急性加重期COPD合并肺性腦病臨床急救措施評估的研究

程俐

[摘要] 目的 探究急性加重期慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD）合并肺性腦病的急救措施的效果。方法 方便選取該院急診科2017年1月—2018年1月接診的200例AECOPD合并肺性腦病的患者，采用歷史對照的方法分為研究組與對照組，對照組（n=100）為常規(guī)治療和無創(chuàng)正壓通氣治療，研究組（n=100）指的是在該院改善治療方法后，在對照組患者的基礎(chǔ)上采用呼吸興奮劑、抗感染治療；比較兩組患者入院以后48 h、1周內(nèi)的病死率以及兩組患者的治療效果。結(jié)果 研究組、對照組患者入院48 h病死人數(shù)分別為1例、5例，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.963，P=0.042），研究組、對照組患者入院一周內(nèi)病死人數(shù)分別為3例、7例，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.624，P=0.035）；兩組組患者的氣管插管人數(shù)分別為8例、22例，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.743，P=0.037），兩組患者意識改善人數(shù)分別為78例、51例，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.981，P=0.029），兩組患者呼吸困難評分分別為（2.87±0.39）分、（3.45±0.48）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.742，P=0.032）。結(jié)論 對于AECOPD合并肺性腦病患者，在采用舒張支氣管、正壓通氣治療的同時，合并應(yīng)用抗生素、呼吸興奮劑治療，對其治療效果更好。

[關(guān)鍵詞] 急性加重期COPD；肺性腦??；急救措施

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）10（b）-0057-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of first aid measures for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD） with pulmonary encephalopathy. Methods A total of 200 AECOPD patients with pulmonary encephalopathy admitted to the hospital from January 2017 to January 2018 were convenient selected and enrolled. The patients were divided into study group and control group by historical control method. The control group（n=100） was routine treatment and noninvasive positive pressure ventilation treatment， the study group（n=100） uses the respiratory stimulants and anti-infective treatment on the basis of the control group after improving the treatment in the hospital； comparing the two groups of patients 48 hours after admission， the mortality rate within 1 week and the treatment effect of the two groups of patients were compared. Results The number of patients who died in the study group and the control group was 1 case and 5 cases，the different was statistically significant（χ2=3.963， P=0.042）. The number of patients in the study group and the control group was 3 cases and 7 cases within one week，the different was statistically significant（χ2=4.624， P=0.035）； the number of tracheal intubation in the two groups was 8 case and 22 cases， respectively，the different was statistically significant（χ2=3.743， P=0.037）. The number of patients with improvement in consciousness was 78 case and 51 case ，the different was statistically significant（χ2=3.981， P=0.029）， the dyspnea scores of the two groups were （2.87±0.39）points and （3.45±0.48）points，the different was statistically significant （t=4.742， P=0.032）. Conclusion For patients with AECOPD complicated with pulmonary encephalopathy， the combination of antibiotics and respiratory stimulants is better in the treatment of diastolic bronchial and positive pressure ventilation.

[Key words] Acute exacerbation period COPD； Pulmonary encephalopathy； First aid measures

急性加重期慢性阻塞性肺疾?。ˋcute exacerbation of COPD，AECOPD）是指在慢性阻塞性肺疾病的基礎(chǔ)之上，患者在短時間內(nèi)的咳嗽、咳痰等癥狀的急劇加重，同時可伴發(fā)發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，其并發(fā)癥多、預后差[1]。其中AECOPD較為嚴重的并發(fā)癥主要是肺性腦病，常可危及患者生命。對于AECOPD的中心治療環(huán)節(jié)是舒張支氣管、吸氧，但合并肺性腦病的患者由于神智意識不清，吸氧較為困難[2]，同時感染常常是誘發(fā)AECOPD的誘因，因此該研究以該院急診科2017年1月—2018年1月接診的200例AECOPD進行呼吸興奮劑和抗感染治療的患者為研究對象，探究其效果從而得出結(jié)論，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為該院急診科接診的200例AECOPD合并肺性腦病的患者，采用歷史對照的方法分為研究組與對照組，對照組（n=100）為常規(guī)治療和無創(chuàng)正壓通氣治療，研究組（n=100）指的是在我院改善治療方法后，在對照組患者的基礎(chǔ)上采用呼吸興奮劑、抗感染治療。其中研究組患者100例，男性患者53例，女性患者47例，年齡范圍為41～78歲，平均年齡（65.0±2.4）歲；對照組患者100例，男性患者58例，女性患者42例，年齡范圍40～80歲，平均年齡（64.8±1.5）歲。兩組患者的年齡、性別對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 納入標準與排除標準

