遠(yuǎn)離腦梗死

陳海波　尹維民　張玉梅

中風(fēng)（醫(yī)學(xué)上叫腦卒中）是造成人類死亡的第三位疾病，是引起殘疾的主要因素，其中以缺血性中風(fēng)（“小中風(fēng)”和腦梗死）所占的比例最大。由于腦梗死治療難度很大，一旦發(fā)病，其死亡率極高，即使幸存，也長(zhǎng)期遺留難以恢復(fù)的肢體、語言功能障礙，給家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

因此，對(duì)腦梗死來說，最重要的的是防患于未然，預(yù)防其發(fā)生或捕捉其發(fā)生前的警告信號(hào)，盡早采取相應(yīng)措施。

王先生是一位中年領(lǐng)導(dǎo)干部，年富力強(qiáng)。自認(rèn)為年輕，身體好，精力旺盛，不會(huì)有什么問題。雖有高血壓，但并無不適感，整日忙于工作，沒有時(shí)間去醫(yī)院檢查和治療。連常規(guī)的年度查體，也沒有時(shí)間進(jìn)行。在一次會(huì)議發(fā)言中，王先生突感說話不清楚，但兩分鐘后即恢復(fù)正常。由于缺乏對(duì)“小中風(fēng)”可以引起腦梗死的了解，他未予以注意。第二天起床時(shí)，就發(fā)現(xiàn)說話不流利，家人不能聽懂，右上下肢活動(dòng)不靈活，這才去醫(yī)院急診，被診斷為腦梗死。檢查還發(fā)現(xiàn)有糖尿病、血脂異常。經(jīng)半年多的藥物和康復(fù)治療，言語功能稍好轉(zhuǎn)，但說話仍不流利，需拄拐行走，生活不能完全自理，有時(shí)需要他人幫助，從此不得不退出領(lǐng)導(dǎo)崗位。

應(yīng)該說王先生還算是幸運(yùn)的，因?yàn)槟X梗死危害很大，有的患者因此而不得不臥床或坐輪椅，甚至喪失性命。到目前為止，腦梗死的治療效果還不盡如人意，因此，認(rèn)清什么是腦梗死，并了解腦梗死的早期癥狀極為重要。

源于腦動(dòng)脈阻塞

人們常說的中風(fēng)包括缺血性和出血性兩種。出血性中風(fēng)是由于腦血管破裂，血液進(jìn)入腦組織而引起肢體麻木、癱瘓、失語等癥狀，常在活動(dòng)、情緒激動(dòng)、勞累、用力等情況下出現(xiàn)。缺血性中風(fēng)包括短暫性腦缺血發(fā)作（即“小中風(fēng)”）和腦梗死。其中腦梗死是指供應(yīng)大腦的動(dòng)脈血管由于各種原因在局部形成血塊（血栓）使得動(dòng)脈阻塞，以致這個(gè)血管所供血的腦組織缺血而導(dǎo)致腦梗死，從而產(chǎn)生各種癥狀。腦梗死多在安靜下起病，尤其是在夜間。它的表現(xiàn)是多種多樣的，病變部位不同，癥狀也不同。

高級(jí)功能受影響：淡漠、反應(yīng)遲鈍、言語障礙、昏迷；

運(yùn)動(dòng)功能受影響：復(fù)視、肢體癱瘓或動(dòng)作不協(xié)調(diào)、行路不穩(wěn)、吞咽困難，飲水嗆咳；

感覺功能受影響時(shí)：黑朦、視物模糊、聽力喪失、半身麻木、眩暈等。

若頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成時(shí)，可出現(xiàn)一側(cè)眼睛失明、對(duì)側(cè)上下肢癱瘓；若病變發(fā)生在左大腦半球，還可出現(xiàn)言語不清，不能進(jìn)行計(jì)算；隨病情發(fā)展而出現(xiàn)嘔吐、昏迷。

識(shí)別先兆癥狀

一旦發(fā)生腦梗死，其治療效果常不能令人滿意，因此，控制危險(xiǎn)因素及識(shí)別早期癥狀（先兆癥狀）極為重要。大約有25％的患者在腦梗死發(fā)生前有短暫性腦缺血發(fā)作（英文縮寫TIA），中醫(yī)稱為“小中風(fēng)”，前面提到的患者王先生在發(fā)病前一天就有短暫的言語障礙。

