我們還有哪些抗生素可用？

馮立中　丁長明

病人嚴(yán)重感染，高燒不退，但是多種抗生素用上了卻絲毫沒有效果。那些曾被譽(yù)為“生命保護(hù)神”的藥物，現(xiàn)在到底怎么了？很多曾在細(xì)菌面前英勇善戰(zhàn)、驍勇無比的抗生素，今天還能不能承擔(dān)起保護(hù)人類健康的重任？

最近，記者走訪了設(shè)在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的安徽省細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心。中心負(fù)責(zé)人李家斌博士剛寫完一份安徽省2004年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告，準(zhǔn)備上報省衛(wèi)生廳。利用李博士的一點空隙時間，記者采訪了他，聽他介紹了藥物世界的一些隱憂和期望。

細(xì)菌出現(xiàn)耐藥性是必然的

“細(xì)菌出現(xiàn)耐藥性是必然的，只是時間早晚的問題。”一見面李家斌就對記者這么說。和自然界其他生物的生存法則一樣，“優(yōu)勝劣汰”同樣適用于細(xì)菌在自然界的生存和延續(xù)。在某種抗生素的強(qiáng)力打擊下，絕大多數(shù)細(xì)菌很快死亡了，但是總有一些“抵抗力”強(qiáng)的細(xì)菌逃過去，生存下來。慢慢地，這些經(jīng)過抵抗的細(xì)菌就有了抵御這種抗生素的能力，并形成基因突變，而且能把這種“抵抗基因”遺傳到下一代，這就產(chǎn)生了細(xì)菌的“耐藥性”。當(dāng)然，如果抗生素沒有被濫用，細(xì)菌很少接觸抗生素，那么耐藥性產(chǎn)生會晚一些。

據(jù)李家斌介紹，目前國外的資料表明，一種新抗生素一般的壽命是10年，如果我們精心呵護(hù)，或許可以延長其壽命；但是如果不加節(jié)制地使用，就會增加細(xì)菌基因突變幾率，從而加速“死亡”。

面對細(xì)菌耐藥性越來越嚴(yán)重的現(xiàn)實，2004年，安徽省建立了細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心，并在全省設(shè)立了覆蓋各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的41個監(jiān)測點，打響了艱難的細(xì)菌耐藥“阻擊戰(zhàn)”。

許多一線抗生素吃了白吃

在記者看到的安徽省2004年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告中，匯集了當(dāng)年安徽省13家醫(yī)院從臨床標(biāo)本中分離出的所有菌株，以及對這些菌株進(jìn)行的藥物敏感試驗結(jié)果。這13家醫(yī)院包括省、市、縣三級醫(yī)院，分布在皖南、皖中、皖北等不同地域。

分離出的細(xì)菌中，共有革蘭氏陰性菌251株，33種；革蘭氏陽性菌95株，13種。各家醫(yī)院分別對這些細(xì)菌采用14種和15種抗生素進(jìn)行藥物敏感試驗，結(jié)果非常令人吃驚：哌拉西林、頭孢噻肟納、頭孢曲松納、頭孢呋辛納、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等十幾種臨床常用的抗生素的耐藥率超過50％！換句話說，這些我們平日拿來治病救命的藥物中，有半數(shù)以上已經(jīng)成了“跛足殺手”，超過一半的細(xì)菌根本不再畏懼它，而對部分患者來說，這樣的藥吃了也白吃！

像大葉性肺炎，主要是由肺炎球菌引起，以前青霉素是治療大葉性肺炎的特效藥，治一個好一個。而如今肺炎球菌對青霉素的耐藥率超過50％。還有那些三代頭孢，過去都被列為“三線藥”，別的藥物治療無效才能沖上去救命的，如今許多也成了“銀樣蠟槍頭”。李博士說，由于青霉素使用時間長，耐青霉素的肺炎球菌的出現(xiàn)是一個世界性的現(xiàn)象。但是國外三代頭孢的耐藥率遠(yuǎn)比國內(nèi)要低，這是我們?yōu)E用造成的。

