長期照護機構(gòu)護士離職意愿影響因素的研究進展

周嵐，章雅青，王琳

(上海交通大學 護理學院，上海 200025)

中國從20世紀末開始步入老齡化社會，預計到2050年，65歲以上人口所占比例將達到29.2%[1]，中國老年人的長期照護(long-term care，LTC)服務需求將會日益增多。LTC對于提高老年人的生活質(zhì)量、減輕社會負擔起著舉足輕重的作用。護士是LTC的主力軍，國內(nèi)聚焦LTC機構(gòu)護士離職意愿的研究較少，但國外有諸多研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，在LTC機構(gòu)中護士的離職率不斷攀升，高離職率大大降低了護理質(zhì)量，增加了招聘和培訓新護士的費用[4]。因此，為關(guān)注LTC機構(gòu)護士群體，改善LTC機構(gòu)護士的短缺狀況，提高LTC服務的質(zhì)量，本研究對LTC機構(gòu)護士離職意愿影響因素作一綜述，現(xiàn)介紹如下。

1 相關(guān)概念

LTC也可稱為長期護理或者長期照料，其服務性質(zhì)是介于老年養(yǎng)老服務和醫(yī)療服務之間的一種中間照料服務，服務對象是由于生理或者心理受損而使生活不能完全自理的失能人群，服務內(nèi)容包括日常生活照料、康復護理、精神慰藉、社會交往和臨終關(guān)懷等。LTC服務主要有4個特點：(1)正規(guī)與專業(yè)，強調(diào)專業(yè)護理技術(shù)的介入；(2)照護的長期性，甚至是無限期的；(3)照護的連續(xù)性；(4)保健與生活照料相結(jié)合[5]。LTC機構(gòu)指提供LTC服務的機構(gòu)，主要有護理院、長期護理醫(yī)院、養(yǎng)老院、康復機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、臨終關(guān)懷等機構(gòu)，其人力資源一般包括管理人員、內(nèi)科醫(yī)生或精神科醫(yī)生、護士、康復理療師、護工、營養(yǎng)師等[6]。

離職意愿(turnover intention)是對實際離職行為的一種預測，是雇員離職行為的“心理先行事項”，可以理解為是雇員離開組織的想法或意愿[7]。郭播春[8]認為，個人離職意愿的強弱可以決定實際的離職行為。亦有學者[9]認為，離職意愿是個體在一定時期內(nèi)變換其工作的可能性，是離職的前因變量。Mobley[10]認為，離職意愿是員工在組織工作期間，經(jīng)過思考后，有目的地離開原組織，從而導致失去職務和所被賦予的權(quán)利，并與原組織脫離關(guān)系。Mitchell[11]則認為，離職意愿是意欲離開原組織并尋找其他工作機會傾向的總體表現(xiàn)或態(tài)度。

2 LTC護士離職意愿的影響因素

2.1 組織因素

2.1.1 領(lǐng)導力實踐 領(lǐng)導力實踐與離職率呈顯著負相關(guān)。 Chu等[12]對加拿大324名來自LTC機構(gòu)的正式護士和注冊護士進行調(diào)查，結(jié)果顯示，在領(lǐng)導力評分上若增加一個百分點，則員工的離職率會降低49%。但Tourangeau等[13]的研究結(jié)果卻與此相反，領(lǐng)導力實踐與離職意愿沒有相關(guān)性。另有研究[12]發(fā)現(xiàn)，若LTC機構(gòu)的護理管理者離職率低，員工離職率也較低。因此，LTC機構(gòu)的護理管理者應不斷提升自己的領(lǐng)導能力，對護士起到一定的正向榜樣作用，從而降低護士的離職率。

2.1.2 組織支持 組織支持是影響LTC機構(gòu)護士離職意愿的重要因素[14]。McGilton等[15]對加拿大41名LTC機構(gòu)護士進行質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，支持性領(lǐng)導的缺乏會使護士的離職意愿增加。Zhang等[16]通過對1589名LTC機構(gòu)護士調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)，上級和同事的支持與其離職意愿呈負相關(guān)，而這些支持與護士的心理健康程度呈正相關(guān)關(guān)系。因此，在護理管理實踐中，上級應該多對護理人員進行鼓勵和表揚，對其工作多支持，從而激發(fā)護理人員的個人成就感，提升其工作的積極性。

