慢性腎病腎活檢前后尿檢結(jié)果變化及其相關(guān)因素分析

劉岳明，祝玉慧，孔慧群，王坤元，楊劍輝

腎小球疾病的病因十分繁雜，包括微生物感染、自身免疫反應(yīng)、藥物、遺傳因素以及環(huán)境因素等，其病理類型多樣，不同病理類型的腎小球疾病臨床表現(xiàn)可以相似，也可以有較大差異。因此腎臟活檢對腎小球疾病的診斷有著重要的意義。本文回顧了筆者所在醫(yī)院2007～2011年腎活檢患者，分析尿常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果變化與病理類型間的關(guān)系，旨在為腎小球疾病的治療提供幫助。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2007-08～2011-08在筆者所在醫(yī)院住院并經(jīng)腎臟病理證實(shí)并符合文獻(xiàn)[1]中各類腎臟疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，并符合以下條件之一者：①未經(jīng)治療的患者；②在外院或本院經(jīng)過激素或免疫抑制劑治療，但停藥15 d以上的患者。

1.2 方法 所有患者在腎活檢當(dāng)天留取晨尿行尿液分析檢查，腎活檢采用B超引導(dǎo)下負(fù)壓穿刺，術(shù)前常規(guī)維生素K110 mg肌肉注射。使用2%鹽酸利多卡因5 ml局部浸潤麻醉至腎囊。術(shù)后連續(xù)留取3次尿常規(guī)。尿常規(guī)采用試紙條法，其中蛋白測定采用pH指示劑蛋白質(zhì)誤差法，蛋白尿定性結(jié)果按其顯色程度由弱到強(qiáng)分別用-、+-、+、2+、3+表示。尿潛血采用血紅蛋白類過氧化物酶法初篩，陽性者行尿沉渣分析儀計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料數(shù)據(jù)以x±s表示，治療前后計(jì)數(shù)指標(biāo)比較采用單因素方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)量指標(biāo)采取Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)。采用SPSS13．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 80例腎活檢前的一般資料（表1），其中急性間質(zhì)性腎炎（acute interstitial nephritis，AIN）和 FSGS在腎活檢時(shí)肌酐水平要高于其它各組（P<0.05）。

2.2 穿刺前后血尿的變化 80例腎活檢術(shù)后尿中紅細(xì)胞數(shù)較活檢前均有升高 （P<0.05）；MsPGN組在腎活檢后第1次尿常規(guī)中紅細(xì)胞的數(shù)目顯著升高（P<0.05）。見表2。

2.3 穿刺前后尿蛋白水平的變化 80例腎活檢術(shù)后3次尿蛋白定性的水平較活檢前均有較明顯的減少（P<0.01），尤以IgAN（P<0.05）和 MsPGN（P<0.05）較為明顯，而 MN 及繼發(fā)性腎小球腎炎（LN和HSPN），腎穿前后尿蛋白定性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。 見表 3。

3 討論

人類腎臟有三層包被，從里向外分別為腎纖維囊、腎脂肪囊和腎筋膜。2001年，蔡美順等[2，3]揭示了腎囊內(nèi)藥物向腎組織內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的動(dòng)態(tài)過程，提示腎囊可以作為體內(nèi)的一個(gè)儲藥場所，并進(jìn)行了腎囊內(nèi)給甲基潑尼松龍治療慢性腎小球腎炎的臨床研究，結(jié)果顯示此種療法具有一定的療效。此后，有零散的報(bào)道證實(shí)腎囊內(nèi)給予甲基潑尼松龍治療糖尿病腎病[4]、兒童過敏性紫癜性腎炎[5]等疾病有效。然而，上述研究都在腎囊給予了甲基潑尼松龍等藥物，而腎活檢僅局部使用局麻藥品鹽酸利多卡因，因此上述研究結(jié)果并不能揭示腎穿前后蛋白尿減少的全部原因。查閱國內(nèi)文獻(xiàn)，僅搜素到一篇文獻(xiàn)[6]，報(bào)道在常規(guī)治療難治性腎病綜合征基礎(chǔ)上，予2次/周2%利多卡因3～5 ml腎囊給藥，1月后改為1次/2周，療程6個(gè)月，對比常規(guī)治療組有著較好的效果。

