重大疾病險爭議未斷

尹鴻偉

“不買不知道，遇病嚇一跳?！?007年9月19日，由于患病被拒賠，已經(jīng)正式把平安保險云南分公司告上法庭的昆明市民李光輝說，“當(dāng)初收保險費時說得千好萬好，到了索賠時就千難萬難了?！?/p>

今年4月，中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會正式公布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，并于明1日開始實施。這一行業(yè)規(guī)范甫一出臺，便被認(rèn)為有可能徹底消除保險公司“保死不保生”的霸王條款。

然而就在9月，《中國青年報》社會調(diào)查中心和新浪網(wǎng)發(fā)布的調(diào)查結(jié)果顯示，52.9％的受訪者和李光輝一樣，仍舊認(rèn)為保險理賠非常困難?！督夥湃請蟆泛蛷?fù)旦大學(xué)保險研究所發(fā)布的調(diào)查結(jié)果則指出，對于保險公司的理賠服務(wù)環(huán)節(jié)，有過理賠經(jīng)驗的被調(diào)查者中，只有21.34％的人表示滿意。

看拒賠證據(jù)需上法庭

李光輝已經(jīng)被確診患有腎衰竭及尿毒癥，現(xiàn)在每周至少要去醫(yī)院透析兩次，每次都要花費數(shù)百元，醫(yī)生對他的治療建議是“腎移植”。盡管已經(jīng)處于生命危機(jī)邊緣，李光輝卻必須打—場官司，“為了保險賠款，更為了消除心中的怒火?！?/p>

2000年前后，一直忙于家具生意的李光輝和妻子方麗華經(jīng)常被人“問候”，來人是“中國平安人壽保險股份有限公司昆明分公司”的業(yè)務(wù)員佘體燕。方麗華回憶說，“由于她是我兄弟媳婦的朋友，所以她才有機(jī)會來接觸我們?？此瓨I(yè)務(wù)非常艱難，也禁不住她的左勸右說，我們一家三口購買了她介紹的保險，其中包括重大疾病險和其他險種?！?/p>

按照《保險合同》約定，李光輝每年交保金4000余元，其間，2003年他中止購買了一年，后經(jīng)保險公司同意2004年5月續(xù)保。2005年，36歲的李光輝不幸被檢查出患有腎衰竭及尿毒癥，從此開始了長期治療。

李光輝說：“以前我們一直都沒有見過平安保險公司的其他人，每次交費都是佘體燕一手代辦的，而以前我們對于這樣的大公司也非常信任，從來就沒有產(chǎn)生過什么懷疑?！敝钡嚼罟廨x病倒在醫(yī)院里，“兩名身著平安保險工作服”的人才出現(xiàn)在他面前，詢問了一些情況后表示“一定會按照合同約定處理，至少會退還所交過的保險費”。

然而當(dāng)李光輝決定向平安保險昆明公司申請賠款時，不但被保險公司拒賠，甚至還可能被后者戴上“企圖騙保”的帽子。他一怒之下決心上法庭討回權(quán)益，該案成為新的重疾險規(guī)范正式實施以來昆明市首例重疾險索賠糾紛。

平安保險昆明公司相關(guān)人員向當(dāng)?shù)孛襟w表示：李光輝在停止保險一段時間后又續(xù)保，公司查出，在續(xù)保前他患有慢性腎炎，按照《合同法》相關(guān)規(guī)定，保戶未履行如實告知健康狀況的義務(wù)，公司有權(quán)作出拒賠決定。

“2003年我們?nèi)胰藴?zhǔn)備出國去盧森堡，于是停止投保，后來出國計劃取消，我們又續(xù)保?！崩罟廨x說，“我們要求保險公司拿出拒賠證據(jù)，可自始至終沒有?！?/p>

如果按照正常理賠，李光輝可以拿到13萬的理賠金。李光輝的保險經(jīng)辦人佘體燕表示：“拒賠是公司的決定，我無話可說，只能告訴保戶這么多，具體證據(jù)情況公司掌握?！倍桨脖ｋU公司有關(guān)人士表示：所有的證據(jù)將會在進(jìn)入司法程序以后出示。

李光輝的代理律師云南震序律師事務(wù)所的張宏雷表示：“如果平安保險公司真的有足夠的證據(jù)，那么光明正大地拿出來說服李光輝不就行了，為什么一邊拒賠，一邊又不展示證據(jù)，而非要逼保戶上法庭告自己?”