常見的先兆癥狀為：暫時(shí)的①黑朦、單眼失明或偏盲；②記憶喪失；③言語不清，看不懂文字；④一側(cè)肢體的麻木或無力；⑤眩暈、嘔吐；⑥看東西雙影；⑦聲音嘶??；⑧嗆咳或吞咽困難；⑨肢體動(dòng)作不協(xié)調(diào)；⑩單側(cè)或雙側(cè)口周及舌部麻木等。

一旦出現(xiàn)上述癥狀，千萬不要麻痹大意，盡管這些癥狀很快恢復(fù)，也應(yīng)盡快到醫(yī)院查明病因，如進(jìn)行CT，頸動(dòng)脈超聲、血液黏稠度、免疫系統(tǒng)等檢查，針對(duì)病因進(jìn)行治療。

隨著CT、核磁共振技術(shù)的發(fā)展，腦梗死的診斷較為容易了，但在發(fā)病早期12～24小時(shí)內(nèi)檢查常難以發(fā)現(xiàn)病灶，這時(shí)，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師做出較為準(zhǔn)確的診斷。

專家簡(jiǎn)介

陳海波 北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任、主任醫(yī)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部兼職教授，碩士生導(dǎo)師。擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)青年委員、神經(jīng)心理學(xué)組組長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)障礙疾病學(xué)組副組長(zhǎng)，中國臨床神經(jīng)科學(xué)、中華實(shí)用醫(yī)藥雜志、腦血管疾病雜志等雜志編委。長(zhǎng)期從事臨床工作，對(duì)帕金森病、認(rèn)知障礙、腦血管病等的診治有豐富經(jīng)驗(yàn)。

評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)度預(yù)防腦梗死

腦梗死一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，它的預(yù)防已經(jīng)引起人們的高度重視，各種方法和藥物不斷涌現(xiàn)，乃至令人難以取舍。那么，究竟應(yīng)該如何預(yù)防腦梗死呢？

首先，我們應(yīng)該了解自身的腦梗死危險(xiǎn)因素，評(píng)估個(gè)人的腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，而后，有針對(duì)性地選擇有效的預(yù)防措施。

避開危險(xiǎn)因素

腦梗死的危險(xiǎn)因素很多，有一些是無法干預(yù)的。如年齡，人過中年，腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)逐年增高。還有性別，男性比女性更容易發(fā)病。腦梗死的發(fā)生還可能與遺傳有關(guān)，但腦梗死患者的家族成員仍可通過適當(dāng)?shù)拇胧_(dá)到預(yù)防目的。

除了無法干預(yù)的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有許多疾病以及不良的生活方式與腦梗死有關(guān)，可以通過調(diào)整生活方式，或藥物治療進(jìn)行干預(yù)。例如高血壓、糖尿病、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄、吸煙、長(zhǎng)期大量飲酒、冠心病、心房纖顫、肥胖等疾病以及缺乏運(yùn)動(dòng)等不良習(xí)慣。

高血壓是最常見的與腦梗死密切相關(guān)的重要危險(xiǎn)因素，60％的腦梗死有明確的高血壓病史。糖尿病控制不好可加重動(dòng)脈粥樣硬化，糖尿病患者發(fā)生腦梗死的機(jī)會(huì)是普通人的2～3倍。頸動(dòng)脈狹窄是一個(gè)潛在的危險(xiǎn)因素，在出現(xiàn)低血壓時(shí)，就容易引起腦梗死。吸煙量越大，發(fā)生腦梗死的機(jī)會(huì)就越多，吸煙者發(fā)生腦梗死的機(jī)會(huì)是不吸煙人群的6倍。血脂異常、長(zhǎng)期大量飲酒也可引起動(dòng)脈粥樣硬化。

此外，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腦梗死患者，再次發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)極高，也被視為腦梗死的危險(xiǎn)因素。

自我評(píng)估腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)腦梗死的危險(xiǎn)因素，澳大利亞腦基金會(huì)設(shè)計(jì)出表1這種簡(jiǎn)單的評(píng)估方法，通過評(píng)分就能評(píng)估個(gè)人腦梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

預(yù)防腦梗死

了解了自己的腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，便可制定個(gè)體化的預(yù)防措施了。腦梗死的預(yù)防主要包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防主要是針對(duì)未發(fā)生過腦卒中，但具有腦卒中危險(xiǎn)因素的人群，改變危險(xiǎn)因素是一級(jí)預(yù)防的主要策略。二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)已發(fā)生腦卒中的患者，特別是有過“小中風(fēng)”的人，使其免于發(fā)生進(jìn)一步的腦卒中。

