醫(yī)改第一步　城鎮(zhèn)居民應(yīng)保盡保

楊中旭

作為醫(yī)改方案制訂工程啟動(dòng)以來(lái)第一個(gè)有意義的變革，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保試點(diǎn)將為醫(yī)改前行累積動(dòng)力

繼“新農(nóng)合(新型農(nóng)村合作醫(yī)療)”之后，“全民醫(yī)保”邁出了堅(jiān)實(shí)的第二步。7月23日，全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作會(huì)議在北京召開(kāi)，國(guó)務(wù)院總理溫家寶與會(huì)并頒布《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，這標(biāo)志著始于1998年的“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”范圍正式擴(kuò)展到城鎮(zhèn)居民。

轉(zhuǎn)眼之間，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立已近一年。作為醫(yī)改方案制訂工程啟動(dòng)以來(lái)第一個(gè)有意義的變革，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保試點(diǎn)將為醫(yī)改前行累積動(dòng)力。

醫(yī)?？蚣苴呁暾?/p>

7月16日，周一，住在北京市西城區(qū)三塔社區(qū)18號(hào)樓的劉女士下班回家時(shí)發(fā)現(xiàn)，樓門(mén)口貼上了展覽路街道社保所的通知：城鎮(zhèn)居民中無(wú)醫(yī)療保障的老年人(男年滿60周歲，女年滿50周歲)和非在校少年兒童參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)，7月16日到8月20日于社區(qū)居委會(huì)辦理申請(qǐng)登記參保手續(xù)。

在做了整整兩天研究、兩次撥打北京市社保咨詢電話12333之后，劉女士替5歲的兒子做了參保登記。按照北京市政府2007年11號(hào)文件和北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局2007年95號(hào)文件的規(guī)定，她的兒子每年參保繳費(fèi)50元，財(cái)政補(bǔ)助50元。

“你問(wèn)我社區(qū)究竟有多少人有資格參加這一輪的醫(yī)保，我回答不上來(lái)，現(xiàn)在也沒(méi)工夫統(tǒng)計(jì)，到8月20號(hào)就能清楚了。”三塔社區(qū)居委會(huì)一位陳姓工作人員告訴《中國(guó)新聞周刊》。

就在與記者說(shuō)話的間隙，一位78歲的老人走進(jìn)居委會(huì)領(lǐng)參保的3份表格。陳耐心地告訴老人如何填寫(xiě)，如何到戶口所在地社保所辦理存折并往里面存上300塊錢(qián)，“如果不清楚就讓子女代勞”。隨后老人在接受本刊采訪時(shí)說(shuō)出自己的姓名的時(shí)候，陳迅即有了反應(yīng)：“您就是寧興欽?享受低保?那您只需要存10塊錢(qián)存折工本費(fèi)就行了，剩下的錢(qián)政府替您掏。”

在“致全市城鎮(zhèn)老年居民的一封信”中，北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局這樣描述如何繳費(fèi)：城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助而來(lái)的，籌資標(biāo)準(zhǔn)是每人每年1400元，您個(gè)人只需繳納300元，余下的1100元全由政府補(bǔ)助，也就是說(shuō)，“每天繳納九毛錢(qián)，大病醫(yī)療保一年。”

在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，老人可享受的累積支付最高限額為7萬(wàn)元，兒童為17萬(wàn)元。盡管老人繳費(fèi)遠(yuǎn)較兒童為多，但其發(fā)病比率更高，綜合之下，報(bào)銷最高限額反而不及兒童為多。同樣是住院，老人能夠報(bào)六成，兒童可達(dá)七成。

在醫(yī)院的選擇上，16家A類醫(yī)院、相關(guān)?？漆t(yī)院都在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保涵蓋范圍之內(nèi)，居民所需要選擇的3家定點(diǎn)醫(yī)院，均為就近就醫(yī)的社區(qū)醫(yī)院等小規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！斑@就是補(bǔ)需方的好處，我可以自由選擇?！眲倓倿閮鹤愚k理完參保手續(xù)的劉女士說(shuō)。

盡管北京并不是此番全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作會(huì)議上正式啟動(dòng)的試點(diǎn)城市，但從2004年以來(lái)，包括北京在內(nèi)的很多地方已經(jīng)先于中央啟動(dòng)改革。各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，繳費(fèi)數(shù)額亦有很大差異。就全國(guó)而言，中央財(cái)政將為中西部每位參保人補(bǔ)助20元，并要求地方財(cái)政補(bǔ)助不得低于20元。通盤(pán)計(jì)算，全國(guó)財(cái)政每年的最低支出為120億元左右。

