中國醫(yī)療體制改革中激勵(lì)問題研究

摘要:在我國醫(yī)療體制改革中存在著由于醫(yī)生與患者的信息不對稱而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)問題，為了規(guī)避這種行為的發(fā)生，運(yùn)用霍姆斯特姆和米爾格羅姆的多項(xiàng)任務(wù)委托-代理模型對醫(yī)生的激勵(lì)問題加以分析，得出醫(yī)生的收入不應(yīng)只與業(yè)務(wù)數(shù)量掛溝，更應(yīng)該對其業(yè)務(wù)質(zhì)量上的努力給予更高的重視，最后對我國未來醫(yī)療體制改革問題提出相關(guān)的建議:醫(yī)院要注重管理;建立醫(yī)療服務(wù)評價(jià)機(jī)制，用信譽(yù)指數(shù)替代表達(dá)醫(yī)生的私人信息;建立病人對醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)評價(jià)機(jī)制#65377;

關(guān)鍵詞:醫(yī)療體制改革;委托—代理模型;信譽(yù)指數(shù)

中圖分類號:R192文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A 文章編號:1009-9107(2007)03-0082-04

一#65380;問題的提出

從1985年開始到現(xiàn)在醫(yī)療體制改革已經(jīng)歷20年的風(fēng)風(fēng)雨雨#65377;在這期間，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大的變化，在某些方面也取得了進(jìn)展，但暴露的問題更為嚴(yán)重#65377;藥品靠推銷，醫(yī)生吃回扣的現(xiàn)象已司空見慣，黑心“院中院”謀取暴利#65380;收入直接與績效掛鉤，醫(yī)生胡亂開藥等等，總之由于各種原因?qū)е铝税傩湛床　半y”，看病“貴”#65377;據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心披露:近四成人因醫(yī)療費(fèi)用太貴而未能得到就診，中西部地區(qū)已達(dá)60%-80%#65377;但是得到醫(yī)療保險(xiǎn)僅有48.8%的城市人口，20.9%的農(nóng)村人口，并且都是低水平的#65380;廣覆蓋的#65377;種種現(xiàn)象表明:醫(yī)改并不是很成功的#65377;造成這種現(xiàn)象的原因是多方面的，其中醫(yī)生就是一個(gè)很關(guān)鍵的原因#65377;由于在醫(yī)生與患者之間存在著信息不對稱而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)問題，即對于一些醫(yī)德#65380;醫(yī)風(fēng)不高的醫(yī)生(擁有患者不知道的私人信息)就可能利用自己的信息優(yōu)勢對患者的病情不負(fù)責(zé)任，只管給醫(yī)院看了多少病人，即只注重業(yè)務(wù)數(shù)量(與獎(jiǎng)金掛鉤)，而忽視了業(yè)務(wù)質(zhì)量#65377;為了規(guī)避這種行為的發(fā)生，本文將運(yùn)用霍姆斯特姆和米爾格羅姆的多項(xiàng)任務(wù)委托-代理模型[4]對醫(yī)生的激勵(lì)問題加以分析#65377;

二#65380;模型設(shè)計(jì)

假定醫(yī)生的工作努力包含兩項(xiàng)內(nèi)容:在業(yè)務(wù)數(shù)量上的努力和在業(yè)務(wù)質(zhì)量上的努力#65377;其中，醫(yī)生的業(yè)務(wù)數(shù)量是指他給病人看病所得門診號的數(shù)量，業(yè)務(wù)質(zhì)量則指醫(yī)生在看病過程中對病人是否認(rèn)真地去診斷，是否真正關(guān)心患者的疾苦#65377;

用a=(a1，a2)表示醫(yī)生個(gè)人的努力向量，其中a1是花在增加業(yè)務(wù)數(shù)量上的努力，a2是花在提高業(yè)務(wù)質(zhì)量上的努力#65377;C(a1，a2)表示努力的成本(直接的承受者是醫(yī)生個(gè)人)，B(a1，a2)是醫(yī)院的期望收益#65377;B(a1，a2)是嚴(yán)格遞增的凹函數(shù)，C(a1，a2)是嚴(yán)格遞增的凸函數(shù)#65377;代理人的努力選擇決定如下可觀測的信息向量:

