“普利家族”高血壓患者的福音

鄭安琳等

1993年，世界衛(wèi)生組織正式將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)――“普利家族”列為一線降壓藥物，從而為抗高血壓治療增添了一個具有里程碑意義的藥物，卡托普利則是這個龐大的“普利家族”里效果不錯且價格又便宜的短效藥。真的是這樣嗎？現(xiàn)在，就讓我們和專家一起走近“普利家族”，去看看它們都有哪些作用。

一線降壓藥——“普利家族”

□ 上海華東醫(yī)院心內(nèi)科教授鄭安琳

目前世界上的降壓藥物共分6大類，包括利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、α腎上腺素阻滯劑，另外還有一部分復(fù)合制劑。本文專門談ACEI類降壓藥。

ACEI類降壓藥有很多種，如卡托普利、依那普利、喹那普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利、賴諾普利、西拉普利、培哚普利、地拉普利、莫昔普利、螺普利等。它們的中文名有一個共同的特點，即藥名的后2個字都是“普利”。因此，從方便閱讀的角度，也可將ACEI類降壓藥稱為 “普利”類降壓藥（“普利家族”）?！捌绽鳖惤祲核幹?，除卡托普利為短效降壓藥，需每天服3次外，其他的都是長效降壓藥。長效“普利”類降壓藥中，只有依那普利和地拉普利每天服2次，其他每天只服1次。國內(nèi)外較大系列臨床試驗的結(jié)果都證實“普利”類降壓藥具有明顯的降壓作用。單用“普利”類降壓藥如最早應(yīng)用的卡托普利治療輕、中度原發(fā)性高血壓，可使50％～60％患者血壓降至正常，降壓程度可與β受體阻滯劑相比，更接近利尿劑的降壓能力。“普利”類降壓藥具有逆轉(zhuǎn)高血壓左心室肥厚、延緩左心室肥厚的發(fā)展等作用，改善心功能是其最為突出的特征，而且血壓下降比所預(yù)料的程度要大。許多研究結(jié)果表明，“普利”類降壓藥是最為理想的逆轉(zhuǎn)高血壓左心室肥厚的一線降壓藥物?！捌绽鳖惤祲核幗档?毫米汞柱血壓，獲得的心室重量指數(shù)的下降是其他一線降壓藥物的2倍。

保護腎臟、糾正高血壓患者的胰島素抵抗、不影響血脂代謝等是“普利”類降壓藥的另一重要優(yōu)勢。一個多中心隨機化實驗證實，“普利”類降壓藥可以顯著減低高血壓伴2型糖尿病患者發(fā)展為嚴重或終末期腎損害甚至死亡的病例數(shù)。另有資料表明，“普利”類降壓藥可以顯著減少高血壓患者的蛋白尿。目前認為，“普利”類降壓藥對于高血壓伴糖尿病的治療，除雙側(cè)腎動脈狹窄的慢性腎功能不全外，都是適用的。但由于“普利”類降壓藥產(chǎn)生的多肽物質(zhì)會刺激支氣管引起干咳，因此有10％～15％患者因咳嗽難忍而停藥。

一般輕中度的高血壓患者用卡托普利應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)療效逐漸調(diào)整。一般開始時用12.5毫克，每天3次；以后逐漸增加到25毫克，每天3次；必要時可加量至50毫克，每天3次，以使血壓降至140/90毫米汞柱以下（糖尿病和冠心病患者建議降至130/80毫米汞柱以下）。如果效果不好或重度高血壓患者可加用利尿劑，如雙氫氯噻嗪每天25毫克，或吲達帕胺（商品名壽比山）；但不宜與潴鉀藥物如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶合用，以免產(chǎn)生高血鉀；也可加用鈣拮抗劑，β受體阻滯劑等其他藥物。

雖然市場上“普利”類降壓藥類藥物有很多，但卡托普利因效果不錯且價格又便宜，仍在市場中占有一定份額。

卡托普利——健康心臟的好朋友

□ 中山大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科教授、博士生導(dǎo)師陳國偉

卡托普利是第一個應(yīng)用于臨床的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），其主要的藥理作用是通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的活性，使血管緊張素Ⅰ不能轉(zhuǎn)變成為活性更強的血管緊張素Ⅱ(當后者過度激活時，具有強力收縮血管、升高血壓、促進血管壁增厚、血管腔變窄和心肌肥厚等不良作用)。此外，卡托普利尚能減少緩激肽降解使血管擴張。

