淺談醫(yī)保改革中存在的問題與對策

李莉

中圖分類號：R194 文獻標識：A 文章編號：1674-1145（2018）2-000-02

摘 要 近年來，我國已經(jīng)開始對醫(yī)保進行改革，可以有效提升醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展成效，但是，在醫(yī)保改革工作中，經(jīng)常會出現(xiàn)一些難以解決的問題，無法滿足其實際發(fā)展需求，難以優(yōu)化醫(yī)保體系，基于此，下文針對醫(yī)保改革問題的分析，提出幾點工作建議。

關鍵詞 醫(yī)保改革 問題

在我國醫(yī)保改革的過程中，存在觀念滯后、衛(wèi)生配套設施之后、患者自費率高等問題，無法滿足國家對于醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展需求，因此，我國在醫(yī)保改革的過程中，需要制定完善的改革方案，樹立正確觀念，引進國內外先進配套設施，降低患者的自費率，提高醫(yī)保服務水平，使其向著更好的方向發(fā)展。

一、醫(yī)保改革問題分析

湘潭市在醫(yī)保改革的過程中，由于改革工作存在問題，導致出現(xiàn)醫(yī)保騙局的現(xiàn)象。例如：湘潭市某男子在本地確診為多發(fā)性硬化疾病，在治療不佳的情況下，兩次轉入背景某三家醫(yī)院治療，以供報銷醫(yī)療費用20萬元，在司法機關調查之后發(fā)現(xiàn)，有報銷發(fā)票的號碼相差較小，且存在幾張假發(fā)票。這就表示當?shù)卦卺t(yī)保改革的過程中，存在較為嚴重的問題，具體表現(xiàn)為以下幾點：

（一）缺乏正確的觀念

在我國醫(yī)保改革的過程中，人們還沒有樹立正確的工作觀念，主要因為在傳統(tǒng)工作中，都是實行工費醫(yī)療，一些人形成了依賴的心理，導致出現(xiàn)不良的風氣，在進入醫(yī)保改革時代之后，出現(xiàn)矛盾問題，難以滿足其實際發(fā)展需求。

（二）缺乏先進的衛(wèi)生配套方案

在我國對醫(yī)療衛(wèi)生制度進行改革的過程中，已經(jīng)出臺了相關配套文件，制定了完善的醫(yī)保方案，但是，在醫(yī)療費用調整的情況下，還沒有制定完善的配套改革方案，難以滿足其實際發(fā)展需求。在國家財政支出難以滿足要求的情況下，醫(yī)院就會過于重視收費，在大處方與亂檢查的過程中，降低了醫(yī)院的服務水平，導致其工作成效降低，甚至會為醫(yī)院帶來較大程度的影響。

（三）超定額問題

在醫(yī)院進行醫(yī)保工作之后，參加醫(yī)保的人數(shù)逐漸增加，通常情況下，人們在感冒等疾病中不會輕易到醫(yī)院就診。而是在疑難雜癥等方面到三甲醫(yī)院就診，在檢查項目增多的過程中，出現(xiàn)一些難以解決的問題，例如：在醫(yī)院呼吸內科中，較多患者會進行多個項目的檢查，這就導致醫(yī)療費用超定額的情況逐漸嚴重，例如：在2016年期間，醫(yī)院超定額的資金在200萬元左右，嚴重抑制基層醫(yī)院的發(fā)展，甚至會降低醫(yī)療工作人員的工作積極性。

（四）患者自費率較高

在我國醫(yī)保改革的過程中，患者自費率高出38%左右，主要因為在醫(yī)保中心中，會將矛盾轉嫁到醫(yī)院財務部門，而醫(yī)院在實際工作中，為了自身的經(jīng)濟效益，職能采取患者自費的方式解決問題。例如：同時，在疑難雜癥診治的過程中，一些醫(yī)療設施的使用費用在醫(yī)保的范圍之外，在手術治療的過程中，會涉及較多醫(yī)保范圍之外的費用，導致患者的資費率逐漸提高。

（五）醫(yī)療糾紛逐漸增多

在我國醫(yī)保改革期間，各類醫(yī)院醫(yī)療費用難以控制，在醫(yī)?；I資的過程中，醫(yī)院會嚴格控制相關費用，保險方面投資費用逐漸增多，在費用投入的情況下，對于醫(yī)院的醫(yī)療服務要求也會逐漸提高，這就導致醫(yī)療技術與醫(yī)院等發(fā)展出現(xiàn)矛盾，難以提高其工作質量，在技術與費用受到限制的情況下，經(jīng)常會發(fā)生醫(yī)療糾紛與事故，導致其工作成效逐漸降低。