2007年8月15日和22日，張宏雷分別向平安保險昆明公司和云南省保監(jiān)局發(fā)出《律師函》，但是前者一直音信全無。9月5日，云南省保監(jiān)局出具了書面《告知書》予李光輝及張宏雷律師“請直接與該(平安保險)公司協(xié)商解決，或依據(jù)約定申請仲裁，或依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟?！?/p>

“不上法庭是不可能了，這樣的情況非常像不斷被批評的《國家賠償法》，即決定賠不賠錢的人和出錢的人是同一個人，很難保證公平、公正?！睆埡昀渍f。

2004年12月16日，由于妻子方麗華姐姐的同學(xué)介紹，李光輝又購買了平安保險公司的另外一份保額25萬元的“智富人生萬能壽險”，并且按照要求到昆明“志遠(yuǎn)大廈”平安保險昆明公司的醫(yī)務(wù)室進(jìn)行了體檢，順利通過。他說：“如果我之前就有病，為什么他們沒有檢測出來，為什么還要賣另外的新保險給我，為什么同意我的重大疾病保險合同復(fù)效呢?”

2007年9月14日，對于李光輝及其律師的種種說法和質(zhì)疑，平安保險昆明公司有關(guān)人士在電話中表示“不方便回答”、“不接受新聞媒體采訪”、“到法庭上自然可以見到證據(jù)”。

買商業(yè)保險的“畏懼”

類似李光輝的經(jīng)歷和故事已經(jīng)在昆明及全國其他地區(qū)無數(shù)次上演，在眾多投保人“聲討”各家保險公司“不誠信”的同時，后者也不斷發(fā)出“委屈”和“強硬”的辯解，聲稱投保人“隱瞞病史”、“企圖騙?！焙汀安罴爸委煼绞讲环媳ｋU合同約定”才產(chǎn)生糾紛等等。之前笑臉相逢的合同雙方，最后卻往往怒臉相向地走上法庭。

“我—直在告訴我所有的熟人和朋友，千萬不要去買什么重大商業(yè)疾病保險?！崩ッ魇忻穸晁颊f，“這不是我在有意毀壞保險公司的聲譽，而是因為有過切膚之痛了。”

經(jīng)歷過一場大病，又經(jīng)歷過一場索賠官司的董宏思，現(xiàn)在每天忙于籌備開個火鍋店，“準(zhǔn)備多賺點錢防病防老”。原本他也曾寄希望于商業(yè)保險，自2003年6月24日起他選擇購買了“中國人壽云南省分公司營業(yè)部”(后改制為中國人壽昆明分公司)的“國壽康寧重大疾病保險”，保險金額10萬元。

2005年1月，董宏思罹患“急性壞死性胰腺炎”，經(jīng)昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院確診并進(jìn)行了“胰腺胰床插管引流術(shù)”手術(shù)治療。隨后，董宏思根據(jù)合同要求中國人壽昆明分公司履行給付重大疾病保險金的義務(wù)。2005年3月11日、4月6日，該公司作出“拒賠給付”的答復(fù)，拒賠理由居然是“屬于其它情況”。

“這樣的拒賠理由真是又可惡、又可笑?！甭蓭煆埡昀渍f，“在接受了董宏思的委托后，我對于在法庭上打贏這起官司非常有信心，同時也覺得非常有必要打一打這樣的官司?！?/p>

