冠心病醫(yī)療面面觀（二）

鄭和剛

在上個(gè)世紀(jì)50年代末發(fā)明的冠狀動(dòng)脈造影（簡稱冠脈造影）以及后來出現(xiàn)的溶栓、介入和血管搭橋等治療技術(shù)，可以說使冠心病的診斷與治療發(fā)生了根本性的變化。到上個(gè)世紀(jì)末，這些技術(shù)在我國已廣泛應(yīng)用。時(shí)至今日，在人們的交談中?？陕牭焦诿}造影、心導(dǎo)管、支架、搭橋等名詞。更有不少病人獲益于這些技術(shù)。但總的說來，普通人對(duì)這些技術(shù)和方法仍了解不夠，知之不多。為此，我們想通過解說、分析一些臨床實(shí)例，來幫助中老年朋友了解、認(rèn)識(shí)這些新技術(shù)和新方法。

新技術(shù)重要，時(shí)間更重要

例3：郭先生，55歲，因突發(fā)胸痛半小時(shí)入院。當(dāng)時(shí)病人胸痛不止，面色蒼白、遍身冷汗、頻頻嘔吐；查體：血壓低、心率快。急查心電圖證明為急性廣泛前壁和下壁心肌梗死，ST段高高抬起。醫(yī)生立即將他送入心導(dǎo)管室。冠脈造影發(fā)現(xiàn)其左前降支近端完全閉塞。醫(yī)生通過心導(dǎo)管迅速將該血管打開，然后放置支架，將狹窄的血管撐起，終于使血流完全恢復(fù)。病人胸痛很快緩解，血壓、心率逐漸趨于正常。出院時(shí)心臟不大，在心電圖上沒有留下明顯的心梗跡象。

例4：胡女士，68歲，胸痛突然發(fā)作，20小時(shí)后去某醫(yī)院就診時(shí)胸痛已基本緩解，但覺十分虛弱、心慌、氣短。心電圖證實(shí)為廣泛前壁心肌梗死，但ST段抬高已不明顯。心肌酶升高。醫(yī)生決定立即為其施行急診介入治療。手術(shù)順利，開通了閉塞的左冠前降支，放置了多枚支架，血流很快恢復(fù)。但住院期間多次發(fā)作急性心力衰竭，出院時(shí)心臟顯著擴(kuò)大，幾乎喪失了日常生活活動(dòng)能力。

評(píng)述：郭先生的經(jīng)歷真是不幸中之萬幸！最大、最重要的一支冠狀血管突然閉塞導(dǎo)致大面積心肌血流中斷，瀕于壞死，這無疑是極大的不幸。但由于及時(shí)將血管開通，結(jié)果心肌壞死不多，郭先生轉(zhuǎn)危為安，實(shí)在是萬幸！若要論功，這首先歸功于郭先生及時(shí)就診：發(fā)病半小時(shí)就到了醫(yī)院；其次是急診醫(yī)生立即確診絲毫沒耽擱；三是醫(yī)院設(shè)備完善，醫(yī)生技術(shù)水平高。有研究表明：血栓堵塞冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致血流中斷20分鐘后，心肌將從心室壁的內(nèi)層開始向外層方向逐漸壞死。若血流中斷達(dá)1小時(shí)，心肌壞死約為全層的1／3；若達(dá)3小時(shí)，壞死2／3；若達(dá)6小時(shí)，則全層壞死。心肌壞死愈多，心功能損失愈重，預(yù)后愈兇險(xiǎn)。故迅速、充分、持久地開通閉塞的血管，在心肌壞死前恢復(fù)足夠的血供，是使病人轉(zhuǎn)危為安最重要的措施。“時(shí)間就是心肌”，此話確實(shí)不假。醫(yī)生為郭先生所做的治療稱之為“急診介入治療”，或曰“急診經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀血管成形術(shù)（PTCA）”，可以說是當(dāng)前治療急性心肌梗死最有效的辦法。另一有效的辦法就是立即注射溶栓劑，如鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活藥（t-PA）等，它們可將體內(nèi)的纖溶酶原激活為纖溶酶，后者可溶解堵塞冠狀動(dòng)脈的血栓而打通閉塞的血管。此法簡單、方便、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也小得多。

胡女士和郭先生所患的是同一種疾病，治療方法也一樣，但后果全然不同。原因就在于胡女士來醫(yī)院太遲，缺血心肌已壞死，急診搶救也很難使壞死的心肌恢復(fù)（可提示缺血心肌已壞死的線索是：發(fā)病時(shí)間過久，胸痛已緩解，心電圖ST段已回落）。

