警惕分娩步入誤區(qū)

孫　揚(yáng)　袁　源

悠悠，匆匆，難怪很多事情根本無(wú)暇顧及。比如國(guó)民對(duì)于自身繁衍的方式竟也糊涂到極點(diǎn)?，F(xiàn)在你不妨問(wèn)問(wèn)４０歲以下的母親，您的孩子當(dāng)初是怎樣落地的？“剖腹產(chǎn)”———如此的答案脫口而出，輕松又天經(jīng)地義。推算至少有２０年的時(shí)間，我們的這代孩子中的相當(dāng)一部分，上天賦予他們降臨人世的第一個(gè)生理本能動(dòng)作，被大人們異想天開(kāi)地一筆勾銷(xiāo)了。原本，造物主是為人類(lèi)包括所有的哺乳類(lèi)動(dòng)物設(shè)計(jì)好了胎體出世的“大門(mén)”。然而，“不走門(mén)，開(kāi)天窗”，直接剖開(kāi)母腹，取出胎兒，這種不得已而為之的“剖宮術(shù)”，竟在中國(guó)的產(chǎn)房成為主流?？膳碌氖?，這樣離經(jīng)叛道的做法還在大規(guī)模地繼續(xù)。

幾天前，北京大學(xué)第一醫(yī)院章友康院長(zhǎng)撥通了記者的電話(huà)，“媒體是不是應(yīng)該對(duì)目前的分娩方式進(jìn)行一下科學(xué)的干預(yù)？”他的語(yǔ)氣焦慮且急切。之后，記者專(zhuān)門(mén)連線(xiàn)北京大學(xué)第一醫(yī)院部分專(zhuān)家。

差距究竟有多大？

廖秦平（北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任、教授）： 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率極度攀升，我國(guó)每年新生嬰兒２０００萬(wàn)，其中約１０００萬(wàn)為剖宮產(chǎn)兒。剖宮產(chǎn)率由農(nóng)村往城市，分別在１２．６％～９０％不等。即使是比率較低的北京地區(qū)，非陰道分娩也在４０％～５０％。相比，縣級(jí)醫(yī)院較低，均在３０％以下。城市非正常分娩居高不下已成為我國(guó)嚴(yán)重的“公共衛(wèi)生問(wèn)題”。

目前，美國(guó)剖宮產(chǎn)率不到２０％，德國(guó)只有百分之十幾。不久前，我們到中國(guó)臺(tái)灣進(jìn)行學(xué)術(shù)訪(fǎng)問(wèn)。問(wèn)及剖宮產(chǎn)率，臺(tái)灣大學(xué)的教授一副難于啟齒的樣子，因?yàn)楹喜⑷焉锞C合征的疑難病例多集中在那里。那么究竟高到什么程度？經(jīng)我們?cè)偃穯?wèn)，回答是２６％。

曲元（北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科副主任醫(yī)師）：我們對(duì)７６家醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛情況作了一次調(diào)查，收回有效問(wèn)卷８１份。結(jié)論是：１０家（約１３％）醫(yī)院開(kāi)展了２４小時(shí)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)；５３家（約７０％）醫(yī)院只管白天或只做“后門(mén)”無(wú)痛分娩，分娩鎮(zhèn)痛數(shù)為幾例至幾十例不等；１３家（約１７％）尚未開(kāi)展鎮(zhèn)痛技術(shù)。這些醫(yī)院實(shí)施正規(guī)的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)（由麻醉科醫(yī)師參與的）共計(jì)約５０００例，其中北大醫(yī)院２０００例。

記者：顯然，我們與發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)形成兩個(gè)巨大的反差：我們無(wú)法面對(duì)人家８０％的自然分娩率以及８０％的無(wú)痛分娩率。我們的自然分娩率已經(jīng)很低，在原本很低的這些人中，絕大部分產(chǎn)婦又因?yàn)闂l件的限制只能繼續(xù)在疼痛中掙扎。

違背自然將會(huì)怎樣？

金燕志（北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科教授）：第一，產(chǎn)道的摩擦對(duì)于胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育具有難以替代的作用，那是上天賦予的按摩和撫觸。第二，經(jīng)過(guò)產(chǎn)道分娩的胎兒肺部天然受益。此前浸泡在羊水中，無(wú)論氣管或肺臟難免不沾羊水。正是借助產(chǎn)道的擠壓，誤入的羊水會(huì)被清理得干干凈凈。因此，自然分娩的胎兒發(fā)生吸入性肺炎和濕肺的概率明顯低。第三，胎兒頭部經(jīng)過(guò)震顫的考驗(yàn)，日后絕少發(fā)生被稱(chēng)為“多動(dòng)癥”的感覺(jué)統(tǒng)和失調(diào)的毛病。

另外，剖宮手術(shù)對(duì)于產(chǎn)婦是個(gè)打擊，不排除羊水栓塞及其他并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連，腔內(nèi)臟器關(guān)系紊亂等病癥。同時(shí)，子宮的斑痕對(duì)于再次妊娠會(huì)有影響，發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)比正常人高５倍以上。

剖宮產(chǎn)何以居高不下？

曲元：第一位原因是“產(chǎn)痛”。這是絕大多數(shù)女性一生中經(jīng)歷的最劇烈的疼痛。在醫(yī)學(xué)的疼痛指數(shù)上，“產(chǎn)痛”僅次于燒灼傷痛，被排在第二位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)于分娩疼痛，約有６％的初產(chǎn)婦感覺(jué)輕微；５０％感覺(jué)明顯；４４％感覺(jué)難以忍受，甚至“痛不欲生”。有些產(chǎn)婦會(huì)因此而被激怒，甚至大哭大叫，不能自控。這樣，不僅給產(chǎn)婦身心帶來(lái)極大痛苦，而且危及母嬰生命。由于懼怕疼痛，在無(wú)法提供分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的醫(yī)院里，剖宮產(chǎn)便成為產(chǎn)婦惟一的選擇。