由此可見，卡托普利主要通過減少循環(huán)血液中和組織內(nèi)的血管緊張素Ⅱ的水平，以達到明顯降低血壓作用，經(jīng)多年臨床應(yīng)用證明，卡托普利降壓療效確切，副作用較少，目前已成為高血壓病最基本的一線治療藥物。

卡托普利通過降低血壓還可減輕心臟收縮期向主動脈射血的阻力，從而降低心臟的后負荷；卡托普利在降低血管緊張素Ⅱ的同時，也往往使體內(nèi)醛固酮水平降低，從而減少醛固酮引起的水鈉潴留，促進利尿作用，使循環(huán)血容量降低，心臟的前負荷也得以減輕，心臟前后負擔減輕，則有利于改善心功能。此外，卡托普利尚能逆轉(zhuǎn)血管和心肌肥厚，防止心室重塑，對心血管和腎臟有明顯的保護作用。

鑒于上述作用機理，自上世紀80年代以來，卡托普利已經(jīng)廣泛用于慢性充血性心力衰竭的治療，許多大型臨床試驗已證實，卡托普利不僅能緩解心力衰竭的癥狀，且可明顯降低患者的死亡率和改善預(yù)后。目前卡托普利在治療心力衰竭方面應(yīng)用頗為廣泛，不僅用于有氣喘、呼吸困難、浮腫等已有臨床癥狀的充血性心力衰竭，也用于尚未出現(xiàn)任何癥狀的心力衰竭（無癥狀心衰），在心力衰竭一級和二級預(yù)防中發(fā)揮積極作用，“普利”類降壓藥（包括卡托普利）已被公認為治療慢性充血性心力衰竭的基石，卡托普利等“普利”類降壓藥是惟一被證實能延長心衰患者壽命的藥物，而已應(yīng)用200多年之久的老牌強心藥——洋地黃僅能改善臨床癥狀，卻不能延長壽命！

隨著對卡托普利等“普利”類降壓藥深入研究發(fā)現(xiàn)，卡托普利對冠心病的防治也有極大作用，對其無禁忌癥的情況下，急性心肌梗死早期使用卡托普利可減少心肌梗死面積，改善心功能，降低死亡率。即使已心肌梗死，雖屬亡羊補牢，但長期使用托普利也能減少再次心肌梗死和延長壽命！此外，卡托普利對慢性腎病、糖尿病腎病而言，還能起減少蛋白尿、改善腎功能的作用。由此可見，卡托普利確實是健康心臟、血管、腎臟和腦的好朋友。

“普利”類降壓藥腎臟的忠實衛(wèi)士

□ 江蘇省中醫(yī)院全國中醫(yī)腎病重點學科暨醫(yī)療中心博士 周恩超／教授 王鋼

從第一代的卡托普利、第二代的依那普利，到第三代的賴諾普利，“普利”類降壓藥除有顯著的降壓作用外，近年來，由于它能降低腎小球內(nèi)壓力、減少尿蛋白、延緩腎功能減退；所以，“普利”類降壓藥已成為腎臟的忠實衛(wèi)士，臨床上可用于多種腎臟疾病的治療。

腎性高血壓及高血壓腎病高血壓與腎病?；橐蚬?。高血壓可以影響到全身，尤其是血管豐富的臟器，如腎臟、心臟、腦等常成為高血壓的受害者，累及腎臟就成為高血壓腎病，可以出現(xiàn)尿蛋白、輕度浮腫、夜尿增多、腎功能減退。反過來，腎臟疾病，如各種腎炎、腎病綜合征常常出現(xiàn)高血壓，而高血壓又進一步加重腎損害。因此，降低血壓(包括腎小球內(nèi)的壓力)就成為治療腎性高血壓和高血壓腎病的關(guān)鍵。而“普利”類降壓藥不僅能降低血壓，更能有效降低腎小球內(nèi)的壓力，減輕腎臟的負擔，目前已作為輕、中度高血壓及高血壓腎病的首選藥物。

腎小球疾病和蛋白尿慢性腎炎、腎病綜合征、無癥狀性蛋白尿、IgA腎病的患者，有的血壓并不高，醫(yī)生也讓其服用“普利”類降壓藥，是什么道理呢？其實，這里并不是為了降低血壓，而是為了降低尿蛋白。正常人尿中的蛋白極其微量，24小時尿蛋白總量不超過150毫克。如果尿蛋白持續(xù)增多通常是腎臟疾病的標志，并且尿蛋白對腎臟具有毒性作用，可引起和加重腎小球硬化，腎間質(zhì)纖維化，而造成惡性循環(huán)。因此，要積極治療蛋白尿。“普利”類降壓藥通過降低腎小球內(nèi)高壓力、高灌注及高濾過，改善腎小球濾過膜的通透性而起降低尿蛋白的作用。腎小球濾過膜就好比自來水龍頭，如果水壓變?。▔毫凸嘧⒔档停蛩堫^關(guān)?。V過膜孔徑變小）則出水（蛋白漏出）就相應(yīng)減少了。

