拯救公立醫(yī)院

汪　偉

2006年，全國(guó)公立醫(yī)院的平均負(fù)債率為27．6％，不少醫(yī)院負(fù)債率高于50％，還有2％的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資不抵債——從財(cái)務(wù)角度來看，這些醫(yī)院已經(jīng)破產(chǎn)，的確到了需要“拯救”的地步。

10月底，在上海召開的一個(gè)公立醫(yī)院改革的會(huì)議上，南京一家三甲醫(yī)院的院長(zhǎng)說，財(cái)政撥款只占該院每年開支的4．8％，還不夠離退休人員的工資。掙錢和籌錢成了院長(zhǎng)們最操心的事情，業(yè)務(wù)管理反而退居其次。

這位院長(zhǎng)一邊歷數(shù)自己主持下進(jìn)行的規(guī)模龐大的擴(kuò)張計(jì)劃，一邊語氣激動(dòng)地說，“現(xiàn)在的問題不是如何改革公立醫(yī)院，而是如何拯救公立醫(yī)院。”

虧損的公立醫(yī)院

公立醫(yī)院真的到了需要拯救的地步嗎？

盡管院長(zhǎng)們叫苦連天，但業(yè)內(nèi)眾所周知的是，少數(shù)一些著名的三甲醫(yī)院不僅不需要拯救，而且活得很好。這些年來，醫(yī)院不停地?cái)U(kuò)建，大型醫(yī)療設(shè)備陸續(xù)引進(jìn)，一些醫(yī)院的硬件已經(jīng)媲美甚至超過世界一流醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)際上，政府投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以滿足大醫(yī)院硬件升級(jí)所需的費(fèi)用，絕大部分經(jīng)費(fèi)是醫(yī)院自己籌集的；籌集方式不外乎自身利潤(rùn)與貸款兩種，頂多再輔以少量捐贈(zèng)。

放眼全國(guó)，公立醫(yī)院作為一個(gè)行業(yè)，整體似乎也仍在盈利。有數(shù)字表明，2006年，全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)收入4849億元，支出4705億元，收支結(jié)余144億元。但這組數(shù)字很有可能掩蓋了真相。實(shí)際上，大多數(shù)公立大醫(yī)院深陷債務(wù)和虧損泥潭難以脫身。另有一組數(shù)字表明，2006年，全國(guó)范圍內(nèi)的公立醫(yī)院的虧損面和虧損額都在擴(kuò)大，共有820家醫(yī)院虧損額大于1000萬元，其中46家醫(yī)院虧損在5000萬到1億之間，另有16家醫(yī)院虧損額大于1億元。許多醫(yī)院負(fù)債擴(kuò)張，導(dǎo)致負(fù)債規(guī)模持續(xù)增大，資產(chǎn)負(fù)債率居高不下。2006年，全國(guó)公立醫(yī)院的平均負(fù)債率為27．6％，不少醫(yī)院負(fù)債率高于50％，還有2％的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資不抵債——從財(cái)務(wù)角度來看，這些醫(yī)院已經(jīng)破產(chǎn)，的確到了需要“拯救”的地步。

少數(shù)著名大醫(yī)院的超級(jí)盈利能力，和大多數(shù)同行勉力維持、陷入虧損乃至資不抵債的情形，形成了鮮明對(duì)比。因此，行業(yè)整體盈利充其量只是說明公立醫(yī)院之間的收入差距在拉大。

院長(zhǎng)們必須而且已經(jīng)學(xué)會(huì)安慰自己了。“我有一個(gè)信念”，一位三甲醫(yī)院的院長(zhǎng)說，“醫(yī)院是政府辦的，政府不會(huì)看著醫(yī)院倒臺(tái)?！?/p>

投入問題

有人抱怨說，現(xiàn)在的公立醫(yī)院不應(yīng)該叫公立醫(yī)院，而應(yīng)該叫“公立民營(yíng)醫(yī)院”。因?yàn)?0多年來，中國(guó)政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入的絕對(duì)數(shù)額盡管有所增長(zhǎng)，但占醫(yī)院開支的比重幾乎沒有變化。在1995年，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總收入里，政府投資占10％強(qiáng)，到了2006年，這個(gè)比重是9．1％，反而略有下降。

數(shù)字顯示，財(cái)政投入在上海三甲醫(yī)院總開支中的比重，普遍不會(huì)超過5％。醫(yī)院收入主要來自財(cái)政投入、藥品收入和醫(yī)療服務(wù)收入。財(cái)政投入不足、診療費(fèi)用由國(guó)家限價(jià)，藥品和檢查項(xiàng)目就必須成為醫(yī)院收入的大頭。

無論是盈利豐厚的醫(yī)院，還是嚴(yán)重虧損的醫(yī)院，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面都沒有本質(zhì)上的不同。2006年國(guó)家出臺(tái)了不少措施，力圖壓制過高的藥品價(jià)格，醫(yī)院在藥品結(jié)余一項(xiàng)上比上年減少了26個(gè)億。盡管如此，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入仍然結(jié)余193億元，有效彌補(bǔ)了其他項(xiàng)目下的虧損。

“以藥補(bǔ)醫(yī)”不是從上一輪醫(yī)改才有的思路。當(dāng)年周恩來就曾做出指示，允許醫(yī)院以高于市場(chǎng)價(jià)15％的價(jià)格銷售藥品。這個(gè)藥品差價(jià)政策一直執(zhí)行了幾十年。