吳新民（北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科主任、教授）：我國(guó)在鎮(zhèn)痛藥物的使用上一直過(guò)于保守。目前我們?nèi)司?zhèn)痛藥用量?jī)H是其他國(guó)家的幾十分之一。這么大一個(gè)國(guó)家，嗎啡的用量不及一個(gè)彈丸之地。甚至一些晚期癌癥病人，痛苦不堪，不久人世，卻還在考慮什么成癮的問(wèn)題。

目前，中國(guó)醫(yī)院的麻醉科還是沿襲以手術(shù)床位定編的做法。實(shí)際上麻醉的技術(shù)隨著人文關(guān)懷的理念已經(jīng)走出手術(shù)室，什么無(wú)痛分娩、無(wú)痛拔牙、無(wú)痛胃鏡等，應(yīng)用前景相當(dāng)廣泛。北大醫(yī)院的目標(biāo)就是“無(wú)痛醫(yī)院”。

有沒(méi)有好的解決方案？

吳新民：１８４６年，英國(guó)女王就采用無(wú)痛分娩技術(shù)生了一個(gè)公主，一個(gè)王子。其安全性可想而知。歷經(jīng)１００多年，麻醉學(xué)的技術(shù)已是今非昔比。

經(jīng)２０多年的臨床實(shí)踐，我認(rèn)為硬膜外自控?zé)o痛分娩效果最好，這也是目前國(guó)際醫(yī)學(xué)界使用最廣泛的方法。

硬膜外技術(shù)的操作和藥物選用，與剖宮產(chǎn)的麻醉方法類(lèi)似。但是它的給藥量只有６～９毫升，濃度為０．１％。相比較，剖宮手術(shù)的藥量要１２毫升，濃度在０．７５％～１％之間。由于無(wú)痛分娩藥物劑量極低，因此，進(jìn)入母親血液，通過(guò)胎盤(pán)的幾率微乎其微，對(duì)胎兒不會(huì)產(chǎn)生不良影響。

從非鎮(zhèn)痛分娩和鎮(zhèn)痛分娩的對(duì)比統(tǒng)計(jì)資料看，鎮(zhèn)痛分娩最大的優(yōu)越性是產(chǎn)婦“兒茶酚胺”處于正常水平。而對(duì)照組產(chǎn)婦往往因?yàn)榻箲]、疼痛、極度恐懼，腎上腺素的水平明顯增高，應(yīng)激激素對(duì)母嬰非常不利。

曲元：１９９２年，美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì)提出：婦女分娩痛楚被人們視為正常而被忽略，實(shí)際上，對(duì)這種劇烈疼痛應(yīng)當(dāng)引起高度重視。分娩是否痛苦，反映了一個(gè)社會(huì)文明的程度。

無(wú)痛分娩除了用藥劑量和藥物濃度比剖宮產(chǎn)手術(shù)低得多以外，更重要的是，此項(xiàng)技術(shù)只阻斷感覺(jué)神經(jīng)，不阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。產(chǎn)婦用藥后幾分鐘就不再疼痛，而且行走進(jìn)食，大腦思維，一切無(wú)異于常人。因此，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的保留絲毫不影響產(chǎn)婦的子宮收縮和生產(chǎn)過(guò)程中的主動(dòng)參與。這是硬膜外無(wú)痛技術(shù)優(yōu)于其它麻醉技術(shù)的獨(dú)到之處。從我們實(shí)施的２０００例中發(fā)現(xiàn)，此項(xiàng)技術(shù)的鎮(zhèn)痛有效率達(dá)９７％，而“笑氣”等鎮(zhèn)痛有效率為５０％左右。另外，惡心、頭痛和尿潴留等副作用發(fā)生率均在１％以下。

金燕志：在產(chǎn)科學(xué)上，把產(chǎn)程分為３個(gè)階段：潛伏期、活躍期和第二產(chǎn)程。產(chǎn)婦最不堪忍受的是活躍期。一般到第二產(chǎn)程，疼痛感隨即減輕。因此，我們恰到好處地把麻醉藥下在活躍期，而到了第二產(chǎn)程的大門(mén)口決然剎住。這一點(diǎn)是我們的發(fā)明，改進(jìn)了國(guó)外的做法。也因此，美國(guó)的第二產(chǎn)程平均為４小時(shí)，而我們依然與非鎮(zhèn)痛分娩相差無(wú)幾，平均為１小時(shí)。

記者：看來(lái)，中國(guó)的醫(yī)生們?cè)跓o(wú)痛分娩的技術(shù)方面把握得非常出色。有些地方甚至彌補(bǔ)了國(guó)外技術(shù)中的缺陷。

好事，為什么這么難？

記者：回答這個(gè)問(wèn)題，專(zhuān)家們有些為難，因?yàn)闊o(wú)痛分娩的桎梏不是專(zhuān)業(yè)技術(shù)問(wèn)題。這其中可能涉及觀(guān)念、體制、價(jià)格、利益以及就醫(yī)環(huán)境等諸多因素。如有興趣，您不妨讀一讀也乜的文章《２０００例，可憐！可敬！》。