糖尿病腎病糖尿病是中老年人常見病，西方國家發(fā)病率極高，我國近年糖尿病患者也在迅速增多，而且有逐步年輕化的趨勢。糖尿病未能很好控制時，即可能逐漸發(fā)生糖尿病腎損害。約30％～50％的2型糖尿病患者，及20％的1型糖尿病患者已繼發(fā)糖尿病腎病。從尿中出現(xiàn)微量白蛋白開始，即應(yīng)開始給患者服用“普利”類降壓藥藥物，無論有無高血壓均應(yīng)服用。“普利”類降壓藥可以提高胰島素的敏感性，還可降低甘油三酯和游離脂肪酸；減少尿蛋白漏出及延緩腎病進展。

慢性腎功能衰竭和透析患者大多數(shù)慢性腎衰合并有高血壓，而高血壓又能促進腎臟功能惡化，同時腎小球內(nèi)的高血壓對腎臟危害更大?？ㄍ衅绽哂醒泳從I衰進程的作用，可以讓腎功能減退得更慢一些。需要指出的是，卡托普利一般用于血肌酐在350微摩爾/升以下的慢性腎衰，對于超過這一數(shù)值的腎衰患者不太主張使用。在應(yīng)用“普利”類降壓藥的開始階段，少部分患者血肌酐水平可短暫升高，一般不要停藥，注意水、電解質(zhì)平衡，隨后血肌酐會下降到原水平或更低。患者到了尿毒癥階段并進行血液透析或腹膜透析后，控制血壓仍是重要問題，此階段因為已進行透析，不擔心高鉀血癥，如降壓效果不好，仍可以選用“普利”類降壓藥。

“普利”類降壓藥，您該如何選用

□ 同濟大學醫(yī)學院院長、教授胡大一

“普利”類降壓藥的常見副作用是干咳，在大多數(shù)患者，這一副作用程度不重，可堅持用藥，少數(shù)患者干咳重，難以耐受，可換用血管緊張素受體拮抗劑。

為有效控制血壓，尤其是控制收縮壓升高，“普利”類降壓藥常需與其他類的降壓藥合用，如噻嗪類利尿劑和鈣拮抗劑，都是與“普利”類降壓藥合用的好伙伴。單純從降血壓的角度，不提倡“普利”類降壓藥與β受體阻滯劑合用，因為二者合用不產(chǎn)生降壓的協(xié)同作用。但在心力衰竭、心肌梗死的患者，“普利”類降壓藥與β受體阻滯劑合用對心力衰竭的預(yù)后改善和心肌梗死的二級預(yù)防起到相加作用，因此在這些患者要提倡這二類藥物的聯(lián)合使用。

卡托普利用于心力衰竭的治療，應(yīng)每日用藥3次，目標劑量為150毫克/日；用于無并發(fā)癥的高血壓，可以每日用藥2次；同樣，依那普利用于心力衰竭，應(yīng)每日用藥2次，每次10～20毫克，而用于單純高血壓治療，可以每日用藥1次。更新的一些“普利”類降壓藥，如以上列的其他“普利”均為長效藥物，無論治療心力衰竭還是高血壓，都是每日用藥1次。

對于已有腎功能損害，血肌酐輕中度升高的患者，仍可從使用“普利”類降壓藥中獲益。但用藥的起始劑量要小，遞增劑量要緩慢，注意監(jiān)測血肌酐，尤其是血鉀的變化，注意高血鉀的危險。

雙側(cè)腎動脈狹窄和妊娠婦女為“普利”類降壓藥的禁忌癥。

在急性心肌梗死后和已用利尿劑治療的慢性心力衰竭患者，用“普利”類降壓藥時應(yīng)注意避免“首劑反應(yīng)”，即第一次用藥后的低血壓。對這些患者用的起始劑量要小，在增加劑量時注意觀察血壓的變化。

卡托普利的9種不良反應(yīng)和5大注意事項

□ 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院主任醫(yī)師廖志云

9種不良反應(yīng)

少數(shù)高血壓患者在服用卡托普利后，可出現(xiàn)各種程度不一的不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)都有哪些呢？