15％的利潤(rùn)空間有多大？2006年，在北京等地試行藥品“零差價(jià)”政策，一些醫(yī)院的收入竟然銳減幾千萬元之多。

時(shí)至今日，所謂“以藥補(bǔ)醫(yī)”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的底線已經(jīng)暴露無遺：國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院投入不足的情況下，自費(fèi)藥物和檢查項(xiàng)目實(shí)際上支撐了醫(yī)院的運(yùn)行。換句話說，是病人代替政府對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行了投資。

新醫(yī)改方案已經(jīng)承諾要解決藥費(fèi)太高的問題，而解決的思路即是“醫(yī)藥分離”?！搬t(yī)藥分離”之后，醫(yī)院在藥品方面的利潤(rùn)空間逐漸減少，這讓院長(zhǎng)們憂心忡忡。

“在投入問題沒有解決之前”，上海交大醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)朱正綱說，“推行醫(yī)藥分開只會(huì)適得其反?！?/p>

一組數(shù)據(jù)似乎證實(shí)了朱正綱的擔(dān)心。2007年1月到9月，上海的公立醫(yī)院一共虧損3．8億，全年虧損預(yù)計(jì)要達(dá)到5個(gè)億。有人擔(dān)心，隨著國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格的深入調(diào)控，3年后上海的大醫(yī)院將面臨全面虧損的窘境。

然而，越來越多的人也開始看到，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的社會(huì)成本已經(jīng)越來越高昂。從1980年到2004年，平均門診費(fèi)用從1．62元增長(zhǎng)到127元，增長(zhǎng)77倍，平均住院費(fèi)用從40元增加到4462元，增加了116倍。如此高倍數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，主要不是靠政府投入，而是靠社會(huì)成員自費(fèi)承擔(dān)下來的。盡管這25年來，城鄉(xiāng)居民可支配收入也分別增長(zhǎng)了18倍和14．3倍，但他們承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用卻從30．4億猛增至4071億，增長(zhǎng)了133倍。到2005年，中國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用占當(dāng)年ＧＤＰ的比重為4．73％，其中只有17％是由政府埋單的。 醫(yī)療的公平性差，已經(jīng)成了中國(guó)醫(yī)療制度的痛中之痛。這決定了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式越來越難以持續(xù)。

公立醫(yī)院的兩極分化

朱正綱也提到，投入問題是兩面的，既有政府投入不足的問題，也有醫(yī)療資源利用是否合理的問題。

有限的政府投入一直在向城市醫(yī)院、尤其是城市中的大醫(yī)院傾斜。上海醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)劉俊說，中國(guó)80％的醫(yī)療資源集中在城市，三分之二的醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院。一組數(shù)據(jù)顯示，從1993年到2000年，農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用支出占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的比重下降了12．4個(gè)百分點(diǎn)，與此同時(shí)，從1990年到2005年，城市醫(yī)院的支出占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從32．76％上升到了50．09％——這決不是利益均沾，而是兩極分化的過程，因?yàn)槎?jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院所占的比重都有不同程度的下降，只有三級(jí)醫(yī)院／大醫(yī)院所占的比重在上升。

大醫(yī)院一直在負(fù)債擴(kuò)張。盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和?？漆t(yī)院的虧損面要比城市綜合醫(yī)院更廣，但巨額的虧損都發(fā)生在城市綜合醫(yī)院，虧損1億元以上的醫(yī)院則無一例外，全部是大醫(yī)院。醫(yī)院院長(zhǎng)一直在向醫(yī)政部門要求管理權(quán)，而從某些方面來看，他們的權(quán)力已經(jīng)大到可以決定幾千萬甚至上億的項(xiàng)目能否上馬。

大醫(yī)院一直在抱怨病人太多，一直在抱怨太多的常見病占用了寶貴的醫(yī)療資源；這些常見病本來應(yīng)該在二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院里進(jìn)行診療。但從某種程度上來說，病人向大醫(yī)院集中是政府資源導(dǎo)向性的投入和大醫(yī)院擴(kuò)張的必然結(jié)果。實(shí)際上，蜂擁而至的不光是病人，還有醫(yī)生。大醫(yī)院里的醫(yī)生已經(jīng)超編嚴(yán)重，但醫(yī)學(xué)生從收入和學(xué)術(shù)前途考慮，還是很少有人愿意進(jìn)社區(qū)醫(yī)院做全科醫(yī)生，這導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平遲遲得不到提升。

由于國(guó)家投入不到位，許多院長(zhǎng)為了醫(yī)院的生存，不得不行走在灰色地帶籌資。多年以來，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理松弛是業(yè)內(nèi)公開的秘密。2004年，審計(jì)署對(duì)衛(wèi)生部及北京市所屬的10家三甲醫(yī)院進(jìn)行了財(cái)務(wù)收支審計(jì)，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院財(cái)務(wù)管理混亂，違法違規(guī)現(xiàn)象嚴(yán)重。其中尤以會(huì)計(jì)信息失真、醫(yī)院資產(chǎn)、負(fù)債和盈虧不實(shí)和私設(shè)“小金庫(kù)”以及經(jīng)濟(jì)犯罪現(xiàn)象三種情形為甚。衛(wèi)生部為此試圖推行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》，規(guī)范公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度。對(duì)《規(guī)定》的宣講在院長(zhǎng)們中間激起了強(qiáng)烈的反應(yīng)。許多院長(zhǎng)忍不住表示，如果一切按照《規(guī)定》辦，醫(yī)院就辦不下去了。更直白一點(diǎn)的院長(zhǎng)就說，“擦邊球只要不擦到自己口袋里，就一直要擦下去”。