死消息甫經(jīng)傳出，國內(nèi)各地醫(yī)院心血管疾病的就診患者突然增加，許多人期望能夠找到一個合適的方法避免心臟病猝死的發(fā)生。

生命頭號殺手

心源性猝死是指由于各種心臟原因引起的自然死亡，發(fā)病突然?進展迅速，死亡發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)。患者發(fā)生猝死事件前可以有心臟疾病表現(xiàn)，但猝死的發(fā)生具有無法預(yù)測的特點。相當(dāng)數(shù)量的心臟病患者可能會以猝死作為首發(fā)表現(xiàn)。猝死事件一旦發(fā)生，存活機會甚低，是直接危及人類生命的一大殺手。

各種心臟病均可導(dǎo)致猝死，但冠心病和心力衰竭為最主要的原因，在西方國家可能占心源性猝死原因的70%~80%，約20%~25%的冠心病會以猝死為首發(fā)表現(xiàn)。發(fā)生心源性猝死患者中有心肌梗死病史的占75%。心源性猝死的第二大病因是各種心肌病。此外一些先天性或遺傳性疾病，如長QT綜合征?Brugade綜合征?馬凡氏綜合征等，也是猝死的原因。

心臟病導(dǎo)致猝死的直接過程是急驟發(fā)生的嚴重室性心律失常室速和室顫，此時心臟停止收縮，失去泵血功能，醫(yī)學(xué)上稱之為心臟驟停(sudden cardic arrest，SCA)，病人表面上出現(xiàn)脈搏消失，隨后意識喪失，最后呼吸停止，如不及時救治絕大多數(shù)會死亡。這類心律失常自行轉(zhuǎn)復(fù)可能性甚小，如能及時救治，部分患者可成功復(fù)蘇。

目前，全球大約有3億患者有心跳過快，在美國每年有45萬患者死于心臟驟停，心臟驟停已成為頭號殺手。根據(jù)國家"十五"攻關(guān)研究結(jié)果顯示中國每年心臟驟停的發(fā)病人群為54萬，幸存者小于1%。

美敦力國際有限公司心律疾病管理專家王勵博士告訴記者，心臟驟停的高?；颊甙ㄐ呐K驟停的幸存者，冠心病?心肌梗死患者，心力衰竭患者以及有心臟驟停家族史或其他心臟疾病患者。

研究表明，心臟病猝死簡單而有效的救治方法是心肺復(fù)蘇術(shù)，即心臟按壓和人工呼吸。盡管如此，醫(yī)院外死亡率仍高達95%，原因是不能得到及時有效的除顫治療，即用直流電電擊顫動的心臟，使其轉(zhuǎn)復(fù)為正常心律。如果3分鐘內(nèi)得到除顫，存活率可達74%，3分鐘后存活率49%。

帶著"醫(yī)生"生活

從上世紀70年代起，美國醫(yī)生米羅斯基著手研制可植入到人體內(nèi)部的自動除顫器(ICD)。當(dāng)患者發(fā)生心臟驟停時，該系統(tǒng)能自動識別心律失常，并釋放電擊除顫，在關(guān)鍵時刻起到挽救病人生命的重要作用。

20世紀80年代，這種新型的植入起搏器問世。這一醫(yī)療器材被稱為可植入心臟除顫儀，或是植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)，通俗地說，ICD是裝在胸部的"急救室"。

ICD持續(xù)不斷地監(jiān)測心臟的節(jié)律，注意任何快的?慢的或不規(guī)律的心臟搏動。當(dāng)ICD監(jiān)測到快速心律失常時，它會通過醫(yī)生事先設(shè)定的治療方案，試圖糾正異常的心律。ICD可以先產(chǎn)生輕微的電脈沖，然后根據(jù)需要使電脈沖逐步加強，它可提供三種治療：抗心動過速起搏?電擊復(fù)律和電擊除顫。ICD表面為鈦金屬，內(nèi)部包含電池?電容器?微處理器(微型電腦)和集成電路塊。ICD能夠回憶出病人接受治療的次數(shù)和類型，每次治療對中止心律失常的療效，最近一次發(fā)作時心臟狀態(tài)，ICD電池狀態(tài)以及參數(shù)設(shè)置的狀況等。

由于心臟驟停搶救成功率非常低，因此目前唯一的方法是識別出有發(fā)生心臟驟停的高?；颊?，預(yù)防性植入ICD，在發(fā)生室顫的時候及時進行治療。

2006年8月，在上海打工的安徽籍民工王齊在工地上突然暈厥，被緊急送往上海市第一人民醫(yī)院后檢查出患有罕見的Brugada綜合征，病人隨時都有可能因為這一疾病而心臟停跳并死亡。醫(yī)院心內(nèi)科主任孫寶貴斷言，世界上唯一能有效避免王齊病發(fā)猝死的措施就是植入ICD。在美敦力公司的幫助下，王齊植入了一臺ICD。整個植入過程只有1個多小時。

手術(shù)中，ICD被埋植于王齊的上胸左部，通過穿入靜脈的電極與心臟連接在一起。由于可以24小時×365天監(jiān)測心臟的活動，在異常情況下通過電擊恢復(fù)心臟功能，王齊隨身攜帶的這個"醫(yī)生"將他的生命與死神隔絕。最近，王齊打電話給美敦力公司，說幾天前的凌晨他突然被ICD內(nèi)的電擊驚醒，他意識到ICD又一次對他停跳的心臟發(fā)出了電刺激!王齊說："如果沒有ICD，我肯定沒命了。誰能在這深更半夜發(fā)現(xiàn)我的病情并把我送到醫(yī)院搶救?我很后怕，也很慶幸!"