表1 80例患者一般資料

表2 腎活檢前后尿中鏡檢紅細(xì)胞的數(shù)量±s）

表2 腎活檢前后尿中鏡檢紅細(xì)胞的數(shù)量±s）

與腎活檢前組比較，*P＜0.05

n 腎活檢前（個(gè)/μl） 腎活檢后第1次（個(gè)/μl） 腎活檢后第2次（個(gè)/μl） 腎活檢后第3次（個(gè)/μl）所有患者 80 76.3±159.6 175.9±291.0* 102.2±147.1 116.5±203.6 IgAN 13 106.0±170.2 113.5±153.3 159.9±279.7 173.6±358.0 MsPGN 34 64.2±180.7 179.6±333.5* 89.6±110.1 81.7±91.0 MN 8 21.8±28.5 119.8±204.7 45.4±51.1 85.5±117.1 LN 和 HSPN 11 85.7±102.8 203.6±196.6 106.5±77.3 222.2±323.9

表3 腎活檢前后尿中定性尿蛋白定性結(jié)果

炎癥反應(yīng)及免疫功能紊亂在大部分腎臟疾病發(fā)生發(fā)展中起到了重要的推動(dòng)作用。利多卡因作為臨床常用的局麻藥及抗心律失常藥，可以抑制Na+內(nèi)流而舒張腎臟血管平滑肌，解除腎小血管的痙攣狀態(tài)。此外，新進(jìn)發(fā)現(xiàn)利多卡因能夠抑制腎臟組織CD44和TNF-α的表達(dá)。CD44是介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與基質(zhì)間粘附的粘附因子，它可以促使T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等向炎癥部位移動(dòng)，從而啟動(dòng)一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)的增加、硬化病灶的形成及間質(zhì)纖維化等[7]。TNF-α能促進(jìn)中性粒細(xì)胞吞噬，促進(jìn)細(xì)胞增殖和分化，從而加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，致使腎小球?yàn)V過率下降[8]。

本文結(jié)果顯示，腎活檢前后患者血尿水平雖有變化，但未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異?？紤]到腎活檢手術(shù)本身對腎臟是個(gè)損傷，因此腎活檢手術(shù)沒有表現(xiàn)出對患者血尿有緩解作用，筆者分析發(fā)現(xiàn)，腎活檢術(shù)對腎臟的創(chuàng)傷較小，大部分患者在留取第二次尿標(biāo)本時(shí)血尿程度就有較為明顯的降低 （P<0.05 vs腎穿后第一次尿標(biāo)本），因此，只要圍腎活檢期處理得當(dāng)，腎活檢的風(fēng)險(xiǎn)不大。另外，腎活檢前后患者尿蛋白水平有著較為明顯降低，特別是對于IgA和MsPGN上表現(xiàn)明顯，對于MN和繼發(fā)性腎炎上此種現(xiàn)象不明顯，分析可能原因：①入選病例過少，未能體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異；②臨床上對于各種治療不敏感的病理類型，對于腎活檢的降低尿蛋白的效應(yīng)亦可能存在某種原因引起的“抵抗”。

盡管本組未能明確進(jìn)行患者腎活檢前后24 h尿蛋白的定量比較，未能明確這種降低蛋白尿的效應(yīng)持續(xù)時(shí)間，并且由于樣本量的限制，在部分病理類型中未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)的效應(yīng)，但是筆者認(rèn)為：①腎活檢術(shù)后由于利多卡因的使用等原因，患者尿蛋白水平較活檢前下降；②由于腎活檢本身為損傷因素，活檢前后血尿水平無明顯變化；③由于機(jī)制未明，且具有創(chuàng)傷性，此種方法能否用于臨床治療，仍需進(jìn)一步大量的臨床與基礎(chǔ)研究。

[1]王海燕.腎臟病學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.9.

[2]蔡美順，于仲元，田 松，等.腎囊藥物向腎組織內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(6):360.

[3]蔡美順，于仲元，王玉柱，等.腎囊內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍治療腎小球腎炎的研究[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2001，21(5):280.

[4]朱虎章，王文潔，黃大偉，等.腎囊內(nèi)注射甲潑尼龍治療糖尿病腎病的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4(7):412.

[5]李志輝，何金華，銀 燕，等.腎囊內(nèi)注射甲潑尼龍治療兒童難治性紫癜性腎炎[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2006，9(11):1182-1183.

[6]漢吉洪.經(jīng)皮腎囊穿刺封閉術(shù)治療難治性腎病綜合征臨床研究[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，26(6):418-419.

[7]Johnson P，Ruffell B.CD44 and its role in inflammation and inflammatory diseases[J].Inflamm Allergy Drug Targets,2009,8(3):208-20.

[8]Cau J，F(xiàn)avreau F，Zhang K，et al.FR167653 improves renal recovery and decreases inflammation and fibrosis after renal ischemia reperfusion injury[J].J Vasc Surg,2009,49(3):728-40.