2.1.3 職業(yè)發(fā)展 職業(yè)發(fā)展是貫穿人一生的持續(xù)發(fā)展過程，其每一時期都有應該達成的目標。隨著這些目標的實現(xiàn)，個人從中獲得心理、社會的成長[17]。Tummers等[18]發(fā)現(xiàn)，不充足的發(fā)展空間和較少的升職機會，是影響LTC機構(gòu)護士離職的最主要原因；而消極的工作氛圍是影響離職意愿的第二大因素。為護士提供專業(yè)發(fā)展機會，比如培訓，對LTC機構(gòu)護士的留職意愿十分重要[19]。Yang等[14]研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)發(fā)展在組織支持和離職意愿之間起到了中介作用。當今護士可能認為自己的職業(yè)目標和專業(yè)能力比工資更重要。因此，護理管理者需要了解護士的需求，使用不同的方式為他們提供職業(yè)發(fā)展方面的支持，盡可能地滿足他們的職業(yè)成長需求，以達到留住人才的目的。

2.2 工作本身的因素

2.2.1 工作收入和機構(gòu)特點 低收入是影響LTC機構(gòu)護士離職的重要因素之一。有無餐費補貼、交通補貼、保險計劃等福利也能影響護士的離職意愿[20]。有研究[21]預測，如果給LTC機構(gòu)護士增加四分之一左右的補貼或獎金，可以降低三分之一的離職率。此外，在體制內(nèi)LTC機構(gòu)工作的護士，低自主權(quán)是其離職的重要原因，但對于在體制外LTC機構(gòu)工作的護士低自主權(quán)對離職的影響差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)[18]。Choi等[22]發(fā)現(xiàn)，在營利性LTC機構(gòu)工作的護士工作滿意度更低，比非營利性LTC機構(gòu)中的護士有著更高的離職意愿。

2.2.2 工作負荷 臺灣的一項研究[20]發(fā)現(xiàn)，工作繁重、工作時間長、工作壓力大是護士離職的三大首要因素。繁重的工作負荷會導致更低的組織承諾和更低的工作滿意度[23]，進而增加護士的離職率。管理者應當根據(jù)護士的年齡、身體健康情況等合理排班并合理分配工作量，減輕其工作負荷。

2.2.3 工作環(huán)境 Zhang等[16]提出了一個健康工作環(huán)境所要具備的四個關(guān)鍵要素，即同事支持、上級支持、受到尊重、決策權(quán)。研究[20]發(fā)現(xiàn)，臟亂的工作場所、不便利的交通和硬件設(shè)備的缺乏是護士具有離職意愿時對工作環(huán)境評價排名前三的因素。一個資金不足的機構(gòu)會導致資源的缺乏，員工緊缺，并且缺少支持性的領(lǐng)導，護士的留職意愿較低。LTC機構(gòu)為護士提供健康安全的工作環(huán)境以及擁有足夠的資源對護士的離職意愿有重要的影響。

有多項研究[24-25]表明，LTC機構(gòu)護士與同事、患者都能夠維持良好的關(guān)系是護士繼續(xù)留任的重要原因。同事和上級的支持能夠增加護士對工作的投入[26]。良好人際關(guān)系的建立有利于提高工作熱情，營造良好的工作氛圍，這對降低離職意愿起著極其重要的作用[27]。管理者要加強護護溝通及護患溝通的培訓，特別是加強護士和患者的溝通交流，有助于增加護理工作對護士的意義，提升個人成就感，這將有利于離職意愿的降低[13]。

2.3 工作態(tài)度

2.3.1 工作滿意度 Kuo等[28]對臺灣的173名在LTC機構(gòu)工作的護士調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，工作滿意度作為一個中介變量，能夠通過減少工作壓力來降低其離職意愿。多項研究[13，25]表明，增加團隊凝聚力、提升組織支持感、參與決策的制定、個人成就感、積極的職業(yè)態(tài)度等，都是提高護士工作滿意度的主要因素，且可降低護士的離職意愿。Kash等[29]研究發(fā)現(xiàn)，從護士的離職意愿到發(fā)生真正離職行為可以由工作滿意度、授權(quán)水平、受教育程度等方面來預測。若護理管理者能從護士自身出發(fā)，制定可操作性強的提升護士工作滿意度的方案，這將有益于LTC機構(gòu)護士隊伍的穩(wěn)定。

2.3.2 組織承諾 韓國一項研究[30]發(fā)現(xiàn)，在LTC機構(gòu)中，組織承諾和組織支持是護士工作實踐和離職意愿相關(guān)性研究中的重要參量。通過實施積極、高效能的工作實踐，來加強組織承諾，尤其是情感承諾和道德承諾，將降低護士的離職意愿，這樣能夠保證LTC服務的連續(xù)性，提高護理質(zhì)量。