新技術(shù)重要，也不可濫用

例5：孔女士，42歲，陣發(fā)性心慌10年，因心慌發(fā)作時(shí)心電圖有室性早搏而入某醫(yī)院治療。平時(shí)身體很好，能承受較繁重的體力活動(dòng)，無高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病，不吸煙。入院后查心電圖、超聲心動(dòng)圖等均正常。醫(yī)生告知不能排除冠心病，需做冠狀動(dòng)脈造影。造影結(jié)果亦無異常發(fā)現(xiàn)。遂出院在門診治療。

例6：李先生，50歲，因陣發(fā)性心房顫動(dòng)（簡稱房顫）8年就醫(yī)。8年來共發(fā)作4次，其中3次是在飲酒后，1次無明顯原因。每次持續(xù)3～6小時(shí)。本月初又發(fā)房顫，某醫(yī)院收其入院。李先生無糖尿病、高血壓、高脂血癥，不吸煙，體力好，能進(jìn)行日?；顒?dòng)。入院后心電圖、超聲心動(dòng)圖等均正常。醫(yī)生告知不能排除冠心病，需做冠狀動(dòng)脈造影。在造影過程中患者突發(fā)嚴(yán)重胸痛，心電圖示急性心肌梗死，立即搶救。最終雖性命保住了，但留下心臟擴(kuò)大、心功能不全后遺癥。

應(yīng)說明的是，該院當(dāng)時(shí)尚未開展冠脈搭橋手術(shù)，也未開展冠脈介入治療。也就是說，即使造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈有問題，該院也尚無后續(xù)治療方法和設(shè)備。

例7：王先生，70歲，因突然頭暈、乏力入某院。當(dāng)時(shí)無胸部癥狀。急查心電圖示嚴(yán)重心動(dòng)過緩，心率28次/分鐘，無心臟缺血表現(xiàn)。王先生5年前因心肌梗死做了支架治療，術(shù)后一般情況尚好，能進(jìn)行日?；顒?dòng)；這次醫(yī)生決定立即做臨時(shí)起搏治療。醫(yī)生放好臨時(shí)起搏器后，順便做了冠狀動(dòng)脈造影，其結(jié)果和5年前支架治療后的造影結(jié)果相同。

評(píng)述：冠狀動(dòng)脈造影對(duì)冠心病的診斷、治療，無疑具有極為重要的意義。這項(xiàng)技術(shù)于20世紀(jì)80年代初傳入我國，90年代已風(fēng)靡全國?，F(xiàn)在，不僅在條件優(yōu)越的大醫(yī)院，在一些中小醫(yī)院也紛紛創(chuàng)造條件，力爭開展此項(xiàng)工作。隨著時(shí)間的推移，人們似乎已將冠脈造影當(dāng)做輕而易舉的小事一樁。殊不知，這也是一項(xiàng)有創(chuàng)傷性的檢查，其中蘊(yùn)藏著諸多風(fēng)險(xiǎn)，比如說在例6李先生引發(fā)的急性心肌梗死就是其中之一。此外，該項(xiàng)檢查的價(jià)格也著實(shí)不菲。因此，現(xiàn)在認(rèn)為，如果病情提示患者需做冠脈造影，而且估計(jì)患者從冠脈造影中的獲益將大于他所承受的風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這時(shí)才決定做該項(xiàng)檢查。那么，上述的例5、例6兩位患者，是否必須做冠脈造影呢？誠然，他們均有心臟問題——心律失常。但可引起這兩種心律失常的原因?qū)嵲谔?，若要認(rèn)為冠心病為其病因，就必須另尋冠心病的診斷線索。實(shí)際上，在他們身上難覓到診斷冠心病的任何依據(jù)：一位是剛步入中年的女性，另一位則是中年男性（均非老年）；均無冠心病危險(xiǎn)因素（如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等）；均能進(jìn)行體力活動(dòng)，而無心臟缺血的癥狀、體征及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。在這種情況下，即使將他們的心律失常作為引發(fā)冠心病的原由，也應(yīng)依常規(guī)，先從無創(chuàng)傷性的檢查做起，如心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像等，實(shí)無必要迫不及待地做冠脈造影。至于患者例7，是因心動(dòng)過緩而就診，并無心肌缺血的癥狀及心電圖表現(xiàn)，為什么要捎帶著做冠脈造影呢？故現(xiàn)在的問題是：有一些可不做冠脈造影的人也做了，因此使某些患者承受了不必要的風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有時(shí)還會(huì)給患者造成不應(yīng)有的、無法挽回的損失，如上述的李先生就是典型的例子。

專家提醒：作為患者，在做冠狀動(dòng)脈造影前要簽字以示同意。當(dāng)您了解上面所介紹的情況，對(duì)您是否下決心簽字接受冠狀動(dòng)脈造影是有幫助的。