據(jù)本刊了解，在6月21日于江西南昌召開(kāi)的中部地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)務(wù)院副總理吳儀代表中央正式宣布了這一標(biāo)準(zhǔn)。隨后的6月28日和7月5日，國(guó)務(wù)院又召集東部和西部省份，分別在江蘇鎮(zhèn)江和甘肅蘭州召開(kāi)了兩次吹風(fēng)會(huì)。

在東部省份吹風(fēng)會(huì)上，福建省提出，考慮到福建在東部省份中較為落后，請(qǐng)求中央能夠考慮將福建當(dāng)成中西部省份看待，當(dāng)時(shí)就得到了吳儀的首肯。

吹風(fēng)會(huì)上，不斷有省份提請(qǐng)中央增加試點(diǎn)城市?？紤]到很多地方已經(jīng)先行，中央隨后改變了每省兩個(gè)試點(diǎn)城市的初衷。到了7月23日會(huì)議正式召開(kāi)之時(shí)，首批試點(diǎn)城市已經(jīng)達(dá)到了79個(gè)。

與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇偏差。其中，后者不擁有個(gè)人賬戶，節(jié)余也就不可結(jié)轉(zhuǎn)到下一年度，平均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也較前者為低。

“醫(yī)改方案爭(zhēng)來(lái)爭(zhēng)去，只有城鎮(zhèn)居民這一塊因?yàn)楹貌僮鞫@得推動(dòng)”，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組一位專家告訴《中國(guó)新聞周刊》，“由于已經(jīng)有了城鎮(zhèn)職工這一塊現(xiàn)成的體系，盡管也有技術(shù)難題，但總體說(shuō)來(lái)，試點(diǎn)工作只需擴(kuò)容即可”。

去年召開(kāi)的十六屆六中全會(huì)曾經(jīng)提出到2010年建成“全民醫(yī)保”的目標(biāo)。根據(jù)中央計(jì)劃，新型農(nóng)村合作醫(yī)療將在2008年覆蓋到全體農(nóng)民，此番加入的城鎮(zhèn)居民試點(diǎn)的具體規(guī)劃是：2007年啟動(dòng)，2008年擴(kuò)大，2009年覆蓋到80％，2010年達(dá)標(biāo)。這樣，由城鎮(zhèn)職工、“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)居民三方組成的醫(yī)?？蚣芤掩呁暾?/p>

同時(shí)，由于試點(diǎn)使得醫(yī)保權(quán)重加大，改變了過(guò)去補(bǔ)貼供方——國(guó)有醫(yī)院的格局，意味著民營(yíng)醫(yī)院只要搶得醫(yī)保這一“美人”歸，就可以在經(jīng)營(yíng)方面叫板國(guó)有醫(yī)院，“事實(shí)上降低了社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)院投資領(lǐng)域的門(mén)檻”，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組專家說(shuō)，“這在為下一步的改革累積動(dòng)力”。

此前有傳聞?wù)f，醫(yī)改方案討論時(shí)，“補(bǔ)需方漸成主調(diào)”。勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司原副司長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)保研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)熊先軍在接受本刊采訪時(shí)指出，準(zhǔn)確地講，補(bǔ)需方只是在本次試點(diǎn)中獲得確立，但在醫(yī)改方案中，補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方，還遠(yuǎn)未定局。

博弈“基本”

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保試點(diǎn)推進(jìn)過(guò)程中，衛(wèi)生部與勞動(dòng)和社會(huì)保障部?jī)纱蠛诵牟课┺牡慕裹c(diǎn)在“基本”這兩個(gè)字上面。

作為大病統(tǒng)籌賬戶的管理方，業(yè)界一直將勞動(dòng)和社會(huì)保障部看作“大病保險(xiǎn)”的代言人。此番在做城鎮(zhèn)居民制度設(shè)計(jì)時(shí)，社保部門(mén)再次將重點(diǎn)放在住院，而對(duì)門(mén)診報(bào)銷著墨甚少。

在北京市的方案中，大病醫(yī)療保險(xiǎn)主要解決住院醫(yī)療費(fèi)用，以及惡性腫瘤放射化療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。也就是說(shuō)，高血壓、糖尿病等主要在門(mén)診就醫(yī)的大范圍疾病都未被列入門(mén)診報(bào)銷目錄。