二、醫(yī)保改革的對策與建議

在醫(yī)保改革的過程中，需要制定完善的管理方案，樹立正確的觀念，打造專門的品牌，提高醫(yī)療服務水平，達到預期的改革目的。

（一）樹立正確的工作觀念

在醫(yī)保改革期間，需要樹立正確觀念，增強自身服務意識，逐漸提高其工作水平。在醫(yī)保協(xié)調的情況下，需要建設專門的協(xié)調機構，由副院長等專職人員負責協(xié)調工作。醫(yī)院可以安排幾名工作人員，參與到醫(yī)保協(xié)調與審核工作中，對于每一項檢查與處方而言，都需要認真核對。各個機構管理人員需要相互溝通與配合，在全面交流的情況下，明確每個機構的工作職責，在系統(tǒng)化管理的情況下，逐漸提升其工作質量。醫(yī)院需要全面協(xié)調參加醫(yī)?；颊吲c醫(yī)院之間的關系，滿足患者的實際需求，在達成意見的情況下，提升醫(yī)保改革工作可靠性。在實際工作中，需要及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保中的問題與矛盾現(xiàn)象，將其向醫(yī)保中心反饋，極大宣傳工作力度，全面了解患者的實際需求與情況，建立完善的改革制度，提高其工作水平。

（二）打造專門的品牌

醫(yī)院需要打造專門的品牌，逐漸提高醫(yī)療服務質量與水平，以此增強其工作成效。例如：在醫(yī)院臨床科室發(fā)展中，需要將市場需求作為導向，設置ICU機構、腫瘤科室、產科科室等，根據(jù)時代的發(fā)展特點，分析各方面的特點與需求，對其進行全面的整改，滿足患者的醫(yī)療需求，提高醫(yī)療水平。同時，醫(yī)院需要建設高素質人才隊伍，培養(yǎng)高質量人才，可以建設獨立的醫(yī)學教育基地，在培訓的過程中，需要對參加培訓的工作人員進行專業(yè)知識與醫(yī)療服務技能的培訓，使其可以在實際工作中，提高自身工作質量。醫(yī)院需要為工作人員樹立正確觀念，培養(yǎng)其責任感，利用思想政治教育方式，提高工作人員的職業(yè)道德素養(yǎng)，提升其綜合素質，積極引進國內外先進的機械設施與醫(yī)療儀器，學習新技術，創(chuàng)新臨床醫(yī)療方式，減少中間環(huán)節(jié)，以此降低患者的就醫(yī)費用。

（三）營造良好的醫(yī)療環(huán)境

醫(yī)院在醫(yī)保改革期間，需要建設良好的醫(yī)療環(huán)境，根據(jù)患者的實際需求與經(jīng)濟水平，為其設置良好的就診與治療環(huán)境，例如：在醫(yī)院患者房內設置衛(wèi)生間、淋浴器等。同時，還要制定完善的激勵制度，利用激勵方式對各個科室進行管理，將各個科室分為幾個責任區(qū)域，要求工作人員對其進行建設，在某個科室環(huán)境建設治療較高的情況下，可以對其負責人進行物質獎勵，以此提高工作人員工作積極性。

（四）規(guī)范醫(yī)療行為

在我國醫(yī)保改革的過程中，相關機構需要對醫(yī)療行為進行規(guī)范化處理，打破傳統(tǒng)的治療服務局限性，將生活健康指導、健康教育等設置為服務項目，為患者提供透明費用管理的服務，在一定程度上，可以提升其工作質量。同時，醫(yī)院需要促進職工與患者之間的交流與溝通，營造和諧的醫(yī)患關系，提高患者對于醫(yī)院的信任度，使其可以了解每一項消費的實際情況，以此提高醫(yī)療服務水平，達到預期的管理目的。

（五）醫(yī)保改革工作建議

在未來發(fā)展中，醫(yī)院需要針對醫(yī)保改革工作要求與特點，創(chuàng)建完善的管控方案，明確各個機構的工作職責，逐漸提升其工作質量，減少其中存在的問題，達到預期的醫(yī)保改革工作目的。

第一，醫(yī)院在醫(yī)保改革期間，需要將自身作為政策的執(zhí)行者，做好相關工作，在相互協(xié)調與溝通的情況下，促進政策命令的執(zhí)行，解決其中存在的問題。

第二，需要加大醫(yī)療中心工作人員培訓工作力度，提高工作人員專業(yè)素質與思想素養(yǎng)，在建設高素質人才隊伍的情況下，逐漸增強其工作成效。

第三，建議政府機構可以成立關于醫(yī)保改革工作的委員會，對各方面的工作進行協(xié)調，在出現(xiàn)分歧的時候，需要利用先進的處理方式開展相關工作，優(yōu)化其工作體系。

第四，在實際工作中，建議醫(yī)院在醫(yī)保改革的過程中，可以制定完善的核算方案，例如：在總額預算與彈性結算的過程中，需要將各類工作融合在一起，逐漸優(yōu)化其工作體系，提高醫(yī)保工作成效，滿足其是發(fā)展需求。

三、結語

在醫(yī)保改革的過程中，醫(yī)院需要制定完善的管理方案，政府也需要予以一定的支持，在全面監(jiān)控的情況下，約束各個機構的工作行為，滿足患者的實際需求，為人們創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境。

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