隨后，董宏思向昆明市盤龍區(qū)法院起訴了中國人壽昆明分公司，“除了希望拿到10萬元賠款，更希望弄清楚‘屬于其它情況是什么意思，因為不上法庭保險公司不告訴我。”

對于拒賠的原因，中國人壽昆明分公司在法庭上表示：“胰床插管引流術(shù)”不是“急性壞死性胰腺炎”，更不是“病灶切除術(shù)”，不在“急性壞死性胰腺炎”的承保范圍之內(nèi)，原告的病情達(dá)不到合同條款規(guī)定的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)或者說程度。

云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心認(rèn)為：“胰腺胰床引流術(shù)”和“胰腺壞死組織清除術(shù)”都是治療急性壞死性胰腺炎的手術(shù)方式，但二者的選擇是根據(jù)胰腺壞死的程度來決定的。法庭審理后認(rèn)為：昆醫(yī)附二院根

據(jù)病人的病情，通過最佳的手術(shù)治療方案，同樣完成了壞死組織的清除，且原告董宏思的轉(zhuǎn)危為安、順利康復(fù)證明了施行“胰腺胰床插管引流術(shù)”不但符合醫(yī)療原則，而且是科學(xué)的。

2005年10月17日，盤龍區(qū)法院一審宣判：中國人壽昆明分公司支付原告董宏思重大疾病保險金10萬元，隨后，中國人壽昆明分公司沒有上訴，按期執(zhí)行了法院的判決。

然而，打贏了官司也拿到了錢的董宏思卻并不高興，“如果所有出險有糾紛的人都必須靠打官司才能保障本應(yīng)該得到保障的權(quán)益，消費者怎么能放心呢?并不是所有人都有能力、有時間與保險公司打官司，特別是一些賠償金額小的例子?！?/p>

張宏雷表示，隨著“董宏思案”、“深圳友邦保戶退保案”等案件的出現(xiàn)，經(jīng)過媒體的報道，迅速引起了中國保險監(jiān)督管理委員會的重視，對重疾險變革起到了積極的推進(jìn)作用。深圳市保監(jiān)局就表示．對保險合同提出疑義是一件好事，被保險人通過法律途徑解決保險業(yè)問題的方式是值得稱贊的，對推動保險業(yè)的健康發(fā)展都具有積極意義。

在一系列案件的警示和推動下，《健康保險管理辦法》于2006年9月1日起施行。

2007年4月3日，中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會正式公布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，它將使疾病定義統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化；同時由于醫(yī)學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，將可能會使理賠標(biāo)準(zhǔn)更加寬松，改變“保死不保病”的狀況。

該《規(guī)范》出臺統(tǒng)計25種重大疾病的定義，規(guī)定6種必保疾病，且對具體某種疾病的界定放寬條件。云南保險行業(yè)協(xié)會有關(guān)人士表示，重疾險規(guī)范的出臺，對于解決且前各保險公司之間標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，投保人選擇難的現(xiàn)狀很有幫助，“可能在短期內(nèi)會在市場上產(chǎn)生一定震蕩，但有利于行業(yè)的長期健康發(fā)展，有利于保護(hù)消費者權(quán)益”。

但是悲觀者也指出：這一《規(guī)范》并不具備法律效力，商業(yè)保險公司在利益驅(qū)使下違背職業(yè)道德、鉆法律空隙等諸多因素，都將造成索賠難。

被告的保險公司

“煤氣、自來水漲價，政府都還組織個聽證程序，但是保險公司拒賠卻是自己單方面就決定了?！睆埡昀茁蓭熣f，“現(xiàn)在，政府必須發(fā)揮重要作用，扶持、設(shè)計一套有效的醫(yī)療保險體系，推動保險、醫(yī)療信息公開、透明以及準(zhǔn)確披露，營造有利于創(chuàng)新和方便老百姓就醫(yī)和獲得資助的環(huán)境?！?/p>