2.3.3 職業(yè)倦怠 有研究[13]發(fā)現(xiàn)，在LTC機構(gòu)中，職業(yè)倦怠與護士離職意愿呈顯著正相關(guān)。McGilton等[31]認為，由于LTC機構(gòu)被照護者的需求日益增加，護士的工作任務越來越復雜，護士承擔多重角色，責任重大，加之人力短缺，護士成為特別容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠的群體。護士除了負責常規(guī)的護理工作之外，還要負責心理護理、康復指導、健康教育等工作，因此護士在工作中可能需要更多的獨立性和自主性。管理者們應當及時為護士們提供心理上、技術(shù)上和資源上的支持，滿足護士們的真正需求，以減少職業(yè)倦怠。

2.4 人口統(tǒng)計學因素 加拿大的一項研究[32]發(fā)現(xiàn)，年輕的護士較少會去LTC機構(gòu)去工作，年齡越小的護士其離職意愿越高。其中年齡>60歲和<40歲的護士以及經(jīng)常輪夜班的護士有著強烈的離職意愿。工作經(jīng)驗較少的新護士在畢業(yè)后的第1年內(nèi)體驗到的壓力非常高，離職意愿高于其他年齡階段的護士[33]。這可能與年輕護士對自己的工作期望往往過高或者對充滿壓力的工作環(huán)境有著較低的忍受力有關(guān)。年齡對護士的離職意愿具有正向預測作用，隨著年齡和工齡的增加，離職意愿會逐漸增高[34]。但張瑞敏[35]研究結(jié)果卻顯示,年齡越大，留職意愿越強。有研究[20，28]亦發(fā)現(xiàn)，性別、學歷、身體健康情況、興趣、職位、種族、職稱、雇傭狀態(tài)等都是影響LTC機構(gòu)護士離職意愿的重要因素。關(guān)于醫(yī)院的臨床護士離職意愿的研究[36-37]表明，高學歷的護士離職意愿更強，高職稱的護士離職意愿更低。該結(jié)論是否符合LTC機構(gòu)的護士還需要進一步探究。

3 對我國LTC機構(gòu)護士離職意愿研究的思考與展望

國內(nèi)外對于LTC機構(gòu)護士的離職意愿的研究主要在兩方面：其一是探究其影響因素和影響因素之間相互影響的模型上，研究方法多為調(diào)查法；另一方面是在影響因素的基礎(chǔ)上進行干預措施的研究。這些研究在一定程度上降低了LTC機構(gòu)護士的離職率，為該領(lǐng)域的進一步研究奠定了基礎(chǔ)。通過對這些研究的綜合分析，筆者對我國LTC機構(gòu)護士離職意愿的研究提出以下思考和展望。

3.1 增加跨文化研究 探究LTC機構(gòu)護理工作者的離職意愿在不同文化背景下的差異，尤其是影響因素的組成差異，包括在每一影響因素上的權(quán)重差別。這將有助于開展適合本民族文化特色的護理干預措施，從文化層面和角度來降低離職意愿和離職率。

3.2 開展干預項目的研究 目前,國內(nèi)對LTC機構(gòu)護士離職意愿進行干預的相關(guān)研究多停在理論層面，筆者認為可以開展相關(guān)臨床實施干預的項目，并實地跟蹤干預效果，從實踐中摸索提出一套有效的干預策略來降低護士的流失率。

3.3 從離職意愿到真正離職行為的心理過程研究 雖然離職意愿作為離職行為的前因變量被廣泛研究，但是目前對于從產(chǎn)生離職意愿到發(fā)生真正離職行為之間的心理過程的研究尚少，在國內(nèi)外護理領(lǐng)域還很缺乏。如果研究者們能夠?qū)Υ诉M行探究，將從一個新的視角來開辟護士離職行為的研究方法。此外，揭示護理工作者產(chǎn)生離職意愿后發(fā)生的心理變化和行為變化也是一個重要的研究方向。

綜上所述，LTC機構(gòu)護士離職意愿的相關(guān)研究在國內(nèi)尚屬空白，需要護理研究者們針對我國目前的國情、不同照護機構(gòu)的文化背景和現(xiàn)有的人力資源狀況，廣泛地進行研究，開展針對性地干預，提高護士工作滿意度，降低離職意愿，以促進LTC服務事業(yè)在我國健康有序地發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.03.007

【中圖分類號】 R473.59 【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1008-9993(2018)03-0031-04

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