臨床敏感藥物已經(jīng)屈指可數(shù)

臺灣曾經(jīng)有報道說，在某醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)病房里，檢出一種叫“鮑氏不動桿菌”的細(xì)菌，這種細(xì)菌對所有的抗生素都耐藥，以致醫(yī)生面對患者無藥可用，只能眼巴巴地看著患者病情惡化而束手無策。

就在安徽省的這份監(jiān)測報告中，耐藥率低于10％的抗生素只剩下頭孢哌酮納－舒巴坦等寥寥幾種。專家在報告中建議，出現(xiàn)革蘭氏陰性菌感染應(yīng)該首選舒普深等酶抑制劑復(fù)合藥物，如果還是不能控制感染，則救命的只能是碳青霉烯類抗生素了。對于革蘭氏陽性菌，效果稍好的有喹諾酮類藥，現(xiàn)在的王牌還是萬古霉素和去甲萬古霉素，在這份報告里，這支“王牌軍”對金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等的耐藥率是零。但是李家斌告誡說，這些藥物如果被濫用，也可能很快會出現(xiàn)耐藥菌株，國外已經(jīng)報道分離出耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌，國內(nèi)也有報道說其耐藥率正在上升。

臨床用藥應(yīng)該接受藥師指導(dǎo)

“醫(yī)生兩招，用藥動刀”，如果沒有了有效的藥物，醫(yī)生將無計可施，寸步難行。為了降低抗生素耐藥率，醫(yī)生應(yīng)該在臨床用藥過程中，聽聽藥師的建議。同時，群眾的用藥理念也應(yīng)該更加科學(xué)和理性。

李家斌說，醫(yī)生首先要防止抗菌藥的濫用。像感冒咳嗽，大多數(shù)醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)生，往往給患者開抗生素，其實在呼吸道感染中，90％以上不是細(xì)菌感染，吃抗生素不僅費錢，而且無效。還有很多所謂的“預(yù)防性用藥”也存在濫用的問題，預(yù)防性用藥應(yīng)該有指征，如燒傷、外科清創(chuàng)、腸道手術(shù)、肝硬化后大出血等情況下，應(yīng)該使用抗生素防止出現(xiàn)感染，但是在大多數(shù)情況下，不一定要使用抗生素。外科醫(yī)生應(yīng)該在營造無菌環(huán)境、強(qiáng)化無菌操作上多花工夫，而不是一動刀都讓患者吃抗生素。

還有，目前國內(nèi)在患者應(yīng)用抗生素前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗開展得太少，很多用藥都是盲目的，李家斌說這和相關(guān)的技術(shù)耗時太長有關(guān)。目前的藥物敏感試驗要4～5天才能出報告，病人的病情往往等不起；而如果采用PCR技術(shù)，雖然時間是快了，只要2～3小時，但是這種技術(shù)可能會出現(xiàn)假陽性，結(jié)果不可靠。

現(xiàn)在有很多群眾生病后不去醫(yī)院，而是自己到藥店買點藥吃?！翱咕帒{處方購買”的規(guī)定目前實施情況并不理想，買抗生素還是很容易。很多專家都建議，市民應(yīng)該清理一下自己的“家庭小藥箱”，抗生素最好不要隨便吃，否則很可能給自己帶來重大隱患。

讓耐藥抗生素“休養(yǎng)生息”

李家斌建議，在全省范圍內(nèi)停用頭孢曲松納、頭孢噻肟納、頭孢呋辛納等藥物，因為這些藥物的耐藥率太高了，繼續(xù)使用不僅浪費資源，推動耐藥率繼續(xù)攀高，而且會耽誤患者的病情，甚至貽誤治療時機(jī)，造成嚴(yán)重后果。