在我國，ICD臨床應(yīng)用尚處于起步階段，目前為止ICD在我國的植入總量僅達到1000多臺，而美國2006年ICD植入量為18萬臺，兩者之間的差距是驚人的。

2007年1月，參加美國小姐競選的一位選手?馬薩諸塞州小姐米凱拉?加涅在舞臺上向評委和觀眾展示了她胸前的一個微小疤痕，這道疤痕是加涅植入美敦力公司生產(chǎn)的體內(nèi)除顫器時留下的。加涅說，那道疤痕是她引以為傲的標記，因為它代表著一段特殊的經(jīng)歷，米凱拉17歲時被診斷出患有長QT綜合征。這種病屬于心律失調(diào)的一種，主要癥狀是發(fā)作性昏厥和心律失常。患者一旦進行激烈運動，就可能因心律失常或異常的心跳加速導(dǎo)致休克乃至猝死。而米凱拉一直夢想著能被馬薩諸塞大學(xué)錄取，參加美國全國大學(xué)生體育協(xié)會足球比賽。她最初只是在練習(xí)時感到暈眩和眼花，后來被一位心臟病專家診斷出患有QT綜合征，這就意味著它再也不能參加足球比賽或進行任何形式的激烈運動。米凱拉植入除顫器后，經(jīng)過恢復(fù)，真的可以繼續(xù)進行體育活動，只是在胸口留下一道疤痕。

王勵告訴記者，ICD目前的發(fā)展已不僅僅局限于除顫的作用，因為其與心臟的零距離接觸，使其具有監(jiān)測心血管的一些生理變化(例如對心衰病人的心衰預(yù)警功能)，為其他心血管疾病提供診治幫助的優(yōu)勢。

公共場所的急救

大多數(shù)情況下，心臟驟停發(fā)生在醫(yī)院外的公共場所，據(jù)統(tǒng)計，美國每年死于心臟驟停的患者有2/3發(fā)病在醫(yī)院外。心臟驟停出現(xiàn)室顫或無脈性室速后90秒內(nèi)除顫最佳，任何延遲都將是不利的。院外心臟驟停現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)者往往是普通群眾，因此能否短時間內(nèi)對可能發(fā)生心臟驟停而未植入ICD的大多數(shù)患者進行現(xiàn)場急救成為關(guān)鍵。

20世紀70年代，科學(xué)家研制出了自動體外除顫器(automated external defibrillator，AED)，并于1979年初應(yīng)用于臨床。

AED是一種便攜式?易于操作，稍加培訓(xùn)即能熟練使用，專為現(xiàn)場急救設(shè)計的除顫設(shè)備，最大特點是無需使用者具備判讀心電圖能力，全由內(nèi)置電腦分析并確定發(fā)病者是否需要電除顫。AED包括心臟節(jié)律分析系統(tǒng)和電擊咨詢系統(tǒng)，AED通過兩個置于胸部的電極片，自動感知心臟節(jié)律，判斷并建議是否需要電擊除顫，并在需要時提示救助者按下shock健除顫。有些型號的全自動體外除顫器不需要操作者按shock鍵，只要接通電源，就能透過電極片自動分析病人的心律，在需要時自動發(fā)放高能量電流到病者心臟，完成除顫。

美國積極推薦在大型購物公司?健身房?娛樂場所?學(xué)校?機場?車站?社區(qū)?大工廠?公司等地方配置AED，并要求急救隊員?消防員?警察等職業(yè)能使用自動式體外除顫器。

在英國，政府在1999年制定了在大型購物商場?機場?火車站?娛樂場所提供安置AED的政策，以促進公共除顫規(guī)劃的實行。英國心臟病協(xié)會積極支持公共除顫計劃的開展，為普及公民公共除顫計劃提供了眾多的除顫器進行訓(xùn)練。

AED的出現(xiàn)及公共除顫行動的開展(PAD)確實挽救了成千上萬人的生命。有研究報道，實施公眾除顫(PAD)計劃后，由室顫和無脈性室速導(dǎo)致的心臟驟?；颊叩拇婊盥士蛇_到49%，這是以往救治存活率的2倍。

目前我國僅在北京機場?部分大城市國際會議中心等場所放置了少量AED，并且公民急救意識及素質(zhì)普遍較低。試驗表明，以每年心臟驟停發(fā)生率為0.5‰-1‰估算，如果我國廣泛推廣PAD項目，較之目前情況，每年將能多挽救13000-26000個患者生命。