我國公立醫(yī)院實施多學科合作的思考

■ 狄建忠張弘瑋曹建文楊佳泓趙 蓉

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我國公立醫(yī)院實施多學科合作的思考

■ 狄建忠①張弘瑋①曹建文①楊佳泓②趙 蓉②

多學科協(xié)作診療 公立醫(yī)院 學科合作

多學科協(xié)作診療模式是現(xiàn)代臨床治療中新的運行模式，國內(nèi)外均有成功的案例，尤其是國外臨床取得顯著療效。國內(nèi)對多學科協(xié)作診療模式的意義、特點等方面形成了共識，但在具體的臨床應用和推廣中還存在諸多爭議。筆者就國內(nèi)醫(yī)院實施多學科合作的原則、要求和困難展開分析，旨在探討如何建立可復制和推廣的臨床多學科協(xié)作診療模式。

【Key words】multidisciplinary team， MDT， public hospital， cooperation of discipline

【Abstract】Multidisciplinary Team （MDT） is a new clinical mode in modern clinical treatment with several successful cases domestic and overseas， especially at overseas clinical research. In China， there is common consensus about the meaning and characteristics in MDT， but argument about clinical application remained. This research focus on analysis of the principle， requirements and difficulties of MDT， aim to explore how to build a MDT model with replicability and promotional.

Author's address：Shanghai Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University， No.600， Yishan Road， Shanghai， 200233， PRC

多學科協(xié)作診療（multi disciplinary treatment，MDT）的核心理念是以患者為中心，以醫(yī)學最新研究成果為指南，針對特定疾病，依托多學科團隊，制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案，對于患者是為其確定最佳的診療方案，對于醫(yī)院是提升其真正的診療能力和具有真正競爭力的學術(shù)水平，臨床廣泛應用［1］。國際上頂尖的醫(yī)院如劍橋醫(yī)院、麻省總院、梅奧診所以及安德森腫瘤中心醫(yī)院均是MDT實踐的先驅(qū)。MDT受到專家和學者的重視，尤其適用于惡性腫瘤的診治，并取得顯著的成效［2］。MDT在代謝外科［3］、呼吸內(nèi)科［4］、神經(jīng)外科［5-6］以及多重耐藥菌［7］防治等其他領(lǐng)域均取得卓越成果。

MDT的優(yōu)勢、特點、意義、特殊性和常態(tài)性［1］均已達成共識：MDT有利于學術(shù)觀點的相互融合，優(yōu)化治療方案，提高疾病的治療效果，提高患者的救治效率。但是，國內(nèi)公立醫(yī)院對MDT的廣泛推廣和深入還存在諸多爭議，尤其是在MDT的原則、要求和面臨的困難，正確解決上述問題將更有利于發(fā)揮MDT在公立醫(yī)院的效能。

1 開展MDT遵循原則的思考

各種創(chuàng)新的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備讓醫(yī)學分科越來越專業(yè)化、亞專業(yè)化，甚至某項技術(shù)、某項高端醫(yī)療設(shè)備或人才為中心的科室成立，如高壓氧治療中心、腹腔鏡治療中心、腦動脈瘤介入治療中心等，學科之間的關(guān)系異常復雜，既有區(qū)別，又有相互交叉和包容。因此學科合作可以是傳統(tǒng)醫(yī)學二三級學科之間的合作，也可以是現(xiàn)有醫(yī)院設(shè)置各個不同科室之間的合作。

規(guī)范化的治療流程和方案是MDT順利開展和深化融合的強大保障，必須針對患者的個體情況通過MDT制定個體化的治療計劃，而且應該有循證，有可重復性，必須有大數(shù)據(jù)的證據(jù)或臨床研究的證據(jù)，只有在沒有可循的大數(shù)據(jù)的證據(jù)或臨床研究的證據(jù)，才以臨床專家的意見為參考。規(guī)范化的治療流程和方案不是簡單的治療方案的組合，必須是優(yōu)選的治療方案綜合并且做到合理的序貫治療，而且治療過程中針對各種突發(fā)情況均應制定預案。

提供全療程一站式服務是MDT可持續(xù)發(fā)展的必經(jīng)之路，患者的治療應該全程跟蹤，一方面方便患者，以患者為中心；另一方面可以積累臨床資料分析治療效果，為將來的治療優(yōu)化、提升治療效果提供臨床研究的證據(jù)。

持續(xù)改進，優(yōu)化治療方案。MDT是一個開放的合作平臺，必須緊跟科技和醫(yī)學的發(fā)展，及時吸收臨床研究的成果，調(diào)整合作的學科，完善和更新治療方案，一切以患者為中心，以提高臨床療效為目的。