常見的不良反應(yīng)有：l.皮疹，常發(fā)生在用藥后4周內(nèi)，表現(xiàn)為斑丘疹或蕁麻疹，亦可為無皮疹性瘙癢?？刹捎猛Ｋ帯p量或用抗組胺類藥物，癥狀會很快消失；2.心動過速，心悸，胸痛；3.咳嗽，一般為干咳，停藥后可以緩解；4.味覺遲鈍。

較少見的不良反應(yīng)有：1.約1％～2％的患者出現(xiàn)蛋白尿（每日大于1克），常見于治療后8個月內(nèi)，其中約l／4的病例呈腎病綜合征，多在6個月內(nèi)逐步減少、消失，一般不影響治療。腎病患者蛋白尿的發(fā)生率則較高；2.療程中可出現(xiàn)眩暈、頭痛甚至暈厥，多由于低血壓所致，尤見于血容量不足者或伴低鈉血癥者。3.血管性水腫。多見于面部和手腳；4.心率快且不齊。

少見的不良反應(yīng)有：中性白細胞減少／粒細胞缺乏癥，其發(fā)生與劑量有關(guān)?？砂橛邪l(fā)熱、寒戰(zhàn)，一般在治療開始后3～12周出現(xiàn)。以10～30天較明顯，約2周后可恢復(fù)正常。其中部分病例可并發(fā)全身或口腔感染等。

5大注意事項

在服卡托普利期間，高血壓患者需要注意下面的5大事項：

l.血管性水腫可以導(dǎo)致嚴重的合并癥，因此，患者如發(fā)現(xiàn)面部、眼、舌、喉及四肢腫脹，特別是吞咽或呼吸困難、聲音嘶啞時，應(yīng)毫不遲疑地立即就醫(yī)，以避免可能的氣管阻塞危及生命。

2.腎功能嚴重減退的患者、有自身免疫缺陷的患者、使用過影響白細胞及免疫功能藥物者均不可自行選用本藥。確有必要時，應(yīng)請醫(yī)生決定和指導(dǎo)。

3.用藥前后及服藥期間應(yīng)定期監(jiān)測白細胞、白細胞分類計數(shù)、尿蛋白及肝、腎功能。如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱等感染癥狀，應(yīng)報告醫(yī)生，以便必要時采取措施。

4.卡托普利有可能增高血鉀。因此，應(yīng)慎用如安體舒通、氨苯蝶啶等保鉀類利尿藥。

5.心力衰竭患者服用本藥時，應(yīng)避免過勞以及過度出汗、嘔吐、腹瀉等，以防止體液減少和低鈉血癥所致的血壓驟降。

“普利”類降壓藥與強適應(yīng)癥

□ 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院主任醫(yī)師廖志云

高血壓防治的最終目的是控制危險因素、保護靶器官（即容易受到損害的器官）和提高患者的生存率，而“普利”類降壓藥對此有不可替代的作用。美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告（JNC7）中指出，在高血壓治療中有6大最為棘手而又急待解決的難題（即強適應(yīng)癥）：心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病及預(yù)防中風復(fù)發(fā)。國際醫(yī)學界的大量研究表明，在全部6大類抗高血壓藥物中，“普利”類降壓藥是惟一擁有全部強適應(yīng)癥的藥物，從而大大地拓寬廣了它在心血管疾病預(yù)防中的應(yīng)用范圍。

已經(jīng)證明“普利”類降壓藥對冠心病高危人群的預(yù)防有重要作用；對于中風后的患者，無論血壓是否升高，“普利”類降壓藥和利尿劑合用均有益于防止中風復(fù)發(fā)；“普利”類降壓藥對于糖尿病和腎病的預(yù)防和保護，以及減少蛋白尿都是有益的，即使存在輕至中度腎功能損害的情況下，只要沒有高血鉀，血清肌酐的有限升高（小于35％）是可以接受的，一般無須停藥。

“普利”類降壓藥與利尿劑、特別是噻嗪類利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用受到推崇。不僅降壓作用顯著，服用方便，患者樂于接受，而且藥物的不良作用也明顯下降。如利尿劑可激活有升壓作用的腎素——血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)，而“普利”類降壓藥則能抑制這一作用；噻嗪類利尿劑可能出現(xiàn)的低鉀副作用，又可因“普利”類降壓藥輕度的保鉀作用而得到抵消。因此，對于2期高血壓患者以及有6大強適應(yīng)癥的高血壓患者，這些藥物聯(lián)合是十分適宜的。