老百姓看病咋就這么貴

曉　春

看病貴，是人們最為關心的問題之一?？床≠F、看不起病，目前首姓對此怨氣很大，已嚴重影響了正常的醫(yī)患關系。但是，老百姓看病咋就這么貴?“貴”的癥

醫(yī)療價格的組成

壓療價格由4部分組成：一是藥品；二是醫(yī)用消耗晶、器材的費用；三是醫(yī)護人員的技術勞務費用；四是醫(yī)院管理費用。醫(yī)院在藥品方面賺的錢占藥品總價格的10％-15％，在醫(yī)用消耗品方面賺，的錢占5％，而我國醫(yī)院醫(yī)護人員技術收費標準在全世界是最低的。例如，心外科做一個搭橋手術需10多名醫(yī)護人員工作一天，而手術費用才2500多元，心內科做一例介入放置支架的手術費用為1500元。

醫(yī)院的收入主要靠藥品、器械，而醫(yī)護人員的勞務技術價值卻遠遠未體現(xiàn)出來。醫(yī)院病房有空調、暖氣、洗手間，還有人護理，但床位費比住地下室旅館還便宜，這顯然是不合理的。

北京阜外心血管病醫(yī)院先心病研究室主任劉迎龍認為，在病人總體醫(yī)療費用中，醫(yī)院所收的醫(yī)護人員的勞動費用其實很少，在總費用中所占的比例極小?！拔覀儑疫€很窮，—但部分醫(yī)用消耗材料，如血管內支架價格在全世界竟排到第二位!”一提及醫(yī)療費用的問題，中國工程院院士、北京阜外心血管病醫(yī)院原院長高潤霖語出驚人?！霸诿绹?，做一例心臟手術，醫(yī)生的費用、藥物費用以及醫(yī)院的管理服務費用各占總費用的1／3。而在我國，做一例復雜先天性心臟病法樂四聯(lián)癥的手術費用大致需4—5萬元，可醫(yī)院所收的手術費只有2000元，僅僅相當于總費用的1／20！”

流通環(huán)節(jié)的利潤

病人喊貴，醫(yī)生嫌低，那么國家和百姓每年支出的龐大的醫(yī)療費用去了哪里?

高潤霖院土算了一筆賬。藥品及器械進口后要交21％—30％的稅。由于中國不許外商在國內直銷，外國公司就委托香港的分銷商，香港分銷商再委托內地分銷商，每一層的分銷商都要賺取一定的利潤，“層層剝皮”，最后產品價格比原產地增長一倍以上。以血管支架為例，我國現(xiàn)行價格為1．8萬元人民幣，而產地美國卻是0．8萬元人民幣。一個支架在我國的價格相當于原產地美國市場價格的2倍多。多出的1萬元是如何形成的?以加20％的稅計算，那么，3600元是國家賺的，醫(yī)院只賺取5％的管理費，即900元。其余的自然就是由各級分銷商來賺了。而上述算法還是在我們不了解支架出廠價格的前提下進行的。

對此，衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟研究所所長、中國衛(wèi)生經濟學會常務副會長、中華醫(yī)學會醫(yī)療保險分會主任委員蔡仁華認為，這和我們現(xiàn)行的商業(yè)流通體制有關。藥品的流通可分為三個部分：上面是制藥企業(yè)，中間是批發(fā)商，下面是醫(yī)院。在我國，這種流通像個“啤酒桶”，兩頭小，中間大；而在國外是正好相反的“啞鈴”結構，兩頭大，中間小，通常采取物流配送的方式。制藥企業(yè)將藥物送到配送中心，中心采取電子商務采購的方式將藥物供給各醫(yī)院。醫(yī)院不設大的藥庫，除了一些搶救用藥及輸液用藥外，幾乎每天都需要采購藥品。藥廠、配送中心、醫(yī)院三者相互連接，合理分配商業(yè)利潤。

“由此看來，高額的醫(yī)療費用主要是由藥品、捎耗晶、器材價格的虛高造成的，其中，中間環(huán)節(jié)的分銷商賺得太多了!你說看病能不貴嗎?”高潤霖院士如是說。所謂看病貴，其實主要是貴在藥品、耗材以及大型器械的檢查費用上了。