即使腦梗死風(fēng)險(xiǎn)較小，也需要采取健康的生活方式。

◆攝入有益健康的食物，如多種水果、蔬菜、谷物、脫脂或低脂奶制品、魚類、禽肉、瘦肉、豆制品等；

◆減少肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、糖和鹽的攝入；

◆減少飲酒(酒精量/日：男性<30克，女性<15克)；

◆保持熱量攝入與消耗的平衡，維持理想體重指數(shù)（體重千克/身高米數(shù)2，=18.5～24.9）；

◆由于腦梗死風(fēng)險(xiǎn)在戒煙2年后逐步降低，5年后才達(dá)到普通人水平，吸煙者應(yīng)盡早戒煙；

◆運(yùn)動(dòng)可以減少腦梗死的發(fā)生，每日可以快走（或相同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）50分鐘，或跑步（或相同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）30分鐘，每周不少于4天。

腦梗死風(fēng)險(xiǎn)較高者，除調(diào)整生活方式以外，還應(yīng)針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療。高血壓患者應(yīng)穩(wěn)步、持久地控制血壓。糖尿病患者除控制血糖外，應(yīng)更嚴(yán)格地控制血壓和調(diào)節(jié)血脂。血膽固醇增高者，特別是伴有冠心病、頸動(dòng)脈狹窄者，服用他汀類調(diào)脂藥，可以減少腦梗死發(fā)病。心房纖顫患者，年齡在65歲以上，或雖低于65歲，但伴有冠心病、糖尿病、短暫性腦缺血時(shí)，可以口服華法林治療，并定期化驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間；不具備化驗(yàn)條件時(shí)，也可以服用阿司匹林。已經(jīng)發(fā)生過腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作的患者，除以上措施外，還應(yīng)選用阿司匹林、潘生丁、氯比格雷等藥物，以防止再發(fā)。

臨床醫(yī)師負(fù)有為患者提供腦梗死的有效預(yù)防措施之責(zé)；而作為患者，則需要了解自身危險(xiǎn)因素，采取有效預(yù)防措施，長(zhǎng)期不懈。

專家簡(jiǎn)介

尹維民醫(yī)學(xué)碩士，北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任，副主任醫(yī)師。第二軍醫(yī)大學(xué)北京臨床醫(yī)學(xué)院副教授。長(zhǎng)期從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作，擅長(zhǎng)腦血管疾病的診斷和治療。

疏通頸動(dòng)脈遠(yuǎn)離腦梗死

頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死常見的原因，其粥樣硬化斑塊可以導(dǎo)致頸動(dòng)脈管徑變細(xì)，導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄，接近1/3腦卒中的發(fā)生與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)。

頸動(dòng)脈狹窄危害大

在臨床實(shí)踐中，有很多患者經(jīng)頸動(dòng)脈彩超檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，正處于腦梗死高發(fā)期，但由于患者對(duì)頸動(dòng)脈狹窄與腦梗死的利害關(guān)系缺乏正確的認(rèn)識(shí)，未能及時(shí)處理，結(jié)果發(fā)生了腦梗死，導(dǎo)致了嚴(yán)重的殘疾。如果能及時(shí)改善頸部血管的血液供應(yīng)情況，就能有效地預(yù)防腦梗死。

一般來說，頸動(dòng)脈狹窄程度越重，發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性和病死率越高。當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄程度小于75％時(shí)，腦梗死和短暫腦缺血發(fā)作累計(jì)發(fā)生率為12.7％；當(dāng)狹窄程度大于75％時(shí)，上述兩者的累計(jì)發(fā)生率為60％。