在這一問(wèn)題上，衛(wèi)生部繼續(xù)以前的立場(chǎng)，要求勞動(dòng)和社會(huì)保障部在制度設(shè)計(jì)時(shí)去掉“基本”二字，理由是：如果連高血壓、糖尿病這些最常見(jiàn)的疾病都不給保險(xiǎn)，就稱不上“基本醫(yī)?！?。

面對(duì)質(zhì)疑，社保部門(mén)解釋說(shuō)：“門(mén)診這一塊社保部門(mén)一定會(huì)管，現(xiàn)在暫時(shí)先由地方自行規(guī)定。全管起來(lái)需要一個(gè)過(guò)程，改革是要逐步推進(jìn)的。”

社保部門(mén)堅(jiān)持留用“基本”二字的背后，是因?yàn)椤吧绫２块T(mén)知道，如果這一次不寫(xiě)進(jìn)去‘基本這兩個(gè)字，門(mén)診那一塊就要被衛(wèi)生部門(mén)拿走了”，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組專家告訴《中國(guó)新聞周刊》，“社保部門(mén)只有守住這兩個(gè)字，才有可能在未來(lái)改革深入時(shí)繼續(xù)獨(dú)家持有城鎮(zhèn)醫(yī)保管理的權(quán)力?！?/p>

由于在就醫(yī)方面患者與醫(yī)護(hù)人員之間

具備天然的信息不對(duì)稱，從世界范圍來(lái)看，只有衛(wèi)生部門(mén)才能從專業(yè)角度防止院方的逐利醫(yī)保傾向。但在1998年中國(guó)政府機(jī)構(gòu)精簡(jiǎn)的制度設(shè)計(jì)中，出于平衡部門(mén)利益的需要，城鎮(zhèn)醫(yī)保管理權(quán)被授予了勞動(dòng)和社會(huì)保障部。

多年來(lái)，社保部門(mén)花費(fèi)巨大精力，聘請(qǐng)醫(yī)護(hù)專業(yè)人員審核醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目，“實(shí)際上，社保部門(mén)管不了也管不好?！鄙绫２块T(mén)人士對(duì)本刊說(shuō)。

除了圍繞管理權(quán)的博弈，此番試點(diǎn)尚有兩處未盡完善之處，計(jì)劃外大學(xué)生和農(nóng)民工兩部分群體成為改革的邊緣人。

學(xué)生群體中，中小學(xué)在校學(xué)生由學(xué)校出面保險(xiǎn)，計(jì)劃內(nèi)大學(xué)生享受國(guó)家公費(fèi)醫(yī)療政策，惟有計(jì)劃外大學(xué)生，此番連待遇最低的城鎮(zhèn)居民這趟末班車都沒(méi)有趕上。在進(jìn)行制度設(shè)計(jì)時(shí)，社保部門(mén)曾經(jīng)設(shè)想將計(jì)劃外大學(xué)生納入保險(xiǎn)范圍，但遭到教育部門(mén)反對(duì)。

另外，由于各地對(duì)農(nóng)民工政策不一，農(nóng)民工這一群體中，存在著參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、無(wú)保險(xiǎn)四種類型?？紤]到地方差異非常大，此番試點(diǎn)同樣將權(quán)力下放給了地方。

廣義醫(yī)改方案還在制訂

本來(lái)，衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)的社區(qū)試點(diǎn)與社保部門(mén)負(fù)責(zé)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)一直在同時(shí)推進(jìn)，此番后者脫穎而出，在一些業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，中央可能已經(jīng)意識(shí)到社區(qū)試點(diǎn)欠缺可操作性——如果兩者繼續(xù)并行，將造成在一個(gè)國(guó)家內(nèi)存在3套醫(yī)保支付系統(tǒng)的情況。如果說(shuō)“新農(nóng)合”支付系統(tǒng)存在的客觀現(xiàn)實(shí)是城鄉(xiāng)二元體制，在城鎮(zhèn)存在兩套不同的支付系統(tǒng)，在世界各國(guó)的醫(yī)改實(shí)踐中沒(méi)有先例。

“我想提醒你注意，此醫(yī)改(城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn))非彼醫(yī)改”，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)保司原副司長(zhǎng)熊先軍對(duì)本刊記者說(shuō)，“一個(gè)廣義的醫(yī)改包括了三方面的內(nèi)容：上游的藥品流通體制改革、中游的醫(yī)療體制改革、下游的醫(yī)保體制改革。其中，上游和下游的改革盡管有這樣那樣的問(wèn)題，但總體框架已經(jīng)與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相匹配，惟有中游體制，還停留在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代?！?/p>

