從“５５０萬天價住院費”透視過度醫(yī)療

過度醫(yī)療是國內(nèi)外普遍存在的一種醫(yī)療現(xiàn)象，我國當(dāng)前尤其嚴重。過度醫(yī)療表現(xiàn)為對病人疾病的過度檢查和治療，從而給病人各方面都帶來了一定危害。過度醫(yī)療的原因是多因素的，對過度醫(yī)療的有關(guān)問題進行探討，并引起社會關(guān)注，將有利于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展以及社會的安定。

過度醫(yī)療的定義及其表現(xiàn)

國內(nèi)外學(xué)者對過度醫(yī)療有各種各樣的解釋，如美國的一些社會學(xué)家對過度醫(yī)療的認定是：由于醫(yī)療機構(gòu)對人們生命采取了過多的控制和社會變得更多地依賴于醫(yī)療保健而引起的醫(yī)療；我國杜治政教授將過度醫(yī)療定義為：由于多種原因引起的超過疾病實際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過程。我認為，過度醫(yī)療是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐活動中采取超過病人疾病實際需要的診斷和治療手段的醫(yī)療行為。從上述定義可以看出：(1)過度醫(yī)療是發(fā)生在醫(yī)療實踐活動中，不應(yīng)包括尚未實踐的診療計劃或設(shè)想；(2)過度醫(yī)療的實施者是醫(yī)務(wù)人員，但不意味著過度醫(yī)療都是醫(yī)務(wù)人員造成的；(3)過度醫(yī)療的實施對象是病人，但不意味著在過度醫(yī)療中病人都是被動的；(4)過度醫(yī)療是醫(yī)務(wù)人員對病人疾病采取的診療手段超過實際需要的不適當(dāng)?shù)摹⒉槐匾幕蛘叨嘤嗟牟糠?，但不意味著醫(yī)務(wù)人員對病人疾病所采取的診療手段都是錯的或虛假的。

過度醫(yī)療主要表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員對病人疾病的過度檢查和過度治療。過度檢查是指醫(yī)務(wù)人員在診斷病人疾病的過程中，盲目擴大檢查指征，如冠狀動脈造影、CT檢查；能用簡便、便宜的檢查手段確診，卻采取了復(fù)雜的、昂貴的檢查手段；能用1—2項檢查確診的，卻用多項檢查印證，但后者并不導(dǎo)致治療方案的修正或變更；能在門診進行檢查的病人，卻收入住院檢查；能在較長時間后復(fù)查療效的檢查，卻在短時間內(nèi)反復(fù)檢查等。過度治療是發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員治療疾病的過程中，對能夠自愈的病人，給予醫(yī)療干擾；擴大手術(shù)適應(yīng)癥的范圍，如冠心病的介入治療；擴大手術(shù)的范圍，特別是腫瘤病人；可以在門診手術(shù)的疾病，卻收入住院手術(shù)；1～2種藥物、常用藥、國產(chǎn)藥能達到治療目的的，卻用多種藥、貴重藥、進口藥，甚至搭配一些快要過期的藥或保健品；濫開所謂“保健藥”，特別是維生素等；延長病人疾病治療的療程或縮短門診病人療效的觀察時間；對臨終病人、甚至腦死亡而仍有心跳的病人進行無效、甚至是不惜一切代價的搶救治療等。

過度醫(yī)療的原因

1．社會原因：隨著我國市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也日趨市場化。但是，在社會經(jīng)濟發(fā)生巨大變化時，國家對非營利醫(yī)院的補償反而銳減，而且醫(yī)療服務(wù)價格偏低的問題也沒有較大的改變。因此，在民眾對醫(yī)療服務(wù)高要求和醫(yī)院高成本的壓力下，迫使醫(yī)院采取合法或不合法的手段擴大經(jīng)濟效益，以維持其生存和發(fā)展。這樣，不但“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況改變較小，而且各醫(yī)院爭先購買高技術(shù)設(shè)備且濫用于病人的檢查和治療，造成對病人的過度醫(yī)療。另外，我國目前實施的公費醫(yī)療、保險醫(yī)療等多是限制在定點醫(yī)院，因而難以破除壟斷和開展競爭，即使病人對定點醫(yī)院不滿意，也只能忍氣吞聲在定點醫(yī)院診治，這種體制也是造成過度醫(yī)療的社會原因之