價格控制的盲點

也許有人會問：對于各項醫(yī)療費用，物價部門不是都有明文規(guī)定嗎?一點不錯!物價部門所定的價格確實是針對醫(yī)院醫(yī)療費用的，如手術費、護理費、床位費，等等，但也僅僅是醫(yī)療費用，而并未觸及藥品和器械等高質消耗品的價格。高潤霖院士說：“物價部門管醫(yī)院管得很緊，但所管的都是小錢，并未管到藥品、器械這些高質消耗晶。對這類產品，經銷商向物價部門報價是，多少就是多少，物價部門并未限定此類商品的價格。然而，病人花錢最多的往往正是在這類高質消耗晶上乙有的抗生素1000多元1枝，注射10針就是1萬元；有的藥20元1片，一個療程下采就是幾千元。這部分在總體醫(yī)療費用中占了很大的比例。在國外正好相反，病人多半的醫(yī)療費用是付給醫(yī)院和壓生的，少部分是為藥品和器械支付的。”

高潤霖院士說，物價部門規(guī)定的醫(yī)療收費標準中并未涉及藥品和器械等高質耗材的價格。現(xiàn)在很多人提出醫(yī)藥分家，其實分家后商人和藥店照樣賺錢。

現(xiàn)在不是都在實行招標采購的辦法嗎?大多數人認為，招標采購也未能從根本上解決問題。因為很多招標并不正規(guī)，有些價低質優(yōu)的產品反而不能中標。

針對現(xiàn)存問題，專家認為，對此類涉及千家萬戶的生命和健康的特殊商品，國家完全可以制定合理的指導價格，在保證商人獲取合理利潤的前提下，規(guī)定這類商品的限價，超過限價就不許在中國市場銷售。如果這樣，這類高質消耗品在目前價格的基礎上再降30％是沒問題的。此外，大型醫(yī)療器械檢查費用也可降低。高潤霖說，國家應出面采取強制手段對此類涉及千家萬戶的生命和健康的特殊商品規(guī)定指導價格。

中國醫(yī)師協(xié)會副會長、中華外科學會主任杜如昱建議，對于藥品這種特殊商品，國家可以采取退稅政策，價格也可以降低一部分。鼓勵國產化也是一個有效的途徑。一個13億人口的大國，醫(yī)藥用品靠進口總是不行的。希望我國能成立一個委員會，專門解決提高進口藥品國產化的問題。因為有許多進口藥品的專利期已過，技術要求也不怎么高，可以先生產。

“以藥補醫(yī)”的機制

蔡仁華所長指出，我國50多年來醫(yī)療體制中最大的弊端是使醫(yī)生的勞動與藥價掛鉤，直接刺激了醫(yī)生開高價藥、多開藥。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和市場經濟的確立，在財政補貼已遠遠跟不上醫(yī)院人力成本和技術服務的增加之后，“以藥補醫(yī)”的機制就越來越得到強化，加上企業(yè)的推銷，其暴露的問題越來越嚴重。只有打破“以藥補醫(yī)”的惡性循環(huán)，才能切實降低醫(yī)藥費。

杜如昱主任說，這種以藥補醫(yī)的政策還造成了一種惡性循環(huán)：醫(yī)院只有配備了高檔檢查儀器、賣高檔藥品才能過日子，于是各醫(yī)院都往“高處”攀，不管會用不會用，都要有CT，有磁共振。這使得高檔設備在我國大城市相當密集，甚至超過美國一些大城市的現(xiàn)狀。

對于現(xiàn)在許多人主張的國家在藥品銷售方面對醫(yī)院采取“收支兩條線”的辦法，即將醫(yī)院賣藥的錢全部收上來，在醫(yī)院群體里再分配。蔡仁華所長認為，這一方法不能從根本上解決問題。因為群體多賣藥，大家的好處自然也多，沒有實質上的改變。

現(xiàn)在衛(wèi)生部門提出要提高技術勞務收費價格，還技術勞動本身的價值，逐步取消藥品提成。這一辦法在我國還要有一個探索的過程。

醫(yī)療付費的制度

除了要改革醫(yī)療的補償機制外，改變看病貴的現(xiàn)狀還需改革醫(yī)療付費制度。目前國際上流行的付費制度有三種：

第一種是預付費制度，即將醫(yī)院一年的工作量大包干，國家分期預付給醫(yī)院。其機制是節(jié)支收益，醫(yī)院節(jié)約的越多結余的就越多；弊端是醫(yī)院為了省錢，可能會抑制病人的合理需求，該做的檢查也不做了，該開的藥也不開了。