“重要的是將醫(yī)院納入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的管理框架內(nèi)，醫(yī)生可以自由流動(dòng)，從而盤(pán)活三級(jí)衛(wèi)生資源?！眲趧?dòng)保障部門(mén)的官員告訴本刊。

去年9月多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立之時(shí)，并未在上、中、下游方面突出改革重點(diǎn)，而是將三者混成大鍋飯。熊先軍明確表示，重點(diǎn)不突出正是此輪醫(yī)改方案遲遲不能出臺(tái)的根源。

“在醫(yī)療體制改革中，社保部門(mén)能夠配合做的事情，就是醫(yī)護(hù)人員背后的福利制度如何轉(zhuǎn)軌”，熊先軍說(shuō)，“當(dāng)初文化體制改革時(shí)，文化部門(mén)把社保部門(mén)的很多個(gè)司都請(qǐng)去研究，包括養(yǎng)老司、工資司和醫(yī)保司都在內(nèi)，這才叫整體設(shè)計(jì)”。相形之下，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組中，社保部門(mén)只有醫(yī)保司參與，改革從最初的組織架構(gòu)上就是一只跛腳鴨。

在接受本刊采訪時(shí)，解放軍總醫(yī)院原院長(zhǎng)朱士俊從組織架構(gòu)方面給出了具體的制度設(shè)計(jì)：為最大限度地回避部門(mén)紛爭(zhēng)，保障民眾利益，建議國(guó)務(wù)院成立專門(mén)的醫(yī)療改革委員會(huì)，“否則就是按下葫蘆起了瓢”。

在思路和組織架構(gòu)都未能清晰的背景下，已經(jīng)醞釀了將近一年的醫(yī)改方案仍未出爐。

從去年9月多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立，到今年元月確定6家學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)代為起草醫(yī)改方案的4個(gè)月內(nèi)，衛(wèi)生部與勞動(dòng)和社會(huì)保障部就各自方案爭(zhēng)得難分難解。衛(wèi)生部堅(jiān)持補(bǔ)供方，提出了“兩層構(gòu)架、雙重保障”的社區(qū)衛(wèi)生體系建設(shè)方案，財(cái)政總投入初步估算為2690億人民幣，而勞動(dòng)和社會(huì)保障部、財(cái)政部堅(jiān)持補(bǔ)需方，堅(jiān)稱“只需盤(pán)活醫(yī)院存量，幾百億即可解決問(wèn)題”。

學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)接手4個(gè)月之后，方案評(píng)審會(huì)于5月28、29日在北京市懷柔區(qū)召開(kāi)，除了補(bǔ)需方、強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)機(jī)制方面的呼聲略為加強(qiáng)之外，其他方面如醫(yī)療服務(wù)與籌資方面的分歧依舊。

身為方案評(píng)審會(huì)委員的朱士俊在會(huì)議結(jié)束之后告訴《中國(guó)新聞周刊》，8套方案中，尚無(wú)一套方案提交了醫(yī)院改革總體框架的研究報(bào)告。

此外，由于多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組分別與9家機(jī)構(gòu)簽署了保密協(xié)議，至今尚無(wú)完整方案披露。據(jù)本刊了解，方案中更多持有政府主導(dǎo)立場(chǎng)、補(bǔ)貼供方的方案還包括復(fù)旦大學(xué)、國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心、世界衛(wèi)生組織，而其他學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)則更為側(cè)重補(bǔ)貼需方。值得一提的是，北京大學(xué)、世衛(wèi)組織、中國(guó)人民大學(xué)的方案頗有“騎墻派”的味道，即對(duì)供需雙方都補(bǔ)貼。

現(xiàn)在距離2008年“兩會(huì)”只剩下7個(gè)月左右的時(shí)間，5年一度的中央機(jī)構(gòu)改革方案也已在制定中。從時(shí)間上看，上述機(jī)構(gòu)改革方案到今日尚未定局，也就很難在未來(lái)5年內(nèi)理順管理權(quán)限上的邏輯。

“歸根結(jié)底，還是改革的動(dòng)力在現(xiàn)階段小于阻力”，熊先軍說(shuō)，“好在上游和下游的改革越徹底，越能顯示出中游改革的滯后。等到明年大家繼續(xù)感覺(jué)到‘看病難、看病貴的狀況仍然未有緩解，就會(huì)明白改革的欠賬到底在哪個(gè)地方了。”