為什么頸動(dòng)脈狹窄的患者，有的發(fā)生腦梗死，有的不會(huì)發(fā)生腦梗死呢？這是因?yàn)槟X梗死的發(fā)生不僅與狹窄的程度、演進(jìn)、有無其他血管供血有關(guān)外，也與動(dòng)脈粥樣斑塊的性質(zhì)、狀態(tài)、動(dòng)脈內(nèi)膜表面的情況密切相關(guān)。超聲顯示為強(qiáng)回聲均質(zhì)性的斑塊主要由纖維組織構(gòu)成，俗稱“硬斑”，其表面已有鈣化，斑塊穩(wěn)定不易破裂，也不易脫落，發(fā)生腦梗死的機(jī)會(huì)較少；弱回聲均質(zhì)性大斑塊脂因質(zhì)含量大，表面覆蓋一薄層纖維膜，俗稱“軟斑”，在血流長(zhǎng)期沖擊的作用下，容易形成潰瘍，潰瘍表面血栓形成造成血管狹窄或閉塞，有些斑塊發(fā)生破裂或脫落，形成栓子，隨血流進(jìn)入腦內(nèi)，形成不同程度的腦梗死。

早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄

頸動(dòng)脈狹窄本身并無典型癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)。一些患者可表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀，最多見的是小卒中，即人們常說的“小中風(fēng)”。常突然發(fā)作，出現(xiàn)頭昏目眩、一側(cè)眼暫時(shí)性發(fā)黑、胳膊或腿發(fā)麻無力、說話不清等。這些癥狀出現(xiàn)僅數(shù)分鐘，也可數(shù)小時(shí)，但在24小時(shí)內(nèi)完全消失。這種情況若是經(jīng)常出現(xiàn)，則應(yīng)引起重視，若不及時(shí)治療，則可能發(fā)生腦梗死。

明確自己是否存在頸動(dòng)脈狹窄，可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行檢查，可采用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、磁共振血管檢查（MRA）、CT血管造影（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等方法檢測(cè)?；颊呖筛鶕?jù)醫(yī)生的建議選擇上述檢查方法，以便醫(yī)生依據(jù)檢查結(jié)果，確定治療方案。

疏通頸動(dòng)脈

如何防止頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)一步發(fā)展，降低頸動(dòng)脈粥樣硬化患者腦梗死的發(fā)生率呢？目前，藥物治療可以作為預(yù)防手段，這些手段包括：①控制一般動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，包括戒煙、治療高血壓、調(diào)節(jié)血脂、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等；②抗血小板聚集藥物，如可以使用阿司匹林等藥物；③抗凝藥，如使用華法林可以降低頸動(dòng)脈粥樣硬化患者腦梗死的發(fā)生率等；④抑制低密度脂蛋白的氧化修飾，如可服用苯丁酚等藥物。

近年來，外科手術(shù)治療和介入治療在腦梗死的治療中，起到了越來越重要的作用。其中，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是一項(xiàng)有效的治療手段，可以減少腦梗死的發(fā)生。選擇進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)時(shí)需注意：

◆狹窄率為70％～90％，近期（<180天）有腦缺血發(fā)作的患者，無論抗血小板藥物的療效如何，應(yīng)考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。

◆狹窄率為50％～69％，近期有腦缺血發(fā)作的患者，與藥物治療相比，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可使腦中風(fēng)的發(fā)生率下降。

◆狹窄率<50％的患者不推薦進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，建議抗血小板治療。

◆已發(fā)生腦卒中但恢復(fù)較好的患者若有頸動(dòng)脈狹窄，在首次發(fā)作后3～4年內(nèi)，將有20％～45％會(huì)發(fā)展為更為嚴(yán)重的腦卒中，應(yīng)積極進(jìn)行治療。

頸動(dòng)脈支架成形術(shù)是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的一種有希望的替代療法，與頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)相比，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)適應(yīng)癥更為廣泛，許多無法接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療的患者可采用此手術(shù)，有效地預(yù)防腦梗死的發(fā)生。支架可以撐開狹窄的管腔，從而使血流暢通地流入大腦，同時(shí)支架是一個(gè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，撐開后像護(hù)網(wǎng)一樣，可將周圍的斑塊護(hù)住，減少脫落的機(jī)會(huì)，避免腦梗死的發(fā)生。整個(gè)手術(shù)在局麻下進(jìn)行，術(shù)中患者始終保持清醒，該手術(shù)沒有切口，更無需縫合，短時(shí)間內(nèi)患者即可下地行走或出院。

專家簡(jiǎn)介

王擁軍主任醫(yī)師，教授。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)，神經(jīng)內(nèi)科主任，北京市腦血管病搶救治療中心主任，首都醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)博士研究生和博士后導(dǎo)師，中國卒中培訓(xùn)中心主任，北京市腦血管病防治協(xié)會(huì)副理事長(zhǎng)，全國青聯(lián)委員。擅長(zhǎng)腦血管病的診治。