2．醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的原因：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為提高本單位的經(jīng)濟效益，其管理者往往把經(jīng)濟效益定為經(jīng)營管理的主要目標，故而多采取科室承包，甚至個別醫(yī)療衛(wèi)生單位又把它落實到醫(yī)務(wù)人員身上，將經(jīng)濟效益與科室、醫(yī)務(wù)人員的獎金、津貼掛勾。因此，在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，醫(yī)務(wù)人員誘使病人接受“大撒網(wǎng)”式的檢查和“多頭堵”的治療，這是過度醫(yī)療管理或制度上的原因。

3．醫(yī)務(wù)人員的原因：醫(yī)務(wù)人員是過度醫(yī)療的直接實施者，醫(yī)務(wù)人員實施過度醫(yī)療除了受科室承包和醫(yī)療器械、醫(yī)藥公司提供的特殊利益的驅(qū)動外，還有：醫(yī)學(xué)高技術(shù)的發(fā)展，使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中有過分依賴醫(yī)學(xué)高技術(shù)的傾向；醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛和病人訴訟的增加，以及病人訴訟的法律要求舉證倒置，都迫使醫(yī)務(wù)人員為逃避風(fēng)險而采取防御性醫(yī)療；傳統(tǒng)醫(yī)療觀念的影響，如惡性腫瘤手術(shù)范圍越大、越徹底，越使復(fù)發(fā)率低；傳統(tǒng)生命神圣觀念的影響，即信守?zé)o治愈希望的病人，只要能讓病人多活一分鐘，也要不惜一切代價地搶救等。

4．病人的原因：由于醫(yī)務(wù)人員受多種因素的影響，給病人制造需求或誘使接受某些診療手段，而病人的醫(yī)學(xué)知識和能力的缺乏，使之處于被動地位而無法監(jiān)督，這是病人接受過度醫(yī)療的原因。病人的原因還有迷信某些檢查或藥物，并且認為技術(shù)設(shè)備越先進越好，藥物越貴越好，手術(shù)越大越放心。因此，有時醫(yī)務(wù)人員實施過度醫(yī)療被病人和家屬認同，甚至是病人和家屬的主動要求。另外，人們的保健意識增強或患病時期望值過高；現(xiàn)在醫(yī)療制度還有公費醫(yī)療、保險醫(yī)療、自費醫(yī)療等，促使病人利用公費醫(yī)療、保險醫(yī)療給家屬、親屬中的自費醫(yī)療者代開檢查單或藥品的現(xiàn)象，也是促使過度醫(yī)療的病人原因。

過度醫(yī)療的危害

1．增加患者的痛苦和影響其康復(fù)：臨床上任何檢查和治療都會給病人帶來輕重不等的不適或痛苦，過度醫(yī)療增加了這種不適或痛苦。不僅如此，過度醫(yī)療還會增加其負面效應(yīng)，如檢查造成的組織損傷，藥物治療的毒副作用等，不僅使病人更加痛苦，甚至?xí)l(fā)生醫(yī)源性疾病，從而影響患者疾病的康復(fù)，甚至造成殘疾或死亡。如過量使用抗生素造成的二重感染和過量使用氨基糖甙抗生素(鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等)引起的耳聾。我國武漢地區(qū)九所醫(yī)院2000例住院患者用藥量調(diào)查結(jié)果表明，藥源性死亡占住院死亡者總數(shù)的11％?？傊^度醫(yī)療增加了病人的痛苦并影響其康復(fù)，甚至造成病人死亡。