“但是現(xiàn)在保險公司新的拒賠方法又出現(xiàn)了?！彼f，“人人都知道打官司費錢、費時、耗精力，而且任何保戶告保險公司都將面臨‘一個人對付一個集體的弱勢局面，代價可想而知?！?/p>

“理賠工作應(yīng)該是檢驗保險公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的最重要環(huán)節(jié)?！庇袑＜艺J(rèn)為，災(zāi)難事故往往會成為提升全社會風(fēng)險意識的契機(jī)，而保險公司的及時賠付，則會成為消費者進(jìn)一步認(rèn)知和接受商業(yè)保險最直接的教科書。

有保險業(yè)專家指出，重疾險市場面臨的問題，也是中國保險業(yè)種種問題的集中體現(xiàn)，但也不僅僅是保險業(yè)自身的問題，與醫(yī)療體制、社會保障制度、誠信制度都有著密不可分的聯(lián)系。如何在保險公司利益與發(fā)揮其社會保障功能之間取得平衡，應(yīng)是保險業(yè)今后一個重大課題，也是全社會的一個系統(tǒng)工程。

“重大疾病還是應(yīng)該通過保險途徑解決?！痹颇鲜〖t十字會醫(yī)院的一名醫(yī)生說。重大疾病往往需要耗費數(shù)萬、數(shù)十萬乃至百萬元的金錢才能夠支付高額醫(yī)療費、營養(yǎng)費、住院費以及后期康復(fù)費用，透過理性投保的方式可以在很大程度分散風(fēng)險。

2007年的“3·15”，張宏雷律師曾獲悉一起與董宏思案非常類似、“保死不保生病”的重疾險拒賠案。昆明一名市民患紅斑狼瘡，該病正是其投保的保險公司承保的重疾險大病之一。該保戶前往申請理賠16萬元，保險公司答復(fù)．病人所患紅斑狼瘡不符合保險合同中對該病的第x項指標(biāo)要求，因此拒賠。

該保戶隨后投訴到昆明市消協(xié)，消協(xié)將病人提供的保單和病歷向醫(yī)院的專家咨詢，醫(yī)生答復(fù)：病人如果要達(dá)到保單上的第X項指標(biāo)要求，基本就不是活人了。張宏雷得知該案后，認(rèn)為該案和“董宏思案”非常類似，于是通過消協(xié)向患者表示愿意提供法律支持，追討16萬元重疾險險金。之后，患者不久前因急需治療費，已和保險公司達(dá)成和解，最終由保險公司支付3萬余元了事。

張宏雷認(rèn)為，作為消費者的保戶忍氣吞聲放棄權(quán)利是有其苦衷，但保險公司用區(qū)區(qū)3萬余元，將16萬元的保險責(zé)任推卸，是典型的不誠信行為。

“通過對國內(nèi)外許多保險公司的被告經(jīng)歷研究，我發(fā)現(xiàn)保險公司普遍缺乏誠信自覺性，都會為了維護(hù)自己的利益找原因拒賠，所以我想告訴大家一句話，保險公司是被告‘乖的，該告就必須告?！睆埡昀渍f。

2006年9月《健康保險管理辦法》的實施，及2007年8月1日重疾險定義規(guī)范的實施，都只是保險業(yè)誠信整頓開始?！爸袊ｋU行業(yè)的誠信危機(jī)存在已久，行業(yè)形象正亟待改善，一起又一起的‘重疾風(fēng)波對保險公司負(fù)面效應(yīng)的蔓延有可能進(jìn)一步危及保險公司原本脆弱的公信力，對壽險業(yè)的全面發(fā)展造成新的阻礙。”云南省一名參與保險案件審理的法官表示，“就像環(huán)保主義者利用災(zāi)難推行環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)那樣，中國保險行業(yè)應(yīng)該以種種理陪糾紛案件曝光為契機(jī)，促使全行業(yè)對整個運作體系進(jìn)行全面改革?！?/p>