治病解惑

問：腦梗死患者定期輸活血化淤的藥物可以預(yù)防腦梗死嗎？

尹維民副主任醫(yī)師：定期給腦梗死患者輸注活血化淤、抗氧化、抗自由基、降低血液黏稠度、抗血小板聚集等藥物，對(duì)腦梗死主要危險(xiǎn)因素并無針對(duì)性。目前，沒有任何證據(jù)足以證實(shí)這些療法的預(yù)防效果。即便這些藥物有效，其藥效也會(huì)在數(shù)日內(nèi)隨藥物的代謝而消失，無法滿足長(zhǎng)期預(yù)防的需求。因此，在沒有取得充分的理論依據(jù)和研究證據(jù)之前，開展定期輸液，不符合“循證、有效、安全、經(jīng)濟(jì)”的原則，因此不應(yīng)提倡。

問：有人認(rèn)為，睡前喝一杯水可在一定程度上預(yù)防腦梗死，是這樣嗎？

尹維民副主任醫(yī)師：和定期輸液一樣，飲水以求稀釋血液，對(duì)于腦梗死的主要危險(xiǎn)因素和血管病變，也缺乏針對(duì)性。飲水之后，全血黏度會(huì)有一定程度的下降，但這種作用將隨水分排泄而消失。當(dāng)然，睡前飲水的預(yù)防效果雖然缺乏研究證據(jù)，但理論上確有合理性，而且不需任何費(fèi)用，又無副作用，因此，可以由患者依據(jù)飲水習(xí)慣和個(gè)人判斷來決定取舍。此外，對(duì)那些因年齡、前列腺肥大等原因，為減少夜尿，而避免睡前飲水的老年人，應(yīng)當(dāng)建議他們?cè)谒斑m量飲水。

問：腦梗死發(fā)生后，該如何治療？

王擁軍教授；腦梗死發(fā)生后，要及早治療，有效的方法為卒中單元、溶栓、阿司匹林抗血小板及抗凝治療等4種手段。急性腦梗死在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)及時(shí)采取溶栓治療，及時(shí)恢復(fù)腦組織的供血，才有可能挽救腦組織。而一旦超出6小時(shí)，極有可能致殘或者死亡，在醫(yī)學(xué)界稱之為“6小時(shí)時(shí)間窗”。

從2001年起，北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科率先在國內(nèi)建立卒中單元。卒中單元配備普通和重癥監(jiān)護(hù)病房、康復(fù)室、語言治療室、心理治療室、多媒體患者健康教育室，使其治療具備生命支持、藥物治療、肢體康復(fù)、語言及心理醫(yī)療、健康教育等多項(xiàng)功能。與普通病房相比，卒中單元能降低腦梗死住院患者的病死率，減少神經(jīng)功能缺損，明顯提高患者早期日常生活能力和回歸社會(huì)的能力，而且不增加費(fèi)用。目前，我國已有多家醫(yī)院建立了或正在籌建卒中單元。

問：社會(huì)上治療腦梗死后遺癥的廣告很多，可信嗎？

王擁軍教授：在我國，腦卒中每年發(fā)病率為150/10萬，死亡率為120/10萬。以此計(jì)算，我國每年有195萬新生的腦卒中患者，有156萬人死于腦卒中，生存的腦卒中患者達(dá)500～700萬人。如果每個(gè)新生的患者住院花費(fèi)為5000元人民幣的話，那么每年的直接花費(fèi)則是97.5億元，加上間接花費(fèi)、生活功能喪失的損失以及照顧者的費(fèi)用，每年腦卒中的經(jīng)濟(jì)損失有幾百億。于是很多人就來抓這個(gè)商機(jī)，社會(huì)上出現(xiàn)很多治療腦梗死后遺癥的廣告，其中不乏虛假廣告。目前治療腦梗死的用藥種類數(shù)以千計(jì)，但真正對(duì)腦梗死后遺癥治療有效的藥物很少。得了腦梗死，關(guān)鍵在于如何預(yù)防再次復(fù)發(fā)，加強(qiáng)肢體及語言（言語）功能訓(xùn)練，為此，必須聽從醫(yī)生的醫(yī)囑，而不能看到廣告，就抱著試試看的態(tài)度去嘗試，否則，不但疾病得不到控制，反而帶來不少經(jīng)濟(jì)損失和精神損害。