第二種是后付費制度，即先服務后收費。目前我們實行的就是這種制度，病人在醫(yī)院每接受一項服務，就付一次費。其好處是靈活性大，因人而異選擇醫(yī)療項目，新項目也可及時得到應用；弊端是容易誘發(fā)過度需求，不該做的檢查也做了。

第三種是“單元付費”制，將同一病種中的醫(yī)療服務“捆包”，計算出治療這種病的標準費用，不同的病種定不同的收費標準。這種制度可以取前兩者之長，避兩者之短。比如治某種病是3500元，病人住3天醫(yī)院是這個價格，住10天也是這個價。醫(yī)院只能在這個框框里節(jié)支收益，多治療一個病例多一份標準收入額，而在每一例治療過程中，節(jié)省支出，降低成本，醫(yī)院就多結余。醫(yī)院不可能誘導病人多開藥、多做檢查，因為多支出無人來補償；也不能為省錢延誤治療，因為病情嚴重后醫(yī)院花費更大。

但是，疾病是很復雜的，會不會出現(xiàn)醫(yī)院將一個收費低的簡單病種升級為收費高的病種?對無法分類的病又怎么辦?

對此，蔡仁華所長認為，第一種情況不太可能出現(xiàn)，因為病種劃分有客觀標準。第二個問題也許存在，但目前的當務之急是先將常見病、多發(fā)病穩(wěn)住?，F(xiàn)在大家說看病貴，主要是說一些普通疾病也花費不菲，不該貴的貴了。

杜如昱主任認為，補償機制和付費制度皆是醫(yī)療體制內部微觀的機制。解決看病貴的問題，還需致力于降低醫(yī)院本身的成本。醫(yī)療的本質具有兩重性：一是權利，一是商品。急診、突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的病人需要急救，這是人的權利；而不同的醫(yī)療水平價格不同，錢多點可享受的服務好一點，這時的醫(yī)療服務就是一種商品。國家負責的是權利的那部分，除了基本的醫(yī)保外，對于那些交不起錢的急救病人的費用，應增加專項資金買單，而不應讓醫(yī)院消化，增加醫(yī)院的成本。就是說，要將政府職能和醫(yī)院職能區(qū)分開來。

人們心理的反映

杜如昱主任還指出，一個人的醫(yī)療費用指的是病人看病時需從自己口袋里掏多少錢。世界衛(wèi)生組織有一句話：如果病人自己出的錢占到整個醫(yī)療費用的50％的話。那么這個社會是不穩(wěn)定的。我國目前具體是多少不是特別清楚，估計是在50％以上；如何讓病人直接從口袋里掏的錢少下來，這是問題的關鍵。百姓為何不停地存錢?因為誰也不知道以后會得什么大病啊!吃飯用的錢是有數的，買房的錢也是可以預見的，惟獨看病用的錢是不可預見的。

解放軍304醫(yī)院骨科主任侯樹勛提示，不只是醫(yī)療費用，其實我們國家很多項收費都很高，比如汽車價格高，但沒有人說；房價高雖然人們也關注，但遠不及對醫(yī)療費用投入的注意力多。

人們之所以對醫(yī)療費用反應這么強烈，除一些費用確實較高之外，專家認為還有兩個原因：一是人們由過去公費醫(yī)療時看病不花錢，一下子轉到現(xiàn)在看病大部分要由自己出，心理準備不夠。為讓差幾分的孩子進一所好學校家長交幾萬元錢，為孩子學電腦、學琴等，成千上萬地投資，人們通常能夠接受，可在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投資，人們卻往往沒有心理準備。二是過去醫(yī)療費用低也有藥品本身使用的問題。比如，過去治肺炎只用幾毛錢一支的青霉素，很便宜，因為所用藥品是專利保護期過后我們自己生產。的?，F(xiàn)在我們看病，使用的進口藥品大部分仍是處于專利保護期內的，費用中包含著產品的專利費、研發(fā)費，藥品本身就貴。