假定:μ:R2+→Rk是凹函數(shù)，其中R表示實(shí)數(shù)，k≥0表示可觀測信息的數(shù)量，即兩個(gè)努力變量決定了k個(gè)可觀測信息;ε是服從正態(tài)分布的隨機(jī)向量，均值為0，協(xié)方差矩陣為Σ，因此x服從均值向量為μ(a1，a2)，協(xié)方差矩陣為Σ的正態(tài)分布#65377;一種簡單的情況是:

此類簡單模型表明的是不同的努力變量產(chǎn)生不同的信息:x1反映了a1，x2反映了a2#65377;現(xiàn)假定a1是醫(yī)生花在增加業(yè)務(wù)數(shù)量上的努力，a2代表醫(yī)生花在提高業(yè)務(wù)質(zhì)量上的努力，則x1可以理解為觀測到的數(shù)量信息，x2為觀測到的質(zhì)量信息#65377;

為了使模型得到簡化，做如下假設(shè):

假設(shè)委托人醫(yī)院是風(fēng)險(xiǎn)中性的，代理人醫(yī)生是風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的，且醫(yī)生具有不變絕對風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的效用函數(shù)[1]u(.)=-exp(-ρw)，其中ρ是絕對風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的度量，w是醫(yī)生的實(shí)際貨幣收入#65377;醫(yī)生的努力成本函數(shù)C(a1，a2)為貨幣的等價(jià)物#65377;醫(yī)生的工資函數(shù)為s(x)，取線性形式:

其中a是醫(yī)院給醫(yī)生發(fā)的固定工資，βT=(β1，β2)，x=(x1，x2)T，β1是醫(yī)院對醫(yī)生花在業(yè)務(wù)數(shù)量上的努力的激勵(lì)系數(shù)，β2是醫(yī)院對醫(yī)生花在業(yè)務(wù)質(zhì)量上的努力的激勵(lì)系數(shù)#65377;

醫(yī)院對醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制就是醫(yī)院如何制定最優(yōu)的激勵(lì)合同s(x)=α+β1x1+β2x2來對醫(yī)生的兩種努力a1#65380;a2進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，從而使醫(yī)院和醫(yī)生的總效用最大化#65377;也就是通過求使得醫(yī)院和醫(yī)生的確定性等價(jià)收入最大化的激勵(lì)系數(shù)β1#65380;β2，而得到最優(yōu)的激勵(lì)合同#65377;

因?yàn)榇砣酸t(yī)生是風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的，所以其確定性等價(jià)收入為隨機(jī)收入的期望值減去風(fēng)險(xiǎn)成本，即:

其中α+βTμ(a1，a2)為期望工資，βTΣβ為收入方差，12ρ βTΣβ為醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)成本#65377;

委托人醫(yī)院是風(fēng)險(xiǎn)中性的，其確定性等價(jià)收入就是隨機(jī)收入的期望值，即:

那么醫(yī)院和醫(yī)生的總的確定性等價(jià)收入為:

若醫(yī)生的保留收入為，則其參與約束為:

因?yàn)楣潭üべY部分α只影響總收入在醫(yī)院與醫(yī)生之間的分配，不影響βT和(a1，a2);給定βT和(a1，a2);α有醫(yī)生的保留收入決定#65377;[3]因此，醫(yī)院的問題是求使得總的確定性等價(jià)收入最大化時(shí)的β1#65380;β2，并且要滿足醫(yī)生的激勵(lì)相容約束條件:

為簡單起見，可假定μ(a1，a2)=(a1，a2)T，即觀測變量為xi=ai+εi，i=1，2#65377;如果所有的ai嚴(yán)格為正(a>>0)，則激勵(lì)約束(2)將簡化為:

上式隱含地決定了努力函數(shù)ai=ai(βT)#65377;對(3)式求導(dǎo):

根據(jù)逆函數(shù)定理:

利用(3)和(5)，可得到醫(yī)院的最大化的一階條件為:

其中I是單位矩陣(對角線上的元素為l，非對角線上的元素為0)，B′=(B1，B2)T是一階偏導(dǎo)數(shù)向量(即Bi=Bai是第i種工作上努力的邊際收益)#65377;(7)式確定了合同中兩個(gè)激勵(lì)系數(shù)，合同中的固定工資部分a可由醫(yī)生的參與約束(2)式(取等號)#65380;努力函數(shù)ai=ai(βT)#65380;(7)式中的兩個(gè)激勵(lì)系數(shù)算出#65377;

三#65380;模型的討論

再求激勵(lì)系數(shù) 的表達(dá)式(7)中包含了成本函數(shù)C(a1，a2)的交叉偏導(dǎo)數(shù)Cij，如果Cij≠0(醫(yī)生花在兩種努力上的努力成本是相互依存的)，就會(huì)對決定最優(yōu)工資合同起著很重要的作用#65377;前面已經(jīng)假設(shè):a1是花在增加業(yè)務(wù)數(shù)量上的努力，也就是說他要努力多看幾個(gè)病人，給醫(yī)院多賺門診號，a2是花在提高業(yè)務(wù)質(zhì)量上的努力，就是醫(yī)生需要對病人的服務(wù)態(tài)度好一些，對病人的病要盡自己的醫(yī)術(shù)來治療#65377;由于質(zhì)量方面的信息不對稱，所以醫(yī)院在給醫(yī)生業(yè)務(wù)質(zhì)量上的激勵(lì)時(shí)無法對醫(yī)生花在提高業(yè)務(wù)質(zhì)量上的努力進(jìn)行測度#65377;這樣就造成了醫(yī)院在判斷給醫(yī)生的激勵(lì)時(shí)只能觀察到唯一的信息是:

(即σ22=∞，σ12=0)#65377;那么如果a>>0，下列條件[3]必須滿足:

對于醫(yī)生來說，C12>0，即醫(yī)生花在兩種努力上的成本是相互可以替代的，那么醫(yī)院對醫(yī)生花在第一種活動(dòng)(提高門診號的數(shù)量)上的努力的激勵(lì)應(yīng)該減弱，因?yàn)檩^高的β1將誘使醫(yī)生把過多的精力花提高自己的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量上去，從而忽視了對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高#65377;這樣最終導(dǎo)致了醫(yī)院的效率低下，病人人數(shù)減少，從而使得醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)成本提高#65377;

為了說明問題，再假定B1(a1，0)=B2(0，a2)=0，即只有當(dāng)醫(yī)生在兩項(xiàng)工作上所作的努力都嚴(yán)格大于零時(shí)，醫(yī)院的利潤才會(huì)嚴(yán)格大于零#65377;當(dāng)β2=0時(shí)，代理人必然會(huì)選擇a2=0(假設(shè)C2(0)=0)#65377;如果此時(shí)β1>0，a1>0則總的確定性等價(jià)收入為:

另一方面，當(dāng)β1=β2=0時(shí)，a1=a2=0，總的確定性等價(jià)收入為:B(0，0)-12ρvar(0)-C(0，0)=0

這意味著如果醫(yī)院的獎(jiǎng)金制度不能使醫(yī)生在業(yè)務(wù)質(zhì)量上的努力a2>0，即使醫(yī)生在業(yè)務(wù)數(shù)量上的努力是可以直接觀測的(σ21=0)，β1=0也可能是最優(yōu)的，激勵(lì)醫(yī)生在業(yè)務(wù)數(shù)量上的努力是沒有任何意義的#65377;

由上面的分析可知:要使醫(yī)生提高業(yè)務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院不能只重視醫(yī)生在業(yè)務(wù)數(shù)量上的努力，而更應(yīng)重視醫(yī)生在業(yè)務(wù)質(zhì)量上的努力，并且應(yīng)給予他更大的激勵(lì)#65377;

四#65380;舉例實(shí)證

假設(shè)醫(yī)生成本函數(shù)C(a1，a2)=12a21+12a22+a1a21，醫(yī)院的期望收益B(a1，a2)=a1+a2，絕對風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避系數(shù)ρ=1，由于醫(yī)院在判斷給醫(yī)生的激勵(lì)時(shí)只能觀察到唯一的信息是:x=x1=a1+ε，即σ22=∞，σ12=0，所以設(shè)協(xié)方差矩陣Σ=100σ由此得:

再由(4)式和(9)式聯(lián)立可得a1=12，a2=0#65377;所以此時(shí)β1=12#65377;由于醫(yī)院對醫(yī)生的業(yè)務(wù)質(zhì)量的激勵(lì)系數(shù)低于對業(yè)務(wù)數(shù)量的激勵(lì)系數(shù)，這樣就導(dǎo)致了醫(yī)生在給病人治療過程中只注重業(yè)務(wù)數(shù)量而忽視了業(yè)務(wù)質(zhì)量的提高#65377;并且當(dāng)c12>0時(shí)，隨著c12的增大，β1在減小，也就說醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)生業(yè)務(wù)數(shù)量上的激勵(lì)應(yīng)該弱化#65377;否則將給醫(yī)院帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)#65377;

五#65380;對醫(yī)療體制改革的建議

為了激勵(lì)醫(yī)生加強(qiáng)在業(yè)務(wù)質(zhì)量上的努力，規(guī)避醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)問題的發(fā)生，提出以下幾點(diǎn)意見:

(一)注重管理

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員由于受利益驅(qū)動(dòng)，往往誘導(dǎo)患者過度消費(fèi)，因此，醫(yī)院的管理必須從源頭抓起，對醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等素質(zhì)教育，重視關(guān)心患者切身利益#65377;

(二)建立醫(yī)療服務(wù)評價(jià)機(jī)制，用信譽(yù)指數(shù)替代表達(dá)醫(yī)生的私人信息[2]

在醫(yī)生業(yè)務(wù)質(zhì)量方面有一種很重要的信息就是:有些醫(yī)生還沒有對病人望聞問切之前，就給病人胡亂用藥，這樣導(dǎo)致了對病人的不恰當(dāng)治療#65377;要防止醫(yī)生的這種對業(yè)務(wù)質(zhì)量不負(fù)責(zé)而造成的不恰當(dāng)治療，必須比較準(zhǔn)確地鑒定什么是恰當(dāng)?shù)脑\斷，并由專家利用恰當(dāng)治療的原則對醫(yī)生醫(yī)治過的病人個(gè)案進(jìn)行比照衡量，做出判斷#65377;專家按照學(xué)科分類，通過病歷抽樣，負(fù)責(zé)對隱匿姓名的醫(yī)生進(jìn)行評價(jià)#65377;評價(jià)結(jié)果應(yīng)反映醫(yī)生投機(jī)性使用私人信息的概率，可以將其定義為“信譽(yù)指數(shù)”，公開發(fā)布以指導(dǎo)患者看病#65377;信譽(yù)指數(shù)高的醫(yī)生說明他對自己的業(yè)務(wù)很負(fù)責(zé)任#65377;不同的信譽(yù)指數(shù)給予不同的獎(jiǎng)勵(lì)與處分#65377;這樣信譽(yù)指數(shù)高的醫(yī)生的病人也多了，他的業(yè)務(wù)數(shù)量也就相應(yīng)的提高了#65377;

(三)建立病人對醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的評價(jià)機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)邀請一些病人配合醫(yī)院對醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)督，制定有關(guān)醫(yī)生個(gè)人醫(yī)德#65380;醫(yī)風(fēng)且能反映醫(yī)生業(yè)務(wù)質(zhì)量高低的一些細(xì)則，比如:醫(yī)生是否對病人有禮貌，是否對病人的病情認(rèn)真負(fù)責(zé)，是否藥到病除等，而后讓病人給每個(gè)醫(yī)生有關(guān)這些方面的表現(xiàn)進(jìn)行打分，醫(yī)院可以綜合這些分?jǐn)?shù)制定相應(yīng)的等級考核#65377;若考核過關(guān)的醫(yī)生，說明醫(yī)生的業(yè)務(wù)質(zhì)量可以過關(guān)，醫(yī)院應(yīng)給予其適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，以激勵(lì)他繼續(xù)努力;反之，對不過關(guān)者醫(yī)院應(yīng)給予懲罰#65377;

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