該次研究患者均需符合以下標準方可納入：①所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[3]；②所有患者本身無精神系統(tǒng)方面疾??；③患者應(yīng)伴有意識障礙等肺性腦病的癥狀；④兩種治療方式均與患者及其家屬溝通，由其選擇；⑤該次研究內(nèi)容獲得患者知情同意并通過該院倫理委員會審批通過。

滿足以下幾項中任意一項者需排除：①有明確心、肝、腎功能衰竭者；②送入院內(nèi)已出現(xiàn)呼吸、心跳停止者；③由于其他原因或拒絕使用正壓通氣者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)治療和無創(chuàng)正壓通氣治療，常規(guī)治療措施包括化痰、吸入糖皮質(zhì)激素（布地奈德，H20140475）、甘露醇（國藥準字H32025228）脫水降顱壓等。對患者使用呼吸面罩進行無創(chuàng)正壓通氣，其參數(shù)設(shè)置為吸氣壓16 cmH2O、頻率設(shè)置為20次/min、呼氣壓設(shè)置為4 cmH2O。每間隔3 h左右，停止面罩工作20 min，促使患者自主呼吸功能的建立。

研究組患者在對照組患者的基礎(chǔ)之上加用抗生素、呼吸興奮劑?？股馗鶕?jù)患者提供的既往應(yīng)用史進行選擇，呼吸興奮劑選用納洛酮（國藥準字H20055758）2 mg加入5%葡萄糖液或生理鹽水50 mL以3～5 mL/h速度用微量泵靜脈滴注。

當有患者出現(xiàn)呼吸急促、嚴重昏迷或血壓急劇下降時，即采用氣管插管進行機械通氣治療。

1.4 評價指標

比較兩組患者入院以后48 h、1周內(nèi)的病死率以及兩組患者的治療效果。治療效果所包含的指標有是否氣管插管、意識改善情況、呼吸困難評分等。呼吸評分標準如下：分為0、1、2、3、4分5個等級，0分為在患者進行劇烈運動出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，1分為患者在爬兩層樓梯或快步行走時出現(xiàn)呼吸困難，2分為患者行走速度慢，且按患者平時步行速度即需要停下休息，3分為患者緩慢行走或輕微運動即需要休息或出現(xiàn)呼吸困難，4分為患者即使在安靜狀態(tài)下也可出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的救治效果

兩組患者的氣管插管人數(shù)、意識改善人數(shù)比較，研究組患者在治療期間氣管插管率更低、意識改善率更高，呼吸困難評分更低，兩組相比差異有統(tǒng)計學（P<0.05）。見表1。

研究組患者的呼吸困難評分為（2.87±0.39）分，對照組患者的呼吸困難評分為（3.45±0.48）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=4.742，P=0.032）。

2.2 兩組患者入院后48 h、1周內(nèi)的病死率情況

兩組患者入院48 h及一周內(nèi)病死人數(shù)比較，研究組組患者與對照組患者相比，在入院后48 h、1周內(nèi)的病死率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)[4]。慢阻肺的病因多樣，可能是多種環(huán)境因素與機體自身因素長期相互作用的結(jié)果。慢阻肺一般多處于穩(wěn)定期，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難。在一定誘因下可出現(xiàn)急性加重期慢阻肺，慢阻肺急性加重期是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重或痰量增多，或咯黃痰。當患者病情嚴重時，會出現(xiàn)呼吸衰竭[5]。

肺性腦病是指由于呼吸功能衰竭而導致的中樞神經(jīng)功能障礙。其發(fā)生機制如下：呼吸衰竭時，機體二氧化碳潴留、缺氧，前者使腦脊液H+濃度增加，影響腦細胞代謝，降低腦細胞興奮性，抑制皮質(zhì)活動，患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、言語不清、精神錯亂、撲翼樣震顫等[6]。缺氧使血管內(nèi)皮細胞通透性增高，導致腦間質(zhì)水腫，同時缺氧還能使紅細胞ATP生成減少，造成Na+-K+泵功能障礙，引起細胞內(nèi)Na+及水分增多，形成腦細胞水腫。上述情況均可引起腦組織充血、水腫和顱內(nèi)呀增高，壓迫腦血管，進一步加重腦缺血、缺氧，形成惡性循環(huán)[7]。