2 開展MDT的要求思考

首先，要建立固定的學科組合和專業(yè)人員隊伍，可以以疾病治療涉及的?？茷榛A(chǔ)建立。惡性腫瘤可以涉及多達13個科室，因此不同的MDT可以根據(jù)團隊成員的專業(yè)方向，以及所在醫(yī)院的實際情況組建團隊，跨團隊的MDT是固定的學科、相對固定的人員、圍繞一個疾病的診療過程，從一開始就進入MDT，是相對固定的學科討論的模式，也是患者最需要的模式。其次，MDT必須制定疾病治療的規(guī)范流程。團隊的主要任務之一是結(jié)合當前治療的臨床進展，充分參考各種治療指南，制定臨床治療路徑，每名接受治療的患者必須入徑，不按路徑治療的患者必須得到MDT團隊的集體討論決定，并且明確原因。第三，所有接受MDT治療的患者，必須建立患者臨床資料信息庫，建立嚴格的隨訪制度，每個患者的治療應該有全程的資料。第四，MDT學科群中學科配置應該合理，最好應該具有當?shù)鼗驀鴥?nèi)一流的學科，具有一定的學術(shù)引領(lǐng)性，每年必須有相當固定的患者診治量。第五，MDT的負責人不僅要具備豐富的專業(yè)知識，更要具備一定的領(lǐng)導素質(zhì)，能協(xié)調(diào)團隊內(nèi)部的各種人、才、物的調(diào)配，帶領(lǐng)團隊不斷前進。第六，MDT在形成固定的組織框架和人才梯隊后，應該有明確的目標以及不同時期的階段計劃和實施計劃的具體工作安排。第七，為更好發(fā)揮MDT的作用，在依靠臨床專家充分參與的前提下，最好能得到醫(yī)院管理層的支持，充分進行頂層設(shè)計，必要時引進行政介入，充分發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，才能有望更好發(fā)揮MDT治療的作用，行政不是干預臨床，而是協(xié)調(diào)團隊的運轉(zhuǎn)并提供人、財、物的支持。

3 開展MDT過程中的困難思考

多學科合作必須協(xié)調(diào)建立診療流程，建立多學科合作模式，解決具體過程中的困難，做到學科之間的無縫連接，但實際工作中還存在諸多瓶頸需要克服。第一，惡性腫瘤的治療可能涉及外科、放射科、病理、內(nèi)鏡、超聲、核醫(yī)學、腫瘤內(nèi)科、放療科、營養(yǎng)科等，如此諸多科室專家的協(xié)調(diào)，要做到不流于形式，不是某一專業(yè)專家一言堂，而是充分利用各學科優(yōu)勢，綜合評價每一治療方案的利弊，優(yōu)化治療方案，有機整合各治療手段，過程中還是存在許多困難。第二，學科之間的認識差異帶來治療方案的爭議，也會給MDT的運轉(zhuǎn)帶來困難。第三，MDT的合作運轉(zhuǎn)，各學科之間的利益分配不合理會給MDT的開展帶來不利影響。第四，MDT的負責人如果缺乏領(lǐng)導素質(zhì)，溝通協(xié)調(diào)能力欠缺將直接影響MDT的深入合作和發(fā)展。第五，MDT合作沒有預期的成果實現(xiàn)也會給團隊帶來負面影響，不利于MDT的發(fā)展。第六，MDT運轉(zhuǎn)過程中，專家意見經(jīng)常會超越臨床研究成果和大數(shù)據(jù)資料成為決策依據(jù)，不利于科學決策。

多學科合作在國內(nèi)已有諸多成功的報道，但在大部分公立醫(yī)院中還只是形式上的合作，難以形成深入的相互融合，直接影響MDT深入合作和可持續(xù)發(fā)展。目前個案的成功經(jīng)驗難以被復制與推廣，建立可供推廣和復制的模式還有待于臨床研究和探索。

［1］ 狄建忠，李琨，任慶貴，等.多學科團隊診療模式在臨床應用的研究進展［J］.中國醫(yī)院，2016，20（1）：79-80.

［2］ Slavova-azmanova NS，Johnson CE，Platell C，et al.Peer review of cancer multidisciplinary teams： is it acceptable in Australia？［J］.The Medical journal of Australia，2015，202（3）：144-147.

［3］ 狄建忠，張弘瑋，韓曉東.手術(shù)治療2型糖尿病合并肥胖的初步臨床經(jīng)驗［J］.上海醫(yī)學，2013，36（3）：259-262.

［4］ Jose RJ，Periselneris JN，Bromn JS.Community-acquired pneumonia［J］. C u r r e n t o p i n i o n i n p u l m o n a r y medicine，2015，21（3）：212-218.

［5］ 張力偉.顱底外科MDT的價值與思考［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（8）：757-758.

［6］ Brodbelt A.Delaying emergency treatment for patients with cerebral abscesses and brain tumours： a consequence of the neuroscience MDT？［J］.British journal of neurosurgery，2012，26（3）：325.

［7］ Mody L，Krein SL，Saint SK，et al. A targeted infection prevention intervention in nursing home residents with indwelling devices： a randomized clinical trial［J］.JAMA internal medicine，2015，175（5）：714-723.

趙 蓉：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心醫(yī)療事業(yè)部主任

E-mail：zhaorong@shdc.org.cn

Thoughts about multidisciplinary team in public hospitals in China

DI Jianzhong， ZHANG Hongwei， CAO Jianwen，YANG Jiahong， ZHAO Rong// Chinese Hospitals. -2016，20（7）:1-2

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床管理優(yōu)化項目（SHDC2014613）

①上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，200233 上海市宜山路600號

②上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，200041 上海市康定路2號

2016-03-18］（責任編輯 張曉輝）