但是，停用也不是拋棄這些藥物。李家斌說，可以采用“輪流用藥”的方式，讓這些已經(jīng)“疲憊萬分”的藥物“休養(yǎng)生息”，過1～2年后，這些藥物有可能起死回生。他舉了幾個例子如復(fù)達(dá)欣，前些年的耐藥率超過50％，目前停藥已經(jīng)1年多了，耐藥率降到30％以下。還有像復(fù)方新諾明，前些年用得很多，后來耐藥率逐步上升被停用，如今的藥敏試驗表明，它已經(jīng)成了治療嗜麥芽窄食單孢菌感染的首選藥物。

多家醫(yī)院共用同樣藥助長耐藥

李家斌建議說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥品集中招標(biāo)采購時應(yīng)該聽聽藥物專家的意見，因為幾十家、幾百家醫(yī)院同時使用同一種藥物，很可能會使“目標(biāo)細(xì)菌”的耐藥率迅速上升，這樣，雖然價格降下來了，但是藥物的效果卻可能丟失了。他還建議省衛(wèi)生行政部門將這份報告轉(zhuǎn)發(fā)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，供醫(yī)生用藥時參考。據(jù)說他們還計劃每季度都發(fā)布一份這樣的報告，以促使臨床更好地合理用藥，讓抗生素更有效地為群眾的健康服務(wù)。

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關(guān)于鮑氏不動桿菌

2004年9月，有報道稱，由于濫用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌不斷變異，一種無藥可治的超強(qiáng)細(xì)菌“全抗藥性鮑氏不動桿菌”在臺灣多家醫(yī)院蔓延，感染這種細(xì)菌會造成嚴(yán)重的敗血癥與肺炎，患者的死亡率高達(dá)60％。

1998年之前，世界上沒有“全抗藥性鮑氏不動桿菌”的記錄，到2000年，臺大醫(yī)院已從77名病患身上分離出199株“全抗藥性鮑氏不動桿菌”。研究報告顯示，到2002年，共治療30名感染“全抗藥性鮑氏不動桿菌”的敗血癥患者，其中有18人死亡。

臺大醫(yī)院感染科醫(yī)生說，“全抗藥性鮑氏不動桿菌”是接觸傳染，會借助人手或器材傳播，尤其醫(yī)護(hù)人員，如果忘了洗手就去照顧下一位病人，就容易在病人中交叉?zhèn)魅尽：粑鲗?dǎo)管、氣管插管、尿管、血液導(dǎo)管等各種導(dǎo)管都是此菌喜歡的生存環(huán)境，因此使用這些導(dǎo)管的病患也更有可能感染。有報道說，對感染“全抗藥性鮑氏不動桿菌”的病人，首要對策是隔離，并同時使用兩種抗生素，不過，有沒有效還沒有把握。

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抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2004年10月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部公布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》?！吨笇?dǎo)原則》將抗菌藥物分為非限制類、限制類和排除類三類。非限制類抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證實安全、有效，價格相對較低的抗菌藥物；限制類抗菌藥物是指需要根據(jù)患者狀況、人群、適應(yīng)癥或藥品處方量等進(jìn)行限制使用的抗菌藥物；排除類抗菌藥物是指新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料還比較少。對上述三類抗菌藥物進(jìn)行不同處方管理。

《指導(dǎo)原則》要求，抗菌藥物應(yīng)用以病原學(xué)監(jiān)測為基礎(chǔ)，三級醫(yī)院要建立微生物實驗室，不具備條件的二級醫(yī)院依托鄰近實驗室開展臨床微生物監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。

《指導(dǎo)原則》要求，抗菌藥物使用必須具有明確適應(yīng)癥。由細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等所致感染，具備指證時可使用抗菌藥物，病毒性感染不能使用抗菌藥物。根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗選擇抗菌藥物，危重患者等先給予抗菌經(jīng)驗治療，獲得敏感試驗結(jié)果后調(diào)整給藥方案。

（本文轉(zhuǎn)引自《健康報》）