AECOPD 呼吸衰竭合并肺性腦病患者由于病情危重，常規(guī)治療并不能及時改善病情，臨床上常使用呼吸興奮劑和機械通氣來改善通氣。目前，臨床上常用的呼吸興奮劑是納洛酮，其能增加呼吸中樞對CO2的敏感性，能顯著增強患者自主呼吸，增加呼吸頻率和潮氣量，能夠促進機體內(nèi)潴留的 CO2排出，對肺性腦病有明顯的抑制作用，但加重了呼吸肌疲勞[8]。而AECOPD的一項重要誘因即時感染，因此在治療時也應(yīng)注意抗生素的使用。

吳軍[9]通過對300例COPD急性發(fā)作期的病人的高危因素進行研究后發(fā)現(xiàn)吸煙指數(shù)（年包數(shù)）、抗生素使用情況、上年急性發(fā)作次數(shù)、膿痰、血WBC數(shù)目、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平是預測 AECOPD 細菌感染的有意義指標，在其研究中，兩組患者年齡、病程、呼吸困難評分、SGRQ各項評分、肺功能（FEV1%、FEV1/FVC）、吸煙狀況、痰量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；痰菌陽性組膿痰比例、吸煙指數(shù)、前3月使用抗生素比例、血 WBC數(shù)目、CRP水平均顯著高于陰性組。因此其認為應(yīng)將抗感染治療放在首位。

而在該次研究中發(fā)現(xiàn)，合并使用了抗生素之后，研究組患者入院48 h及一周內(nèi)病死人數(shù)分別為1例、3例，而對照組患者未使用抗生素入院48 h及一周內(nèi)病死人數(shù)分別為5、7，這表明抗生素的使用能有效降低死亡例數(shù)，與吳軍等人的研究結(jié)果相符；研究組患者的氣管插管人數(shù)、意識改善人數(shù)、呼吸困難評分分別為8例、78例、（2.87±0.39）分，而對照組患者的氣管插管人數(shù)、意識改善人數(shù)、呼吸困難評分分別為22例、51例、（3.45±0.48）分，兩組相比具有顯著性差異（P<0.05），梁起芳[10]等人通過對68例急性加重期 COPD急救發(fā)現(xiàn)，有 27 例經(jīng)正壓通氣治療加呼吸興奮劑治療48 h后病情緩解、意識障礙逐漸改善，改善率高于不采用正壓通氣治療的患者，與該次研究結(jié)果基本相符。

綜上所述，對于AECOPD合并肺性腦病患者，在采用舒張支氣管、正壓通氣治療的同時，合并應(yīng)用抗生素、呼吸興奮劑治療，對其治療效果更好。

[參考文獻]

[1] 石玉飛.無創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（18）：111.

[2] 王穎.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者的臨床療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，7（18）：47-48.

[3] 中華醫(yī)學會呼吸會學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中國醫(yī)學前沿雜志：電子版，2014，6（2）：67-80.

[4] Amal Jubran.Critical illness and mechanical ventilation：Effects on the diaphragm[J].Respir care，2016，51（9）：1054.

[5] Vincent JL，Barros DD.Cianferoni S.Diagnosis management and prevention of ventilator-associated pneumonia an update[J].Drugs，2015，70（15）：1927-1944.

[6] 韓雪峰，乜慶榮，張愛民，等.BiPAP呼吸機治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭70例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，20（10）：1225-1226.

[7] Miquel F，Antonio E，F(xiàn)rancisco A，et al.Noninvasive ventilation during persistent weaning failure[J].Am J Respir Crit Care Med，2015，168：70-76.

[8] 佘小銀，穆菊香.序貫通氣在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者撤機中的應(yīng)用[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2015，20（6）：401-402.

[9] 吳軍.細菌感染誘發(fā)COPD急性加重危險因素分析[J].皖南醫(yī)學院學報，2009，28（5）：342-343.

[10] 梁起芳，李瑞香.急性加重期COPD合并肺性腦病臨床急救措施評估的研究[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（7）：42-45.

（收稿日期：2018-07-18）