2．增加了病人的經(jīng)濟負擔(dān)和衛(wèi)生資源的浪費：醫(yī)務(wù)人員對病人疾病實施過度醫(yī)療的動機之一，是出自本醫(yī)療單位和個人的經(jīng)濟利益需要，而患者正是這種利益需要的承擔(dān)者，故而經(jīng)濟負擔(dān)必然加重。如近五年來，人均門診和住院費用平均每年分別增長13％和11％，明顯高于人們收入增長的幅度(城市8．9％，農(nóng)村2．4％)；從2003年衛(wèi)生部第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我國約有48．9％的居民生病不去醫(yī)院看醫(yī)生，經(jīng)醫(yī)生診斷該住院治療而未住院的比例達到了41％。以上情況不能排除與過度醫(yī)療有關(guān)。同時，過度醫(yī)療也必然造成醫(yī)療資源的浪費，使我國本來就不足的醫(yī)療資源變得更加緊張，進而也會削弱國家對衛(wèi)生保健資源的提供，從而影響到對傳染病、流行病的預(yù)防和控制?？傊?，過度醫(yī)療增加了病人的經(jīng)濟負擔(dān)和醫(yī)療資源的浪費，進而影響到全民的衛(wèi)生保健。

3．影響醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的信譽：過度醫(yī)療增加了病人的醫(yī)療費用，而這種費用的增加卻不一定能換來相應(yīng)的醫(yī)療效果提高，相反換來的可能是痛苦或延緩康復(fù)，甚至?xí)斐蓺埣不蛩劳?，從而必然影響到病人對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的信任，甚至?xí)l(fā)生醫(yī)患糾紛。如中華醫(yī)院管理學(xué)會維權(quán)部調(diào)查統(tǒng)計，在發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，希望少付醫(yī)療費用的占51．5％。這不能不說醫(yī)患糾紛與過度醫(yī)療有關(guān)?？傊?，雖然醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員暫時從過度醫(yī)療中獲利，但是由于可能失去病人的信任和醫(yī)患糾紛的增加，會影響到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的長遠利益，并使在愈來愈激烈的醫(yī)療競爭中處于不利地位。

過度醫(yī)療的治理對策

1．要改變過度醫(yī)療的社會原因，國家必須隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，提高醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，使醫(yī)院把經(jīng)濟效益與社會效益統(tǒng)一起來，并把社會效益放在首位。其次是要拓寬病人選擇醫(yī)院的空間，發(fā)展多元化的醫(yī)療機構(gòu)，形成以公有制醫(yī)院為主體，多種所有制和經(jīng)營方式共存的局面，展開競爭。第三，社會還要開展對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)實施過度醫(yī)療的醫(yī)療機構(gòu)予以懲罰。

2．要改變過度醫(yī)療管理或制度上的原因，就要改變科室承包的方式，取消醫(yī)務(wù)人員按檢查單和處方提成的做法，即切斷醫(yī)務(wù)人員的收入與服務(wù)提供量的直接關(guān)系，代之以對科室、醫(yī)務(wù)人員業(yè)績的綜合評估方式。

3．要改變醫(yī)務(wù)人員過度醫(yī)療的狀況，需要從各個環(huán)節(jié)人手，包括轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員傳統(tǒng)的生命觀和醫(yī)療觀念，樹立以病人為中心的觀念，提高其醫(yī)學(xué)道德和技術(shù)水平，以及改變醫(yī)院的分配制度等，以使過度醫(yī)療逐漸減少。

4．針對過度醫(yī)療的病人原因進行治理。要對公眾實施健康教育，自覺開展衛(wèi)生保健活動，減少疾??；一旦患病，不要小病大治。同時醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員要尊重病人的知情同意和知情選擇權(quán)，實施醫(yī)療費用公開，并且要加強病歷和醫(yī)療報銷制度的管理等。